Diabetes nytt och aktuellt för primärvården. Peter Fors Alingsås Lasarett

Transkript

1 Diabetes nytt och aktuellt för primärvården Peter Fors Alingsås Lasarett

2

3 Vad är nytt och aktuellt? 1. VARFÖR behandlar vi diabetes? 2. HUR behandlar vi blodsocker ( Nya läkemedel Vad till vem?) 3. Diabetes vid etablerad hjärtkärlsjukdom 4. Ska ingen ha INSULIN nu? 5. Freestyle Libre

4 För 100 år sedan var DIABETES och HJÄRTINFARKT sällsynta sjukdomar.

5 William Banting ( )

6 1921 Best, Banting, Marjorie och Thompson

7 Idag pratar vi om en global diabetesepidemi 387 miljoner människor har diabetes, världen över 52m Europa 39m Nordamerika & Karibien 37m Mellanöstern & Norra Afrika 75m Sydostasien 25m Syd- & Central- Amerika 22m Afrika 138m Västra Stillahavsregionen och förväntas öka till 592 miljoner år 2035

8 Leif 54 år (en av 400 miljoner) Diabetes 3 år. Metformin 850 mg x 3, Atorvastatin 20 mg, Losartan/ hydroklortiazid 100/25. Gått ner ett par kg i vikt, Slutat röka BMI 30 Bltr 150/85 Krea 69 HbA1c 63 mmol/mol S-Kol 5,8 HDL 1,2 LDL 3,2 S-TG 1,9 Har varit hos diabetessjuksköterska och pratat kost, motion och mat men HbA1c snarare stiger. Du har kollat i NPÖ och han tar ut sina mediciner på apoteket i varje fall.

9 Leif 54 år (en av 400 miljoner) Diabetes 3 år. Metformin 850 mg x 3, Atorvastatin 20 mg, Losartan/ hydroklortiazid 100/25. Gått ner ett par kg i vikt, Slutat röka BMI 30 Bltr 150/85 Krea 69 HbA1c 63 mmol/mol S-Kol 5,8 HDL 1,2 LDL 3,2 S-TG 1,9 Är han sjuk? VARFÖR behandla? han mår ju fint och trivs med sitt liv? Hur?

10 FÖRLORADE LEVNADSÅR VID TYP-2-DIABETES Antal förlorade levnadsår i jämförelse med den övergripande populationen Kvinnor med typ-2-diabetes 2006 Kvinnor med typ-2-diabetes 2013 Män med typ-2-diabetes 2006 Män med typ-2-diabetes Ålder (år) Referens: Norhammar et al. Diabetologia 2016

11 Antal riskfaktorer och risk för död Rawshani A et al. N Engl J Med 2018;379:

12 Komplikationer MIKROVASKULÄRA Retinopati MAKROVASKULÄRA CVL Nefropati Koronär hjärtsjukdom Neuropati Perifer Kärlsjd HJÄRTSVIKT

13 Evidensläget P-Glukos Njurar och Ögon Ca 30% RR för HbA1c-sänkning 10 mmol/mol Diagnos

14 Diagnostik

15

16 Komplikationer MIKROVASKULÄRA Retinopati MAKROVASKULÄRA CVL Nefropati Koronär hjärtsjukdom Neuropati Perifer Kärlsjd HJÄRTSVIKT

17 Diagnos

18 Diagnostik

19 Riskfaktor Multifaktoriell Riskfaktorintervention Rökning 0 Fysiska aktivitet Midjemått Mål? BMI < 25 (27)??? Minska stillasittande > 7000 steg per dag Fysisk träning min/v Styrketräning Kvinnor: 80 cm Män 94 cm ( halva längden ) Lipider Behandla riskgrupper 1,8 mmol/l vid etablerad kärlsjuka 2,5 mmol/l Blodtryck <140/85 < 130/80 om under 65 år (ESC/ESH 2018) HbA1c < 52 mmol/mol (48-42?) Individualisera

20

21 Viktigaste riskfaktorerna för död

22 Leif 54 år (en av 400 miljoner) Diabetes 3 år. Metformin 850 mg x 3, Atorvastatin 20 mg, Losartan/ hydroklortiazid 100/25. Gått ner ett par kg i vikt, Slutat röka BMI 30,0 Bltr 150/85 Krea 69 HbA1c 63 mmol/mol S-Kol 5,8 HDL 1,2 LDL 3,2 S-TG 1,9 Hur ska han nå målen??? Vad vill vi veta mer?

