Kristina Persson och Christine Fransson

Transkript

1 REDSKAP OCH REKOMMENDATIONER FÖR KLOK LÄKEMEDELSBEHANDLING AV ÄLDRE Kristina Persson och Christine Fransson Informationsapotekare Enheten Medicinsk fortbildning Janusinfo.se 1

2 Vad är nytt när det gäller äldre och läkemedel? Ny utgåva juni 2017 Preparat som bör undvikas om inte särskilda skäl föreligger Långverkande bensodiazepiner Läkemedel med antikolinerga effekter Tramadol Propiomazin Kodein Glibenklamid Doxazosin Diagnosspecifika indikatorer Osteoporos Förmaksflimmer 2

3 Preparat som bör undvikas om inga särskilda skäl föreligger 20 i topp Receptposter till personer 75+ SLL Kodein/paracetamol endast för korttidsbruk kodein + paracetamol Paracetamol/Kodein, Altermol, Citodon, Panocod Behandling vid akut smärta kan i flertalet fall avslutas inom 3 till 5 dygn och bör inte pågå längre än 2 veckor vid ett och samma smärttillstånd I Kloka Listan rekommenderas kodein/paracetamol inte alls till: barn (<18 år) risk för andningsdepression. Dödsfall har rapporterats efter tonsillektomi kvinnor som ammar risk för andningsdepression. Dödlig utgång hos barn har rapporterats äldre Ökad känslighet för opioidanalgetika, risk för opioid överdos. Kombinationspreparat olämpliga för att titrera fram den lägsta effektiva dosen av opioidanalgetika Risk för leverpåverkan av för hög paracetamoldos (max 3g/d till äldre) 3

4 Opioider Klokt råd 2017 Undvik samtidig förskrivning av opioider och bensodiazepiner Läkemedel som kan öka risken för fallskada eller mag-tarmblödning hos äldre Socialstyrelsen 2016 Glibenklamid Rekommenderats i Kloka Listan under många år Från 2011 begränsad rekommendation, ej vid nyinsättning, enbart vid iterering av recept - Långverkande sulfonureid (SU), risk för långdragna hypoglykemier Utgår nu helt SU-preparat på listan: - Glimepirid Alternativ till SU: - Repaglinid (kortverkande) 4

5 Nya riktlinjer om metformin vid sänkt njurfunktion från EMA och Läkemedelsverket Enligt tidigare riktlinjer kontraindicerat < 60 ml/min GFR ml/min: GFR bör utvärderas innan behandlingen påbörjas och minst en gång årligen därefter Sänkt dos (fr.a. < 45 ml/min) GFR < 30 ml/min: Kontraindicerat Documents/Broschyrer/ patinfo_metformin_ pdf Osteoporos är inte svaret! Utan kunskap om övriga riskfaktorer: Med kunskap om övriga riskfaktorer: Patient utan osteoporos Patient med osteoporos Frakturrisk Många med osteoporos på bentäthetsmätning har inte hög frakturrisk. Många med hög frakturrisk har inte osteoporos på bentäthetsmätning. Därför måste man känna till patientens övriga riskfaktorer för att avgöra om hen har en hög frakturrisk! 5

6 Kot-, höftfrakturer eller kortison? Enkelt! FRAX (gratis, googla frax ) Läkemedel Kloka Listan osteoporos 2017 CALCIUM OCH D-VITAMIN Utgår Kvar Som osteoporosbehandling enbart i kombination med benresorptionshämmare kalciumkarbonat + kolekalciferol Calcichew-D3 tuggtablett 500 mg E Kalcipos-D tablett kalciumkarbonat + kolekalciferol Kalcipos-D forte tablett 500 mg E Calcichew-D3 Forte tuggtablett Kalcipos-D forte tuggtablett Recikalc-D forte tuggtablett 6

7 Bentäthet Osteoporos denosumab ny basrekommendation BENRESORPTIONSHÄMMARE I kombination med kalcium och D-vitamin till patienter med hög risk för frakturer. I första hand alendronat zoledronsyra I andra hand denosumab Alendronat Veckotablett, Alenat Veckotablett, Fosamax Veckotablett Zoledronsyra, Aclasta inf 5 mg Prolia Behandlingstid Tre kurvor utsättning 5 år, vad händer? X = Behandlingsstopp X Alendronat: cirka 5 år (max 10 år till patienter med extremt hög risk) Zoledronat Zoledronat: 3-6 år (max 6 år) Alendronat X X Denosumab: Tillsvidare, inget behandlingsuppehåll. Eventuell utsättning bör efterföljas av annat antiresorptivt preparat Tid(år) Vad till vem? Ålder: De allra äldsta (över Ålder cirka 80-85år) Veckotablett oftast ej lämpligt Zoledronat 3 år Kostnad Njurfunktion Denosumab tillsvidare (seponera i livets slutskede) Uppföljning av bentäthet oftast ej nödvändigt AT? Alendronat Zoledronat Denosumab Kognitiv svikt? Tidigare biverkn? Ny basrek Sväljningsbesvär? 7

