Luleå Peter Fors Medicinkliniken Alingsås

Transkript

1 Luleå Peter Fors Medicinkliniken Alingsås

2

3 Klassifika6on WHO Typ 1 (10-15%) Defini2on: Destruk6on av de insulinproducerande betacellerna och sam6digt bevarad god insulinkänslighet. 2. Typ 2 (70-80%) Defini2on: NedsaH känslighet för insulin, med eller utan defekt insulinproduk6on och/eller frisähning. 3. Andra specificerade typer (5-10%) Monogene&ska rubbningar av insulinsekre&onen och insulinfunk&on (MODY 1-5) Sjukdomar i pankreas Pankrea6ter, Cys6sk fibros, Hemokromatos m.fl. Läkemedels inducerad Kor6son, Neurolep6ka Endokrina sjukdomar Cushing, Akromegali, Tyreotoxikos, Feokromocytom Gene&ska syndrom Down s syndrom, Turner, Klinefelter mfl. PCOS (?) Infek&oner: Coxsackie, CMV, kongenitall rubella. 4. Graviditetsdiabetes (1-2% av alla graviditeter) Defini2on: Debut (eller upptäckt) av diabetes eller nedsah glukostolerans under graviditet

4 1923 Jag är en fet pojke igen och mår bra och jag kan klättra i träd.

5 Insulin Minskar sockerhalten i blodet genom: Ak6v transport från blodet 6ll cellerna för konsum6on eller lagring Minskar nedbrytning av sockerförråd i levern,feh och protein EFFEKTEN av en GIVEN DOS mäter vi genom AH mäta blodsocker.

6 Insulinerna 1 E = 1 E ½ kg kanin i koma!

7

10 Utvecklingen av typ 2-diabetes

11 1. NaHlig insulinresistens (rela6v insulinbrist) leder 6ll höga fastevärden 2. Dålig insulinkänslighet i lever och muskelceller leder 6ll höga postprandiella värden e^ersom det finns en gräns för hur mycket extra insulin som kan frisähas från pankreas 3. Betacellerna har en nedsah funk6on ah frisäha insulin vid stegrat blodsocker vilket leder 6ll höga värden e^er kolhydratrik mål6d. 4. Insulinproduk6onen avtar med åren vilket leder 6ll absolut insulinbrist med både höga fastevärden och postprandiella värden.

12 Leif 54 år (1) Diabetes 3 år. Mebormin 850 mg x 3, Atorvasta6n 20 mg, Losartan/hydroklor6azid 100/25. GåH ner lite i vikt, måhligt med mo6on. Slutat röka Vikt 101 kg BMI 31,0 MidjemåH 103 cm Krea 69 HbA1c 62 mmol/mol (snih: ca 10) HbA1c-mål? Vad vill du veta mer?

13 Leif 54 år (2) C-pep6d 1,1, TSH ua Promenader ibland på helgerna med hustrun FRUKOST Fika LUNCH Fika MIDDAG Kväll NATT Kaffe juice 2 smörgåsar Lagad mat Wichyvatten Kaffebröd ibland Lagad mat Lättöl Macka Alkohol: Ibland en whiskey på kvällarna Vin eller öl på fredag och lördag. Inte godis men gillar chips och nöher (kan man äta mycket!) Kan vi påverka insulinkänsligheten med andra läkemedel, kost och mo2on? Läkemedel - Insulin?

14 Effekter av 8% viktnedgång på överviktiga 20-åringar! Minskad fetthalt i levern 60% Leverns insulinkänslighet ökar 60% Musklernas insulinkänslighet ökar 97% Vitola et al. Obesity (Silver Spring) September; 17(9):

15 1. Metformin (prio 1) 2. Insulinfrisättare (prio 4) 3. PPAR-gamma (prio 10) 4. Glukosoxidas- (prio 9) 5. GLP-1 analog (prio 6) 6. DPP4-hämmare (prio 7) 7. SGLT-2 antagonister (prio 10) 8. Insulin (prio 3) Metformin / Glucophage Glimepiride (SU) Repaglinide (Novonorm) Pioglitazone (Actos) Acarbos (Glucobay) Byetta, Bydureon, Lyxumia, Trulicity, Victoza. Januvia Galvus Onglyza Trajenta Forxiga, Invokana, Jardiance Basinsulin Måltidsinsulin Mixinsulin Ökar insulinkänslighet i lever, muskel och fettcell Ökar insulinfrisättning vid högt P-Glukos. Mot postprandiella stegringar Ökar insulinkänslighet i fettoch muskelceller Fördröjer glukosupptaget Stimulerar insulinfrisättning Hämmar glukagon Bromsar magsäcken Mättnadscentrum Ökar utsöndringen av glukos i urinen Minskar glykogenolys, ökar perifert glukosupptag

16 Insulinerna 1 E = 1 E

17 A. NPH 2ll nazen Preparat NPH 4-8 E 6ll nahen Mål (indivudellt) Fastevärde under 8 (5) Dosändring Öka 2-4 E var tredje dag Till mål är uppnåh Mät blodsocker fastande på morgonen och öka dosen 6lls målvärde är uppnåh. Vid nahliga känningar byt 6ll Abasaglar, Lantus, Toujeo eller Levemir.

