Nya na&onella riktlinjer 2015

Transkript

1 Nya na&onella riktlinjer 2015 DISA Peter Fors Alingsås

2

3 På programmet Hur tar man fram na&onella riktlinjer Hur har man prioriterat? Glukossänkande läkemedel typ 2 Insulinerna Blodsockermätning, CGM och pump Uppföljning / Måltal Vem ska ha lipidbehandling och behandlingsmål Lokala konsekvenser och kostnader. VGR

4

5 Vad består riktlinjerna av? Stöd för styrning och ledning (bok) Centrala rekommenda&oner. Ekonomiska och organisatoriska konsekvenser. Indikatorer för uppföljning, översikt. Tillstånds- och åtgärdslista, kort version av alla rekommenda&oner. Ladda ner eller beställ på: hyp:// Bilagor (webben) Tillstånds- och åtgärdslista, detaljerad version med alla rekommenda&oner. Vetenskapligt underlag. Indikatorer, detaljerad beskrivning. Mest sjuka äldre. Alla bilagor finns ay ladda ner på: hyp://

6 Riktlinjeprocessen FÖRBEREDELSER & AVGRÄNSNING TILLSTÅND/ÅTGÄRD KUNSKAPS- UNDERLAG sökning, granskning & gradering PRIORITERINGS- ARBETE rekommenda&oner REMISSVERSION Seminarier & synpunkter SLUTLIG VERSION MÄTA & FÖLJA UPP BEVAKNING & UPPDATERING

7

8

9

10

11

12

13 140 Tillstånd och Åtgärdsrader

14

15 Prioriteringarna SKA göras BÖR göras KAN göras Icke Göra FoU

16 Intensiv Glukosbehandling PRIO 1 för både typ 1 och typ 2 Flertal organisatoriska, pedagogiska farmakologiska åtgärder Individuella mål. Riktlinjerna behandlar inte deya!

17 Glukossänkande läkemedel vid typ 2

18 1. Metformin (prio 1) 2. Insulinfrisättare (prio 4) 3. PPAR-gamma (prio 10) 4. Glukosoxidas- (prio 9) 5. GLP-1 analog (prio 6) 6- DPP4-hämmare (prio 7) 7. Preparat för Viktreduktion 8. SGLT-2 antagonister (prio 10) 9. Insulin (prio 3) Metformin / Glucophage Glimepiride (SU) Repaglinide (Novonorm) Pioglitazone (Actos) Acarbos (Glucobay) Byetta, Bydureon, Victoza Januvia Galvus Onglyza Trajenta Xenical Ally Forxiga Invokana Basinsulin Måltidsinsulin Mixinsulin Ökar insulinkänslighet i lever, muskel och fettcell Ökar insulinfrisättning vid högt P-Glukos. Mot postprandiella stegringar Ökar insulinkänslighet i fettoch muskelceller Fördröjer glukosupptaget Stimulerar insulinfrisättning Hämmar glukagon Bromsar magsäcken Mättnadscentrum Hämmar fettupptag Ökar utsöndringen av glukos i urinen Minskar glykogenolys, ökar perifert glukosupptag

19 ANDRA-, (TREDJE- FJÄRDE- )HANDSVAL??? GLP- 1 DPP- 4 Akarbos Glitazon SGLT- 2

20

21 Behandlingstrappa ADA/EASD

22 Leif 51 år Nyupptäckt. HbA1c 60 mmol/mol, Överviktig, Hypertoni, Hyperlipidemi, Hereditet för hjärtkärlsjukdom, rökare. HbA1c-mål? the lower the better (< 45 mmol/mol) Inom 3-6 månader Behandling? Metformin 10% viktnedgång Motion

23 Leif 58 år Diabetes 7 år. Metformin 2g. HbA1c 60 mmol/ mol. HbA1c-mål? < 52 mmol/mol Behandling? 10% viktnedgång Motion Hela verktygslådan Insulin? SU? Glitazon? DPP4? GLP1? SGLT2-?