8 Förmaksflimmer strokeprofylax Klokt råd 2017 Vid förmaksflimmer, skatta alltid strokerisken och ta ställning till tromboemboliprofylax med antikoagulantia. Tromboemboliprofylax vid förmaksflimmer Vid nyinsättning I första hand DIREKTVERKANDE FAKTOR Xa-HÄMMARE apixaban Eliquis Apixaban är minst njurfunktionsberoende för sin eliminering bland aktuella NOAK, men har inte dokumenterats vid egfr <25 ml/min. Tromboemboliprofylax vid förmaksflimmer I andra hand DIREKTVERKANDE TROMBINHÄMMARE dabigatran Pradaxa Alternativ till apixaban vid biverkningar och/eller risk för betydelsefulla läkemedelsinteraktioner via cytokrom P450. Var försiktig hos äldre patienter med nedsatt njurfunktion. Dabigatran är kontraindicerat vid egfr <30 ml/min. ANTIVITAMIN K-LÄKEMEDEL warfarin Waran innehåller blått färgämne, indigokarmin warfarin Warfarin Orion 8

9 Kliniska utfall med warfarin eller NOAK hos förmaksflimmerpatienter i SLL föredrag på Europeiska Hjärtkongressen i augusti under publicering i Europace (Forslund T, et al.) NOAK är minst lika bra som warfarin i SLL Lika stora risker för stroke Lika stora risker för allvarlig blödning färre hjärnblödningar med NOAK fler magblödningar med NOAK Även hos patienter 80+ eller med tidigare blödning Perorala antikoagulantia vid FF Samma respekt för NOAK som för warfarin! Det finns ingen anledning att byta en välfungerande antikoagulantiabehandling Samtliga antikoagulantia ställer särskilda krav på patientinformation och systematisk uppföljning med kontroll av compliance, njurfunktion, interaktion med andra läkemedel och blödningsrisk. Möjlighet finns att mäta plasmakoncentrationer av samtliga NOAK Antikoagulantiabricka och Varning i den elektroniska journalen! Äldre och läkemedel Klokt råd 2017 Ge alltid patienten en aktuell läkemedelslista 9

10 Denna patient är inte Dospatient - men du kan gå in i läkemedelsförteckningen via Pascal och nyttja alla beslutsstöd! Kom ihåg att uppdatera lm-listan i journalsystemet efter förskrivning i Pascal! Pascal hämtar patientens samtliga recept från nationella receptregistret Läkemedelslistan i Pascal är ALLTID aktuell MEN Förskrivningar i Pascal speglas inte till TakeCare! Historiken i Pascal sparas i 26 månader, sedan raderas den! Pascal 2.0 beslutsstöd i läkemedelslistan 10

11 Klicka på interaktionsknappen för att se alla interaktioner Nytt i Pascal 2.0: varningsöversikten utökad med Äldrevarningar och Dubbletter! I varningsöversikten kan man söka efter specifika biverkningar God läkemedelsbehandling för äldre - Förskrivarstöd Janusmed interaktioner Janusmed riskprofil Janusmed biverkan Janusmed njurfunktion Janusmed äldre 11

12 Riskprofil Interaktioner Risknivåer Riskegenskaper Antikolinerga effekter Förstoppning Sedation Ortostatism Ökad blödningsbenägenhet Serotonerga effekter Risk för kramper Förlängt QT-intervall Njurpåverkan 12

13 Elsa är 89 år gammal och är änka. Hon bor på ett särskilt boende sedan 2 år. Efter en höftfraktur kunde hon inte återvända till hemmet. Hon har haft en hjärtinfarkt för 10 år sedan och har hypertoni. Hon har diabetes mellitus typ 2 sedan mer än 20 år. Hon är urininkontinent och har en lindrig kognitiv svikt. Hon är mycket begränsad av andfåddhet. Hon har haft dålig aptit senaste året men ingen tydlig viktnedgång. Senaste tiden har Elsa har varit tröttare och klagat över yrsel vid uppresning. Hon sitter för det mesta. Undersökning: Elsa har en lätt vilodyspné och dekliva ödem. Slemhinnor i munnen är torra. Hjärtat slår oregelbundet. Pulsen är 85/min, blodtrycket i sittande 115/60 mmhg. Halskärl auskulteras utan anmärkning. Det finns diskreta rassel bilateralt. Buken är mjuk och oöm. BMI är 21 kg/m 2. Prover: Hemoglobin är 115 g/l, oförändrat sedan förra året. LPK och CRP är normala. Kreatinin är 106 µmol/l och ger ett egfr på 40 ml/min/1,73m 2, natrium och kalium är utan anmärkning. HbA1c är på 42 mmol/mol. Läkemedel: Elsa tar dagligen 10 mg enalapril, 5 mg amlodipin, 4 mg tolterodin, 20 mg simvastatin, 75 mg acetylsalicylsyra, kalciumkarbonat och D-vitamin, 3.9 g paracetamol, 1 g metformin samt 12E insulin glargin. Utöver det tar hon 70 mg alendronat en gång i veckan. Film Janusinfo.se/Rutiner/Läkemedelsgenomgångargar 13

14 Tack! istock 14