18 Leif 54 år (3) Dosökat sih nahsinsulin 6ll 24 E och vaknar nu med värden under 6. Inga känningar. HbA1c 51 (P-Glukos snih 8,3) Har minskat ner 6ll en smörgås på morgonen, lagt 6ll eh ägg och skippat juicen. S6ger nu inte e^er frukost Ökat 2 kg i vikt Är vi nöjda??? SU, Repaglinide, GLP1, DPP-4, Glitazon, SGLT-2? Mål6dsinsulin?

19 Ann 43 år (1) Blodtryckskontroll (1997) Faste-P-Glukos 14, HbA1c 92 (snih p- glukos 14,5).Behandling med Glibenklamid 3,5 mg 2x1 Inga symtom. Ingen viktnedgång, BMI 29 Kostråd mm och byter 6ll Mebormin.

20 Ann 43 år (2) 1 månad. Mebormin 500 mg 2x2 men har fortsah fastevärden runt 12. Vikt oförändrad. Endast tagit enstaka värden dag6d. Mår bra. Börjar nu med NPH-insulin 8 E 6ll nahen. Dosökning med 2-4 E var tredje dag med mål fastevärde under 8

21 Ann 43 år (3) Återbesök diabetessköterska 3 mån Kommit upp 6ll 22 E NPH-insulin 6ll nahen och har fastevärden 7-9 mmol/l. Vikt oförändrad. HbA1c s6git 6ll 100! MäH fler blodsocker och s6ger långsamt över dagen plus toppar 5-6 mmol e^er mål6d. Hypoteser om hennes dåliga blodsockerkontroll?

22 Annan diagnos??? Inga andra läkemedel TSH 3,8 C-pep6d 0,87, GAD neg tu-kor6sol (svårbehandlad hypertoni) (Gravtest?)

23 Kost-anamnes Energimängd Kolhydratinnehåll Måltidsordning Mellanmål/extramål Dryck Alkohol

24 Fysisk ak2vitet? S6llasiHande arbete. Har hund Promenad 15 min före jobbet 30 min varje kväll.

26 Typ 2 är inte bara insulinresistens!!! Polonsky K.S. et al. N Eng J Med1988;19:

28 B. Mål2dsinsulin i 2llägg 2ll basinsulin Preparat och dos Mål (individuellt) Dosändring (max) Apidra, Humalog eller Novorapid 2-4 E 6ll mål6derna Stegring eêr mål6d med högst 0-3 mmol Öka 1-4 E varannan dag vid stegring eêr mål6d Mät blodsocker före och eêr varje mål6d samt 6ll nahen. Mål6dsdosen styrs av kolhydra6nnehållet i mål6den. Utvärderas med värdet eêr mål6den

29 Ann 43 år (4) Börjar med mål6dsinsulin och 6trerar långsamt upp doserna 6ll ungefär 6-8 E 6ll mål6derna. NPH fortsah 22 E 6ll nahen. O^ast nu under 6 före en mål6d och under 10 e^er en mål6d Lite hög på sena kvällar runt 12 och vill helst ligga där för ah inte få känningar på nahen. Om hon somnar under 10 får hon nahlig känning.

30 Insulinerna 1 E = 1 E ½ kg kanin i koma!

31 Tänkbara lösningar Sänka NPH-dosen och öka mål6dsdoserna. Behöver eventuellt äta o^are. Dela NPH-dosen ( ) Gå över 6ll Abasaglar/Lantus Toujeo eller Tresiba i endos. Lägga injek6onen på morgon eller middag.

32 Ella 84 år (1) NyinflyHad på särskilt boende. Diabetes oklart hur länge. Hjärtsvikt, ha^ hjär6nfarkt och stroke. Ha^ sår på föherna som är läkta nu. Mebormin 1,5 g, Glimepiride 4 mg (+ 12 andra läkemedel för svikt, blodtunnande, depression mm). Vikt 78kg HbA1c 82 (snih: 12,8) Krea 154 egfr (CG) 30 Du säher ut Mebormin och Glimepirid Ber om en blodsockerprofil och kostanamnes

34 Utvecklingen av typ 2-diabetes

35 Ella 84 år (2) Frukost MM Lunch MM Middag Kväll NaZ Kaffe Gröt (halv) Halv smörgås? Lagad mat Wichyvatten Ibland inte hungrig Kaffebröd ibland Lagad mat (halv port) Lättöl Ska vi behandla hennes blodsocker? Behandlingsmål? Insulinregim

