Fall 1-19-årig kvinna

Transkript

1 Fall 1-19-årig kvinna En 19-årig kvinna kommer in på akuten med illamående och kräkningar. Påverkat allmäntillstånd och blodtrycket är 80/50 mmhg. Hon har varit trött och har minskat i vikt på sistone, klagar dessutom på ett ökat saltsug. Lab-proverna visar s-natrium på 118 och s-kalium på 5,5 mmol/l. Noteras ett normalt s-kreatinin och ett p-glukos 3,2 mmol/l. 1.1 Vilken sjukdom skall man tänka på med denna bild? 2p 1.2 Vilken behandling ger du direkt här vid misstanke? (Förutom dropp) Ange en exakt ordination inklusive dos! 1p Sida 1 av 10

2 Fall 1-19-årig kvinna En 19-årig kvinna kommer in med illamående och kräkningar. Påverkat allmäntillstånd och blodtrycket är 80/50 mmhg. Hon har varit trött och har minskat i vikt på sistone, klagar dessutom på ett ökat saltsug. Lab-proverna visar s-natrium på 118 och s-kalium på 5,5 mmol/l. Noteras ett normalt s-kreatinin och ett p-glukos 3,2 mmol/l. Du misstänker Mb Addison och startar med infusion av Natriumklorid 0,9% 1000ml (alt Glukosdropp) och ger inj Solucortef 100mg iv samt tar ett utvidgat status. 2.1 Vilket statusfynd skulle kunna styrka Addison-diagnosen? Förklara även hur detta fenomen uppkommer? 2p Sida 2 av 10

3 Fall 1-19-årig kvinna En 19-årig kvinna kommer in med illamående och kräkningar. Påverkat allmäntillstånd och blodtrycket är 80/50 mmhg. Hon har varit trött och har minskat i vikt på sistone, klagar dessutom på ett ökat saltsug. Lab-proverna visar s-natrium på 118 och s-kalium på 5,5 mmol/l. Noteras ett normalt s-kreatinin och ett p-glukos 3,2 mmol/l. Du misstänker Mb Addison och startar med infusion av Natriumklorid 0,9% 1000ml (alt Glukosdropp) och ger inj Solucortef 100mg iv samt tar ett utvidgat status. Vilket statusfynd skulle kunna styrka Addison-diagnosen? Förklara även hur detta fenomen uppkommer? Karaktäristisk hyperpigmentering av hud och slemhinnor. Affekterade hudområden är vanligen hals-huvud, övre extremiteter (bland annat vecken i handflatan, knogar och armbågar), knän och anogenitalt. Karakteristisk hyperpigmentering (blåsvart) ses också i munslemhinnor, areola mammae, rectum och vagina. Hyperpigmenteringen orsakas av en kompensatorisk ökning av utsöndringen av ACTH och MSH från adenohypofysen. Hormonerna orsakar spridning av granula och ökad nysyntes av melanin. Sida 3 av 10

4 Olof, 73 år, har varit frisk och tidigare sökt läkare enbart för småkrämpor. Han söker sin vårdcentral på grund av (3-4 veckor) trötthet, känt sig hängig och att det pirrar i fötterna på kvällarna. Märkt att han också börjat se suddigt när han tittar på TV sedan ett par veckor. 3.1 Föreslå högst fyra relevanta prover för laboratoriediagnostik. (>4 svar ger poängavdrag). (1 p) Sida 4 av 10

5 Olof, 73 år, har varit frisk och tidigare sökt läkare enbart för småkrämpor. Han söker sin vårdcentral på grund av (3-4 veckor) trötthet, känt sig hängig och att det pirrar i fötterna på kvällarna. Märkt att han också börjat se suddigt när han tittar på TV sedan ett par veckor. B-glukos var 15.5 mmol/l, U-sticka (glukos/ketoner) visade U-glukos 4, U-ketoner 1, B-Hb 134 g/l, S-CRP <10 mg/l och B-HCO 3 29 mmol/l. Således en nyupptäckt diabetes där du behöver mer information! 4.1 Vilka uppgifter skulle Du vilja ha ytterligare? Du får prioritera enligt följande (2p): a) Anamnestiska uppgifter (högst två) b) Status (högst tre) c) Lab-diagnostik (högst tre) Sida 5 av 10