23 Leif 54 år C-peptid 1,1, TSH ua Promenader ibland på helgerna med hustrun FRUKOST Fika LUNCH Fika MIDDAG Kväll NATT Kaffe juice 2 smörgåsar Lagad mat Wichyvatten Kaffebröd ibland Lagad mat Lättöl Macka Alkohol: Ibland en whiskey på kvällarna, Vin eller öl på fredag och lördag. Inte godis men gillar chips och nötter (kan man äta mycket!) Kan motion och kost och viktnedgång va nåt?

24 Effekter av 8% viktnedgång på överviktiga 20-åringar! Minskad fetthalt i levern 60% Leverns insulinkänslighet ökar 60% Musklernas insulinkänslighet ökar 97% Vitola et al. Obesity (Silver Spring) September; 17(9):

25

26 Tredje Linjen GLP-1 DPP-4 Akarbos Glitazon SGLT-2

27 Leif 54 år Vad gjorde vi? NPH till natten 24 E och vaknar nu med värden under 6. Inga känningar. HbA1c 51 (P-Glukos snitt 8,3) Har minskat ner till en smörgås på morgonen, lagt till ett ägg och skippat juicen. Stiger nu inte efter frukost Ökat 2 kg i vikt Är vi nöjda? Amlodipin 5 mg och Atorvastin 40 mg

28 Problem med insulin och SU Vid intensiv insulinbehandlad diabetes och SU ökar vikten med 2 kg för varje 10 mmol/mol som HbA1c sänks! Fetma leder till högre LDL och högre blodtryck + oberoende riskfaktor Insulinkänningar försvårar att komma till målvärde? Kräver dostitrering (skötersketid) Priset Teststickor (1.50 kr) Inte sett några kardiovaskulära fördelar

29 Läkemedelsverket 2017 Vid val av läkemedelsgrupp ska hänsyn tas till patientens individuella förutsättningar och eventuell samsjuklighet. Insulin är indicerat vid typ 2-diabetes då patienten inte uppnår målet för glukoskontroll med andra glukossänkande läkemedel samt vid bristande egen produktion av insulin. Vid otillräcklig effekt kan de flesta läkemedel kombineras.

30

31 Pris/dag och registreringsår Insulin 80 E kr 1923 SU-preparat 1.- kr 1952 Metformin 2 g 1.- kr 1958 Repaglinide 3.- kr 1998 Pioglitazone 15 mg 3.- kr 2000 DPP4-hämmare 12.- kr 2007 GLP1-RA kr 2008 SGLT2-hämmare 14.- kr 2014

32 Erling 68 år Diabetes 12 år. Hyperlipidemi, hypertoni, Metformin 2 g. BMI 29. Gillar god mat och vin. Kör hårt på sin träningscykel periodvis med god effekt på sockret när han tränar. Ligger fastande runt 10. Efter frukost Sedan kvar på den nivån under dagen. HbA1c 71. Farmakologisk behandling?

33 Erling 68 år Victoza 0,6 mg 1,2 mg 6 månader Hba1c 50 mmol/mol (-21) Vikt 99 kg (-4 kg). Mycket nöjd och senaste månaden också kommit igång mer med sin träningscykel.

34 Erling 71 år ÅB 3 år Hba1c 48, Vikt 97 kg Utredd för slemhosta och nasofaryngit i ett år utan förklaring. Glömde sin Victoza när han var på semester på Island i en vecka och mådde då utmärkt. Nu inte använt det på 3 dagar och mår fint.

35 Erling 71 år Victoza utsatt 4 månader Hba1c 62, Vikt 97 kg (oförändrat)

36 Insätter Januvia 100 mg. 3 månader senare HbA1c 50. Vikt 97 kg (oför) Erling 71 år Erling 73 år 2 år senare: Hållit vikt och HbA1c < 50

37 Vanja 40 år Remiss: Typ 2 i 8 år Metformin utsatt för 10 månader sedan pga diarréer och därefter HbA1c 83 (snitt 13 mmol/l). Insatt på Insuman basal och Apidra 20 E till middag (88 E). HbA1c 66 (snitt 10,5 mmol/l). Sjukskriven pga värk i fötter och händer (karpaltunnel plus neuropati???). Frukost smörgås, Lunch Sallad och bröd, Middag Ris och kött och grönsaker. BMI 29 stabilt

38 Vanja 40 år Jardiance 10 mg. Halverar insulindoser till 40 E NPH till natten. Ska mäta före och efter frukost, före och efter lunch och före och efter middag. Remiss till dietist. FRUKOST: Minskat på en smörgås till förmån för youghurt eller kvarg. LUNCH endast lite sallad. MIDDAG byter ris till mörk bulgur, kyckling och grönsaker.