37 C. NPH/Mix i 1-2dos Abasaglar, Lantus, Toujeo, Tresiba i endos? Preparat och dos Mål (individuellt) Dosändring (max) Humalog mix 25 Novomix 30 eller NPH 6-12 E före frukost Om höga värden på morgnar eller sena kvällar Lägg 6ll en dos 6ll middagen Em (före middag) under 10 Kvällsvärden under 10 Morgonvärden under 8 Öka 2-4 E var tredje dag Öka 2 E varannan dag

38 Ella 84 år ORDINATION 1. Blodsockermål Inga värden under 5. Flest värden mellan Grunddosering 20 E Insuman basal på morgonen oavseh om hon äter eller ej 3. När mäta P-Glu före frukost, före middag och 6ll nahen i 3 dagar nästa vecka 4. Åtgärd Om P-glukos under 5 6ll nahen ska hon ha ah äta Om över 20 ingen åtgärd om hon mår bra. 5. Extra kontroller Endast vid förvirring, agita6on etc.

39 Nattliga hypoglykemier Carl Johan Östberg et al pa6enter i särskilt boende med insulin och HbA1c < 6% Blodsockerkurvor under 3 dygn 69% någon hypoglykemier 50% av dessa nahe6d Peroral behandling sahes ut och insulindoserna halverades Fungerade för 75 % e^er 3 månader

40 Selma 72 år (1) T Mebormin 500 mg 2x2.Enalapril 20 mg 1x1 Pa6enten har fåh svår muskelvärk och stelhet i axlar och hö^er. Pa6enten kontrollerar blodsockret varje dag och har noterat högre fastevärden runt 10. Brukar normalt ligga runt 6-7. CRP 34 SR 85, Hb 120 Urins6cka ua

41 Selma 72 år (2) Är tröh och tagen. Du misstänker PMR och planerar ah på försök säha in Prednisolon 20 mg. Vad kommer ah ske? Plan???

42 Selma 72 år (3) Telefonsamtal efter 2 dagar Mycket bättre med hennes värk men har fått väldigt högt P-Glukos. Morgon 12 mmol/l, före middag 25 mmol/l och till natten 18 mmol/l Insulin???

43

45 Basinsuliner (40E) Insuman Basal Solostar 6.50 kr Humulin NPH Kwikpen 6.90 kr Insulatard Flexpen 6.90 kr Insuman Basal Clikstar 6.10 kr Humulin NPH ampull 6.10 kr Insulatard penfil 6.90 kr Abasaglar Kwikpen kr Lantus Solostar kr Toujeo kr (+10-18%) Levemir Flexpen kr (+40-50%) Tresiba Flextouch kr

46 Direktverkande (40E) Kostnader Apidra Solostar Humalog Kwikpen Humalog 200 Kwikpen Novorapid Flexpen 8.45 kr 8.45 kr 7.85 kr (min 20E/dygn) 8.80 kr Apidra Clikstar Humalog ampull Novorapid Penfil 7.52 kr 7.52 kr 9.40 kr

47 Mixinsuliner (40E) Kostnader Humalog Mix 25 Kwikpen Humalog Mix 50 Kwikpen Novomix 30 Flexpen 9.40 kr 9.85 kr 9.40 kr Humalog Mix 25 ampull Humalog Mix 50 ampull Novomix 30 Penfill 8.40 kr 8.80 kr 9.40 kr

48 Rudolf 75 år (1) Telefon Diabetes 1,5 år. Diabetes i släkten P-Glukos runt 30 vid debut. Gick ner 5 kg vi debut som han nu återhämtat InsaH på Mebormin 2,5 g och Insulatard 22 E 6ll nahen. Har sovit dåligt senaste månaden då han måste upp och äta pga känningar 2-3 ggr i veckan. P- Glukos på em runt 16. BMI 32. Åtgärd?

49 Rudolf 75 år (2) Eêr flyh 6ll morgon av Insulatard har han blivit av med sina nahliga känningar. Inför besök tagit en del blodsocker enligt önskemål. Fastevärde ca 12. Dag6d varierande mellan Drar gärna iväg eêr mål6derna. En fm fåh en känning vid långpromenad eêr en lite torîg frukost. I lördags kväll uppmäh 22 i blodsocker. HbA1c 72???

50 Rudolf 75 år (3) TSH 8,2 frih T4 8,1 GAD C-pep6d 0,21

51 GAD Sensi6vi6et och specificitet Diagnos Antal Andel pos GAD Antal pos GAD Typ % Typ % Ej diabetes % Spelar 6tern roll?

52 Typ 1 (Absolut insulinbrist) Oftast yngre än 35 år Normalvikt Viktnedgång Snabb debut Ärftlighet Celiaki, Autoimmun thyreodit, Vitiligo, Perniciös anemi, Alopecia, Addison GAD, (ICA, IA2A) positiva Faste-C-peptid 0,0-0,5 vid debut? C-peptid sjunkande på 2-3 år