24 1. Metformin (prio 1) 2. Insulinfrisättare (prio 4) 3. PPAR-gamma (prio 10) 4. Glukosoxidas- (prio 9) 5. GLP-1 analog (prio 6) 6- DPP4-hämmare (prio 7) 7. Preparat för Viktreduktion 8. SGLT-2 antagonister (prio 10) 9. Insulin (prio 3) Metformin / Glucophage Glimepiride (SU) Repaglinide (Novonorm) Pioglitazone (Actos) Acarbos (Glucobay) Byetta, Bydureon, Victoza Januvia Galvus Onglyza Trajenta Xenical Ally Forxiga Invokana Basinsulin Måltidsinsulin Mixinsulin Ökar insulinkänslighet i lever, muskel och fettcell Ökar insulinfrisättning vid högt P-Glukos. Mot postprandiella stegringar Ökar insulinkänslighet i fettoch muskelceller Fördröjer glukosupptaget Stimulerar insulinfrisättning Hämmar glukagon Bromsar magsäcken Mättnadscentrum Hämmar fettupptag Ökar utsöndringen av glukos i urinen Minskar glykogenolys, ökar perifert glukosupptag

25 TYP 2: Basinsuliner vid o&llräcklig effekt av Menormin NPH- insulin som &llägg &ll Menormin PRIO 3 Lantus och Levemir PRIO 9 Tresiba PRIO 10 Lantus och Levemir vid nayliga hypoglykemier PRIO 3 Tresiba vid nayliga hypoglykemier PRIO 8

26 Typ 1 Insuliner Apidra, Humalog, Novorapid (analoger) PRIO 1 Snabbverkande humaninsulin PRIO 2 NPH, Lantus och Levemir PRIO 1 Tresiba PRIO 8 Tresiba vid upprepade nayliga hypoglykemier PRIO 6

27 Egenmätning typ 2 Systema&sk mätning (utan insulin) PRIO 8 Riktad mätning vid speciella situa&oner (utan insulin). Pedagogiskt sype PRIO 3 Systema&sk mätning (med insulin) PRIO 1

28 Typ 1 UTAN återkommande problem med hypo- och hyperglykemier Retrospek&v CGM PRIO 10 Kortvarig CGM i diagnos&skt sype PRIO 9 CGM med direktavläsning PRIO 9 Insulinpump PRIO 9 CGM + Insulinpump PRIO 10

29 Typ 1 MED återkommande problem med hypo- och hyperglykemier Retrospek&v CGM PRIO? Kortvarig CGM i diagnos&skt sype PRIO 6 CGM med direktavläsning PRIO 5 Insulinpump PRIO 4 CGM + Insulinpump PRIO 6

30 Förteckning över indikatorer och Rubrik: ury Gothic, bold 33pt målnivåer för diabetesvård lista nivå 1: ury Gothic, ormal 19pt Nivå 2: tury Gothic ormal 19pt Övergripande indikatorer för diabetesvård Nummer Namn Mål Indikator A1 Dödlighet i hjärt-kärlsjukdom Indikator A2 Amputation ovan fotled Indikator A3 Patienter med diabetesnefropati som påbörjat aktiv uremivård Indikator A4 Dödföddhet och neonatal dödlighet bland enkelbörder Indikator A5 Allvarliga fosterskador indikator A6 Förekomst av proliferativ diabetesretinopati Indikator A7 Laktacidos vid metforminbehandling Riktlinjespecifika indikatorer för diabetesvård Nummer Namn Mål Indikator B1 HbA 1c < 52 mmol/mol Indikator B2 HbA 1c > 70 mmol/mol Typ 1: < 20 %. Typ 2: <10 %. Indikator B3 Blodtryck < 140/85 mm Hg Typ 1: 90 %. Typ 2: 65 %. Indikator B4 Statinbehandling vid diabetes efter graden av risk för hjärt-kärlsjukdom Indikator B5 Uppmätt makroalbuminuri Indikator C1 Fotundersökning Typ 1: 99 %. Typ 2: 99 %. Indikator C2 Ögonbottenundersökning Typ 1: 98 %. Typ 2: 96 %. Indikator C3 Mätning av albuminutsöndring i urinen Strukturindikatorer för diabetesvård Nummer Namn Mål Indikator E1 Diabetesutbildad sjuksköterska Indikator E2 Gruppbaserade utbildningsprogram givna med stöd av personal med ämneskompetens och pedagogisk kompetens PaLentrapporterat umall Nummer Namn Mål Indikator F1* Hur jag mår, hanterar min diabetes och hur diabetes påverkar mig och mitt liv Indikator F2* Tillgång till och erfarenheter av hjälp och stöd från diabetesvården Indikator D1 Utövande av fysisk aktivitet Indikator D2 Icke-rökare bland personer med diabetes Typ 1: 95 %. Typ 2: 95 %