6 Olof, 73 år, har varit frisk och tidigare sökt läkare enbart för småkrämpor. Han söker sin vårdcentral på grund av (3-4 veckor) trötthet, känt sig hängig och att det pirrar i fötterna på kvällarna. Märkt att han också börjat se suddigt när han tittar på TV sedan ett par veckor. B-glukos var 15.5 mmol/l, U-sticka (glukos/ketoner) visade U- glukos 4, U-ketoner 1, B-Hb 134 g/l, S-CRP <10 mg/l och B-HCO 3 29 mmol/l. Bägge föräldrar fick diabetes 50-årsåldern. Fadern dog 60 år gammal i hjärtinfarkt. För några år sedan i samband med en pneumoni fanns spår av socker i urinen. Ingen viktnedgång. Status: Blodtryck 147/87 mm Hg. Vikt 92 kg och längd 1,76 m. Vid undersökning av fotstatus finner Du nedsatt vibrationssinne på framfoten och ingen reaktion på monofilamenttest. Test för autoantikroppar mot ö-cellsantigen (GAD eller IA2) är negativa. P-C-peptid efter frukost är 1.6 nmol/l. P-kreatinin 88 µmol/l. HbA1c 75 mmol/mol. 5.1 Vad är monofilament-test?(1p) 5.2 Törst och polyuri är klassiska tecken på diabetes. Vad skulle kunna förklara att dessa symtom inte är så framträdande hos denna patient? (1p) 5.3 Beskriv Dina överväganden när det gäller behandling av hans diabetes? Vilken typ av diabetes? Vilket förstahandsmedel skulle Du välja vid farmakologisk behandling? (2 p) Sida 6 av 10

7 Olof, 73 år, har varit frisk och tidigare sökt läkare enbart för småkrämpor. Han söker sin vårdcentral på grund av (3-4 veckor) trötthet, känt sig hängig och att det pirrar i fötterna på kvällarna. Märkt att han också börjat se suddigt när han tittar på TV sedan ett par veckor. B-glukos var 15.5 mmol/l, U-sticka (glukos/ketoner) visade U- glukos 4, U-ketoner 1, B-Hb 134 g/l, S-CRP <10 mg/l och B-HCO 3 29 mmol/l. Bägge föräldrar fick diabetes 50-årsåldern. Fadern dog 60 år gammal i hjärtinfarkt. För några år sedan i samband med en pneumoni fanns spår av socker i urinen. Ingen viktnedgång. Status: Blodtryck 147/87 mm Hg. Vikt 92 kg och längd 1,76 m. Vid undersökning av fotstatus finner Du nedsatt vibrationssinne på framfoten och ingen reaktion på monofilamenttest. Test för autoantikroppar mot ö-cellsantigen (GAD eller IA2) är negativa. P-C-peptid efter frukost är 1.6 nmol/l. P-kreatinin 88 µmol/l Monofilament är en tunn plasttråd med viss styvhet för testning av känsel på fötterna. Patienten är överviktig och saknar autoantikroppar som skulle indikera typ 1 diabetes eller LADA. Typ 2 diabetes finns hos nära anhöriga. Inga tecken på svårare insulinbrist eftersom han har ringa ketonuri och ingen acidos. Ingen viktnedgång. Sammantaget talar detta för typ 2 diabetes. Man skall i detta läge informera om betydelsen av kost och fysisk aktivitet och viktreduktion vid behandling av typ 2 diabetes. Du skall även ta ställning till läkemedelsbehandling, som man kan avvakta med under kort tid för att avläsa effekten av livsstilsförändringar alternativt starta behandling omgående. Metformin är förstahandsmedel. Med åldern stiger njurtröskeln för glukosuri, varför osmotisk diures med åtföljande polyuri blir mindre framträdande. 6.1 Vilken är den viktigaste kontraindikationen för metformin och dess vanligaste biverkan (ett svar av vardera) 2p Sida 7 av 10