39 Vanja 40 år TEL 2 månader: Före frukost 8-10, efter 12, Före middag 10 efter 14. Varken bättre eller sämre Vikt oförändrad Vad göra?

40 Vanja 40 år Sätter in repaglinide 2 mg till frukost och middag som vi sedan dosökar till mg.

41 Vanja 40 år ÅB 8 månader Före frukost 5-7, efter 7-9 Lunch inte mätt Middag före 8, efter HbA1c 46 (snitt 7,5 mmol/l) Minskat HbA1c från 66 mmol/mol med 88E insulin (20 kr/dag) Till 46 mmol/mol med 40 E insulin, Jardiance 10 mg och repaglinide 8 mg (24 kr/dag) Ökar Jardiance till 25 mg (26 kr/dag!!!). Sänker NPH till 30 E

42 Vanja 40 år TEL 12 månader Fått känning några gånger dagtid. Vet inte om hon gjort något speciellt (mat, motion annan sjukdom?) Fastevärden runt 5-7 (som förut) Sänker NPH till 20 E

43

44 Klassifikation WHO Typ 1 (10-15%) Definition: Destruktion av de insulinproducerande betacellerna och samtidigt bevarad god insulinkänslighet. 2. Typ 2 (70-80%) Definition: Nedsatt känslighet för insulin, med eller utan defekt insulinproduktion och/eller frisättning. 3. Andra specificerade typer (5-10%) Monogenetiska rubbningar av insulinsekretionen och insulinfunktion (MODY 1-5) Sjukdomar i pankreas Pankreatiter, Cystisk fibros, Hemokromatos m.fl. Läkemedels inducerad Kortison, Neuroleptika Endokrina sjukdomar Cushing, Akromegali, Tyreotoxikos, Feokromocytom Genetiska syndrom Down s syndrom, Turner, Klinefelter mfl. PCOS (?) Infektioner: Coxsackie, CMV, kongenitall rubella. 4. Graviditetsdiabetes (1-2% av alla graviditeter) Definition: Debut (eller upptäckt) av diabetes eller nedsatt glukostolerans under graviditet

45 ANDIS ( traditionell klassifikation) Exkluderade: Typ 1 före 18 år 1,2% sekundär diabetes TYP 1: GAD-positiva C-peptid < 0,3 LADA: GAD-positiva C-peptid > 0,3

46 ANDIS: Nydiagnostiserade vuxna (utan uppenbar sekundär diabetes) 6 Variabler (vid debut): Ålder GAD BMI HbA1c HOMA2-B (betacellsfunktion) HOMA2-IR (insulinresistens) Retinopati, Nefropati Risk för CVD Läkemedelsbehandling Måluppfyllelsle HbA1c

47 Insulin till typ 2??? Inte bara tredjehandsalternativ Är alla typ 2 typ 1 LADA SIDD??? tablettsvikt Sekundär diabetes Äldre Njursjuka

48 Insulinbehandling vid Terapigrupp Diabetes diabetes typ 2 Misstanke om insulinbrist (viktnedgång och stigande HbA1c) Vid pankreasinsufficiens (prevalens?)!!! När vi inte når målet med övriga läkemedel Äldre med njursvikt och nutritionsproblem

49 Kjell 72 år (1) Typ 2 i 10 år. Metformin och Glimepiride. Överviktig. Legat ganska högt i blodsocker genom åren och man har prövat alla nya läkemedel utan nämnvärd effekt. Misstanke om alkohol i överkant Nu pankreascancer med spridning, stentad i gallgångarna men ej opererad. Mår ganska bra. God aptit ingen viktnedgång. HbA1c 92 Läkemedelsval hur var när

50 Kjell 72 år (2) Metformin och SU utsatt. Insatt på NPH till natten och måltidsinsulin. Problem med nattliga hypoglykemier varför man bytt till Abasaglar 50 E Abasaglar till natten + Humalog Nu inlagd pga lunginflammation. Har känningar nattetid och högt dagtid. Förslag till ändring?