31 Uppföljning din enhet Rubrik: ury Gothic, bold 33pt lista nivå 1: ury Gothic, ormal 19pt Nivå 2: tury Gothic ormal 19pt Nummer Namn Mål Indikator B1 HbA 1c < 52 mmol/mol Indikator B2 HbA 1c > 70 mmol/mol Typ 1: < 20 %. Typ 2: < 10 % Indikator B3 Blodtryck < 140/85 mm Hg Typ 1: 90 % Typ 2: 65 % Indikator B4 Statinbehandling vid diabetes efter graden av risk för hjärt-kärlsjukdom Indikator B5 Uppmätt makroalbuminuri Indikator C1 Fotundersökning Typ 1: 99 % Typ 2: 99 % Indikator C2 Ögonbottenundersökning Typ 1: 98 % Typ 2: 96 % Indikator C3 Mätning av albuminutsöndring i urinen Indikator D1 Utövande av fysisk aktivitet Indikator D2 Icke-rökare bland personer med diabetes Typ 1: 95 % Typ 2: 95 %

32 Lipidbehandling LMV 2014 Na&onella Riklitnjer 2015 Sta&ner minskar risken för hjärt- och kärlsjukdom med ca 20%

33 Riskgruppering SCORE: 10- årsrisk för kardiovaskulär död NDR: 5- årsrisk avseende kardiovaskulär händelse

34 Mycket Hög Risk Sekundärpreven&on Njursvikt med egfr < 30 ml/min LDL > 5 SCORE: > 10% NDR: > 20% Livss&llsfaktorer Atorvasta&n mg. Prio 1 (NR) (LDL- mål 1,8)

35 Hög Risk En markant ökad riskfaktor (Kolesterol över 8, Storrökare, Hypertoni 180/100 mm Njursvikt med egfr SCORE: 5-10% NDR: 8-20% Livss&lsfaktorer Atorvasta&n 20 mg Prio 2 (NR) LDL- mål 2,5 mmol

36 MåYlig Risk SCORE: 1-5% NDR: 2-8% Livss&lsfaktorer Atorvasta&n mg Prio 5 (NR) (LDL- mål 2,5)

37

38 icke Rökare

39 Man Kvinna

40

41

42 Konsekvenser 2015 ex VGR - Handlingsplan Intensivbehandling för ao sänka HbA1c, typ 1 och 2 Delak&ga pa&enter Målbeskrivning (5 punkter för god diabetesvård) finns med i grupputbildningsmaterialet. Grupputbildning (tätare uppföljning kräver ssk- resurser och &d). Annan form av grupputbildning (t.ex. appar, forum, twiyer, mail)? Diabetessköterska Specificera diabetessköterskornas uppdrag. Resursöversyn. Mål: 350 diabetespa&enter/diabetessköterska för primärvård, 250 pa&enter/diabetessköterska på medicinklinik och 100 pa&enter/diabetessköterska på barn. Besök Typ 1: Var 3:e månad Typ 2: Var 3-6:e månad

43 Konsekvenser Glukossänkande läkemedel vid typ 2 Fler pa&enter med typ 2 bör behandlas med de nya läkemedlen. Insulinpump och konlnuerlig glukosmätning (CGM) typ 1 Ökad användning, ev. &ll viss del även i primärvården.

44 Konsekvenser Regelbunden undersökning av albumin i urinen Följ upp ay görs 1 gång/år. Ögonundersökning: BäYre organisa&on eperlyses. Gemensamma ru&ner håller på ay arbetas fram i Regionala diabetesrådet samt sektorsrådet i allmänmedicin (rapporteras i april/maj 2015).

45 Konsekvenser Fysisk aklvitet Särskilda åtgärder u&från regionuppdraget Sjukdomsförebyggande metoder. Rökstopp Särskilda åtgärder u&från regionuppdraget Sjukdomsförebyggande metoder.

46 Åtgärd Ekonomiska konsekvenser på kort och lång sikt för centrala rekommenda&oner Rekommendation om att förebygga typ 2-diabetes Strukturerade program för att påverka levnadsvanor vid ökad risk för typ 2-diabetes Central rekommendation Rekommendationer om att förebygga diabeteskomplikationer Kort sikt Rad A2 ì è Fysisk aktivitet Rad A23, A24 ì î Intensivbehandling för att sänka HbA1c Rad B1-B3 ì è Regelbunden undersökning av albumin i urinen Rad E3 ì è Ögonbottenundersökning vid typ-2 diabetes Rad E2 ì è Fetmakirurgi med strukturerad uppföljning Rad A14, A15 ì î Rekommendation om patientutbildning Patientutbildning Rad D3-D4 ì è Rekommendationer om glukoskontroll Glukossänkande läkemedel vid typ 2-diabetes Insulinbehandling vid typ 2-diabetes Rad B15-B20, B66, B57, B45, B22, B36, B24, B25, B58, B33 B46-48, B61 Insulinpump med kontinuerlig glukosmätning Rad B64-B65 ì è Munhälsa Rad A25 è î ì Lång sikt è 46