8 Olof, 73 år, har varit frisk och tidigare sökt läkare enbart för småkrämpor. Han söker sin vårdcentral på grund av (3-4 veckor) trötthet, känt sig hängig och att det pirrar i fötterna på kvällarna. Märkt att han också börjat se suddigt när han tittar på TV sedan ett par veckor. B-glukos var 15.5 mmol/l, U-sticka (glukos/ketoner) visade U- glukos 4, U-ketoner 1, B-Hb 134 g/l, S-CRP <10 mg/l och B-HCO 3 29 mmol/l. Bägge föräldrar fick diabetes 50-årsåldern. Fadern dog 60 år gammal i hjärtinfarkt. För några år sedan i samband med en pneumoni fanns spår av socker i urinen. Ingen viktnedgång. Status: Blodtryck 147/87 mm Hg. Vikt 92 kg och längd 1,76 m. Vid undersökning av fotstatus finner Du nedsatt vibrationssinne på framfoten och ingen reaktion på monofilamenttest. Test för autoantikroppar mot ö-cellsantigen (GAD eller IA2) är negativa. P-C-peptid efter frukost är 1.6 nmol/l. P-kreatinin 88 µmol/l Monofilament är en tunn plasttråd med viss styvhet för testning av känsel på fötterna. Kontraindikation för metformin är njurfunktionsnedsättning och gastrointestinala biverkningar den vanligaste bieffekten som begränsar användningen. Tiden går och Du ser Olof på Din mottagning 4 år senare. HbA1c är 60 mmol/mol. Han behandlas med T. Metformin 500 mg (2x 3), T Enalapril 10 mg x 1 för hypertoni och T Atorvastatin 20 mg mot dyslipidemi. Han lider av besvärliga smärtor från främst vänster knä. Du ordinerar ett NSAID preparat. Sex veckor senare inkommer Olof till akutmottagningen efter att ha blivit tröttare, hängigare och alltmer allmänpåverkad under 4-5 dagars tid. Han svarar dåligt på tilltal är blek och hyperventilerar, blodtrycket är 105/70 mm Hg. Pulsfrekvens 118/min. Han kräks och företer tecken på intorkning. 7.1 Vilka prover vill Du ordinera?(1p) Sida 8 av 10

9 Kontraindikation för metformin är njurfunktionsnedsättning och gastrointestinala biverkningar den vanligaste bieffekten som begränsar användningen. Tiden går och Du ser Olof på Din mottagning 4 år senare. HbA1c är 60 mmol/mol. Han behandlas med T. Metformin 500 mg (2x 3), T Enalapril 10 mg x 1 för hypertoni och T Atorvastatin 20 mg mot dyslipidemi. Han lider av besvärliga smärtor från främst vänster knä. Du ordinerar ett NSAID preparat. Sex veckor senare inkommer Olof till akutmottagningen efter att ha blivit tröttare, hängigare och alltmer allmänpåverkad under 4-5 dagars tid. Han svarar dåligt på tilltal är blek och hyperventilerar, blodtrycket är 105/70 mm Hg. Pulsfrekvens 118/min. Han kräks och är företer tecken på intorkning. P-glukos är 15 mmol/l, P-Na 135 mmol/l, P-K 5.1 mmol/l, B-pH 7.10, Base excess -17 mmol/l, P-HCO3, 3 6 mmol/l, P-kreatinin 238 µmol/l, B-Hb 159 g/l, B-LPK 17.3, P-CRP 12 mg/l, P-laktat 10 mmol/l, Urinsticka: ketoner 1, glukos Hur vill Du behandla patienten? (1p)? 8.2 Vad har hänt (diagnos?) och vad beror sjukdomstillståndet på? (1p)? Sida 9 av 10

10 EPILOG Behandling av Laktacidos utlöst av Metformin Intensivvård Adekvat syresättning Alkali Volymsubstitution Insulin I svåra fall - hemodialys Sannolikt har han fått en njurfunktionspåverkan av NSAID och utvecklat en laktatacidos som precipiterats av ackumulation av metformin när njurfunktionen hastigt försämrats. Sida 10 av 10