Nytt VPP för Osteoporos i Östergötland

Transkript

1 Nytt VPP för Osteoporos i Östergötland Inledning» Ulf Rosenqvist/Göran Toss Patofysiologi/Bakomliggande faktorer» Marta Vergara/Anna Spångeus Diagnostik/DXA/FRAX/Frakturrisk» Marta Vergara/Anna Spångeus Icke-farmakologiska åtgärder» Anna Spångeus/Marta Vergara Läkemedelsbehandling» Ulf Rosenqvist Fikapaus Nationella riktlinjer/vpp Östergötland» Göran Toss Östgötaorganisationen/Vem gör vad?» Göran Toss/Ulf Rosenqvist/Alla

2 Riskfaktormottagningen osteoporos i Motala Läkemedelsbehandling ulf.rosenqvist@lio.se Medicinska Specialist Kliniken Lasarettet i Motala

3 Önskvärda egenskaper på det ideala osteoporosläkemedlet Frakturskyddande effekter på ffa kota, höft samt icke vertebrala ställen Hög säkerhetsmarginal skelettalt o ickeskelettalt Behandlingssätt som leder till hög patient compliance Låg interaktionsrisk med andra läkemedel Acceptabel kostnad

4 Osteoporos-behandling Behandla bakomliggande sjukdomar Coeliaci, myelom, hypogonadism, hyperpara, vid D-brist, tänk läkemedel! Eliminera riskfaktorer! Kalk/vitamin D Kalcipos D Bisfosfonat Peroralt Alendronate/Fosamax Intravenöst Zoledronate/Aclasta (Denosumab - Prolia ) Strontium-ranelat - Protelos SERM /Raloxifen Evista Östrogen PTH-analoger Forsteo och Preotact

5 Osteoporos-behandling Eliminera riskfaktorer! Rökfrihet Alkoholkontroll Fysiskt aktivitet och utomhusvistelse Kalk och vitamin D-intag Fallprofylax Höftbyxa Pris 0 kr/år

6 Osteoporos-behandling Behandla bakomliggande sjukdomar Coeliaci, myelom, hypogonadism, hyperpara, vid D-brist, tänk läkemedel! Eliminera riskfaktorer! Kalk/vitamin D Kalcipos D Bisfosfonat Peroralt Alendronate/Fosamax Intravenöst Zoledronate/Aclasta (Denosumab - Prolia ) Strontium-ranelat - Protelos SERM /Raloxifen Evista Östrogen PTH-analoger Forsteo och Preotact

7 Osteoporos-behandling Strontium-ranelat - Protelos SERM /Raloxifen Evista Östrogen PTH-analoger

8 Osteoporos behandling PTH-analoger Specialistpreparat. Vid svår osteoporos, med progredierande symtom trots annan terapi eller där denna ej tolereras Forsteo och Preotact Extremt dyrt, ca /år!! Östrogen Enbart till kvinnor som pga tidig menopaus behöver östrogen pga bristsymtom Billigt, ca 300 kr/år

9 Osteoporos behandling SERM /Raloxifen Evista Strontium ranelat Protelos

10 Osteoporos behandling SERM /Raloxifen Evista

11 SERM (Selektiv Estrogen Receptor Modulator) Binder till östrogenreceptorer Agonistisk effekt på ben och kolesterolmetabolismen Ingen stimulerande effekt på uterus och bröstkörtelvävnad Minskad risk för bröstcancer? Förhöjd risk för tromboembolism Dyrt, ca 3500 kr/år Tredjehandspreparat vid osteoporos de första 15 åren efter menopaus

12

13 Osteoporos-behandling Strontium-ranelat -Protelos

14 Strontium-ranelat (Protelos ) 2 g pulver i vatten var kväll Hämmar osteoklaster, o. stimulerar osteoblaster BMD ökar dels av ökad benmassa, dels av strontiuminlagring i ben. Fortsatt bentäthetsmätning utan värde. Minskar kotfrakturincidensen med 40% i subgruppsanalys även 40% minskning av höftfrakturer Få biverkningar, ffa gastrointestinala Pris ca 4500 kr/år Tredjehandsval för kvinnor över 73 år

15 Strontium-ranelat

16

17 Osteoporos-behandling Kalk/vitamin D Kalcipos D Grundbehandling till alla Enda behandling till äldreäldre Ganska billigt ca kr/år

18 Vitamin D och calcium Vitamin D3 800 IE/d = 20 g Ut i solljuset! Calcium mg/d

19

20 Osteoporos-behandling Bisfosfonat Peroralt - Alendronate/Fosamax Intravenöst - Aclasta Denosumab - Prolia

21 Bisfosfonater Alendronate (Fosamax, Fosavance, Alendronat) 70 mg veckodos po Risedronate (Optinate) 35 mg veckodos po Zoledronate (Aclasta) 5 mg årlig dos iv Billigt dyrt, ca kr/år Patentutgång juni 2013 förlängt 6 mån pga barnstudie, pga barnonkologisk studie - molekylen Förstahandsval till alla

