Diabetes och njursvikt

Transkript

1 Diabetes typ 2 i 18 år Bosse 53 år (1) Diabetes och njursvikt peter.fors@hotmail.com Riskfaktorer: Snusar, hypertoni, hyperkolesterolemi, överviktig (midjemått 107 cm), motionerar inte, nästan aldrig alkohol. Komplikationer: Simplexretinopati + maculaödem. Neuropati med nedsatt känsel i fötterna och tidigare sår. Ingen känd hjärt- kärlsjukdom. Bosse 53 år (2) HbA1c i storleksordningen senaste 3 åren. T Metformin 500 mg 1x3 T Novonorm 2 mg 2x3 T Simvastatin 20 mg 1 tn T Enalapril/comp 20/12,5 mg 1x1 STATUS: Bosse 53 år (3) Hjärta ua Lungor ua Fötter: Inga sår, neuropati. Bltr 150/85 Vikt: 88 kg Längd 171 cm BMI 30 Midjemått: 106 cm Bosse 53 år (4) Hb 145 HbA1c 80 mmol/mol S-Kol 5,5 HDL 0,93 LDL 3,2 TG 3,2 S-Na 129 S-K 5,1 S-Krea 142 (102 för 6 mån sedan) U-alb/U-krea 62 (43 för 6 mån sedan) S-Alb 31 Fundera över diffdiagnoser vid 1. Snabb försämring 2. Ingen albuminuri 3. Samtidig hematuri 4. Svårbehandlat blodtryck (Njurartärstenos) 1

2 Utreder du Bosses nedsatta njurfunktion? 1. Tolkar det som diabetesnefropati och försöker behandla blodtryck, lipider och HbA1c bättre SR, urinsticka och urinodling Miktionsanamnes och Prostatapalpation 4. + Ultraljud njurar 5. + Doppler njurartärer? 6. + Bestämmer Clearance 7. + Kontroll av S- Albumin, Kalk, Fosfat, Urea och Urat 8. + Remiss för njurbiopsi? Frisk njure Njure med nefropati Mikroalbuminuri (MAU) Albuminuri (1) tu-alb/u-krea-kvot (natturin) Normalvärde < 3 Motsvarar ung tu-proterin (g) Indelning i faser Mikroalbuminuri (incipient nefropati) Makroalbuminuri (manifest nefropati) Misstänkt nefrotiskt syndrom 3-30 > 30 > 0,3 > 300 > 3 g 2

3 Albuminuri (2) Diagnosen mikroalbuminuri eller manifest nefropati får INTE STÄLLAS PÅ ETT PATOLOGISKT VÄRDE. Provet måste kontrolleras om. Albuminuri (3) Falskt höga värden Postural albuminuri. Prov taget dagen efter en kraftig fysisk ansträngning Pågående infektion Menstruation Hypertoni Hjärtsvikt Hög proteinhalt i kosten. NSAID Malnutrition Leversjukdom Albuminuri (4) Falskt låga värden Albuminuri (5) 10 år efter diagnostiserad makroalbuminuri har 50% utvecklat terminal uremi om man inte intervenerar. Förekomst av mikroalbumin vid diabetesdebut ökar risken för nefropati 14 ggr (ca 5% per år utvecklar manifest nefropati = stadie 5) Den starkaste riskfaktorn för utveckling av kardiovaskulär morbiditet och mortalitet (HOPE-studien). Kliniska stadier (2) Stadieindelning av påverkan av njurfunktionen enligt K/DOQI: 3

4 Lönar det sig att behandla??? HbA1c? Blodtryck? ACE-hämmare multifaktoriell intervention? GFR Clearance (ml/min) Kreatinin / Urea Skattat Clearance Cystatin C Iohexol-clearance Cr-EDTA-Clearance Normalvärde S-Kreatinin Man måste ta hänsyn till: Ålder Kön Muskelmassa Hypo / Hypervolemi (P-Glukos) Fysisk aktivitet Graviditet Skattat Clearance Skattat Clearance Bosse 4

5 Prognos idag??? Medianvärdet för HbA1c i Sverige (NDR): Typ 1: 64 mmol/mol Typ 2: 54 mmol/mol Ska vi fokusera mer på blodtryck (lipider, vikt) och mindre på HbA1c En bra blodrycksbehandling syftar till att förebygga Hjärtsvikt Stroke Nefropati Retinopati Lipider Vid njursvikt uppkommer en sekundär hyperlipidemi som vid ett metabolt syndrom Patienter med njursvikt är extremt högriskpatienter för hjärtsjukdom. 5-ÅRSRISK enligt NDR 5

6 Bosse MÅL Bosse Hba1c 80 mål: < 60 LDL 3,2 mål: 2,5 (?) Bltr 150/85 mål:130/80 Minskar risken för hjärt/kärlsjukdom inom 5 år från ca 15 till 10% Fördröjer tid till terminal njursvikt Behandla tidigt Patient utan tecken på njurskada (stadie 0-2) HbA1c < 52 (60) Blodtryck 140/85 Ej rökning Lipider? Årlig kontroll av U-A/K och S-Krea Patient med mikroalbuminuri (stadie 3) Urinsticka, U-odling? HbA1c < 52 (560) Blodtryck 140/85. Överväg ACE- eller ARB i fulldos även vid detta blodtryck. Albuminurin skall helst gå i regress. Överväg annars ytterligare blodtrycksbehandling. Ej rökning Behandla lipidrubbning! Kontroll av U-A/K och S-Krea 2 ggr per år. Patient med manifest nefropati (stadie 4-5). Urinsticka, U-odling, Res-urin? Ultraljud njurar, Cr-EDTA-clearance. Uteslut Njurartärstenos vid svårbehandlat blodtryck. HbA1c < 52 /(60) Blodtryck 130/80 Behandla lipidrubbning! Minst halvårs-kontroller av U-A/K och S-Krea Vid stigande S-Krea minst årlig kontroll av Clearance (?) 6

7 När skall kontakt tas med njurmedicin? Clearance < 20 ml/min om kandidat för dialys och/eller transplantation Hjälp med behandling av blodtryck och sekundära effekter Slutsats 1 Kolla U-Alb/Krea-kvot och Intervenera TIDIGT!!! HbA1c, BLODTRYCK, LIPIDER, RÖKSLUT Slutsats 2 Blodtrycksbehandla typ 2- diabetiker intensivt Mål 1: 140/85 Mål 2: vid mikroalbuminuri: 130/80 Mål 3: Normalisera Mikroalbuminuri? Mål 4: Reducera Makroalbuminuri med 40% ACE- eller ARB vid mikroalbuminuri oavsett blodtryck? Slutsats 3 Fundera över diffdiagnoser vid 1. Snabb försämring 2. Ingen albuminuri 3. Samtidig hematuri 4. Svårbehandlat blodtryck (Njurartärstenos) 7