22 Bisfosfonat binds till benytan, absorberas av osteoklaster som därav går i apoptos OPG RANKL Osteocyt Bisfosfonat TGF Osteoklast Ben-stromacell m RANKL Osteoprotegerin Osteoblaster Kortison - - Sclerostin + IGF-1 PgE 2 NO Mekanisk belastning Enzymet Farnesylpyrofasfat (FPP)

23

24 Alendronat reducerar frakturincidensen % Kliniska frakturer Nya morfometr fx Multipla morfometr fx Black DM et al. Lancet 1996, 348, 1535 Alendronat Placebo n=2027 Kvinnor 71+/-5 3 års beh

25

26 10 mg 1x1 70 mg x I

27

28 7800 pat följda 3 år. Bentäthet, markörer och ARR 7 resp 1%

29 Zoledronat reducerar frakturincidensen Aclasta 5 mg årlig iv inf 3 år % RR 0,30 P<0,001 Kotfx RR 0,23 P<0,001 Klinisk kotfx RR 0,59 P<0,002 Höftfx RR 0,67 P<0,001 Alla fx n=7836 kv 73 +/-5 år Black DM et al. NEJM 2007, 356, HORIZON Zol Placebo

30 6 Years of ZOL Treatment Maintains Increases in FN BMD Core Study Population 1 Subset of Core Study Population Change From Baseline in FN BMD (%) n=3522 Placebo n=3549 n=3522 n=3548 n=3234 n=3254 Z n= %* n= % NS (-0.60, 0.36) Z6 0.19% NS (-0.38, 0.77) -0.06% NS (-0.57, 0.45) 0.47% NS (-0.15, 1.10) Z3P3 Start of extension trial 0.75% (0.02, 1.48) P= % (0.58, 2.15) P < ** +4.5% +3.1% Z3 n= 3851 PBO n= 3845 Core study Core + Extension study Time (Years From Core Study Baseline) Z6 n= Z3P3 n= *P < , P value computed from 3-way ANOVA with treatment, stratum and region as explanatory variables **P value computed from 2-way ANOVA with treatment and region as explanatory variables. MITT = modified intention to treat 1. Black DM, et al. N Engl J Med. 2007;356:

31 Continuous ZOL Treatment Resulted in Significantly Fewer New Morphometric Vertebral Fractures in Years 3-6 Than Discontinuation of Treatment (ITT) 15 PBO ZOL Core Study (Yr 0-3) Z3P3 Z6 10.9% (310/2853) 70% (62, 76) % Patients % (92/2822) 6.2% (30/486) 52%* (10, 74) 3.0% (14/469) 0 Core study 1 Extension study Morphometric Vertebral Fractures Core study: P < relative risk reduction vs placebo (PBO) *P = , relative risk reduction vs Z3P3; n = the number of patients in the analysis population with X-rays at Year 3 and Year 6 ITT = intention to treat, Z3P3 = ZOL for 3 years and placebo for 3 years, Z6 = ZOL for 6 years Black DM, et al. N Engl J Med. 2007;356:

32 2100 pat. med tidigare höftfraktur, följda ca 2 år. ARR Fraktur 5% Död 4%

33

34

35 Bisfosfonat biverkningar Akutfasreaktion frossa, tempstegring, muskelvärk vanligt 1-3 dygn efter första dos lindras med paracetamol och NSAID mindre besvär vid kommande behandlingar

36

37 Osteoporos-behandling Denosumab - Prolia Pris ca 4500 kr/år

38 Osteoprotegerin Human monoklonal IgG2 antikropp producerad i en celllinje från däggdjur (CHO) med rekombinant DNA teknik.

39

40 7800 patienter följda 3 år. ARR 5, 0.5 resp 1.5%

41

42

43 DECIDE 1200 patienter följda 1 år, ökad BMD, lägre benmarkörer

44

45 STAND 504 postmenopausala kvinnor, följda 1 år. BMD, benmarkörer

46

47

48 Önskvärda egenskaper på det ideala osteoporosläkemedlet Frakturskyddande effekter på ffa kota, höft samt icke vertebrala ställen Hög säkerhetsmarginal skelettalt o ickeskelettalt Behandlingssätt som leder till hög patient compliance Låg interaktionsrisk med andra läkemedel Acceptabel kostnad

49 Osteoporos-behandling Behandla bakomliggande sjukdomar Coeliaci, myelom, hypogonadism, hyperpara, vid D-brist, tänk läkemedel! Eliminera riskfaktorer! Kalk/vitamin D Kalcipos D Bisfosfonat Peroralt Alendronate/Fosamax Intravenöst Zoledronate/Aclasta (Denosumab - Prolia ) Strontium-ranelat - Protelos SERM /Raloxifen Evista Östrogen PTH-analoger

50

51 Hur skall vi göra i Östergötland? 1. Fraktur diagnostik ortoped Remiss VC 2. VC osteoporosbedömning, inkluderande FRAX Remiss för en bentäthetsmätning 3. Ny FRAXbedömning Behandling 1. Kalcipos D forte 1x Alendronat 70 mg 1x1 3. Uppföljning efter 1-2 månader compliance? 4. Vid kontraindikationer eller biverkningar Remiss osteoprosenheten US för ställningstagande till Aclasta, 5. eller mer sällan Prolia 6. Uppföljning via FoU-enheten