51 Insulinerna 1E = 1 E Nya och dyrare insuliner är inte starkare

52 Kjell 72 år (3) = 68 E Byter till NPH E NPH = 65 E. Ligger bra dagtid nästa dag runt 8-9 men sjunker under natten till 3,2 på morgonen

53 Kjell 72 år (4) Ändrar till Fortsatt lite låg natt och hög dag Ändrar till Mål P-glukos 10 (5-15) Kostnad för Abasaglar Humalog = 19.- kr/dag Kostnad för 60 E Insuman Basal = 9,75

54 Rekommenderade insuliner Övriga insuliner NPH-insulin Insuman Basal SoloStar, 100 E/mL ca 6,50 kr Humulin NPH KwikPen, 100 E/mL ca 6,90 kr Insulatard FlexPen, 100 E/mL ca 6,90 kr Långverkande insulinanaloger (andrahandsval efter NPH-insulin) Toujeo SoloStar*, 300 E/mL ca 11,20 kr Lantus SoloStar, 100 E/mL ca 14,40 kr Abasaglar KwikPen, 100 E/mL ca 12,10 kr Tresiba FlexTouch, 100/200 E/mL ca 17,70/17,50 kr Direktverkande insulinanaloger Insulin lispro Sanofi SoloStar, 100 E/mL ca 6,80 kr Apidra SoloStar, 100 E/mL ca 8,40 kr Fiasp FlexTouch, 100 E/mL ca 8,40 kr Humalog KwikPen, 100/200 E/mL ca 8,40/7,80 kr NovoRapid FlexPen, 100 E/mL ca 8,80 kr Mixinsulin Insuman Basal 70% (28E) + Insulin lispro Sanofi 30 % (12E) HumalogMix25 KwikPen ca 9,40 kr ca 6,50 kr NovoMix30 FlexPen ca 9,40 kr *Vid byte från insulin glargin 100 E/mL (Abasaglar, Lantus) till insulin glargin 300 E/mL (Toujeo) kan enligt Fass en högre dos (10-18%) av Toujeo krävas för samma blodsockersänkande effekt (motsvarar ca 12,30-13,20 kr/dygn)

55 Diabetes vid etablerad hjärt kärlsjukdom

56 Birgitta 53 år Diabetes 18 år med insulin från debut. BMI 40. Neg GAD, C-peptid 0,75 vid debut. Anger måttligt med alkohol. Lämnar en rimlig kostanamnes. NSTEMI för 4 år sedan. Humalog och Lantus E (320 E/ dygn). = 94.- kr/dag HbA1c genom åren mmol/mol. Ej tålt Metformin. Upplevde ingen effekt av Avandia (roziglitazone). Illamående av Victoza. Ingen effekt av Januvia. Preproliferativ retinopati, bilaterala maculaödem. HbA1c 78 (P-Glukos: ca 13 mmol/mol i snitt).

57 Birgitta 53 år Bytte Lantus till Insuman basal + Jardiance 10 mg 1x1 = 59.- kr/dag 6 månader Ingen viktnedgång HbA1c 62

58 Kardiovaskulära säkerhetsstudier krävs för nya läkemedel Primär endpoint: Noninferiority mot placebo 3-point MACE: 1. Stroke 2. Hjärtinfarkt eller 3. Kardiovaskulär död HbA1c-mål samma Görs på kardiovaskulära högriskpatienter

59 2015

60 Baseline characteristics: type 2 diabetes HbA1c 64 Glucose-lowering medication* Placebo (n=2333) Empagliflozin 10 mg (n=2345) Empagliflozin 25 mg (n=2342) HbA1c, % 8.08 (0.84) 8.07 (0.86) 8.06 (0.84) Time since diagnosis of type 2 diabetes, years (18.1) 406 (17.3) 434 (18.6) >5 to (24.5) 585 (24.9) 590 (25.2) > (57.4) 1354 (57.7) 1318 (56.3) Metformin 1734 (74.3) 1729 (73.7) 1730 (73.9) Sulphonylurea 992 (42.5) 985 (42.0) 1029 (43.9) Thiazolidinedione 101 (4.3) 96 (4.1) 102 (4.4) Insulin 1135 (48.6) 1132 (48.3) 1120 (47.8) Mean daily dose, U** 65 (50.6) 65 (47.9) 66 (48.9) Data are n (%) or mean (SD) in patients treated with 1 dose of study drug

61 Baseline characteristics: CV complications Placebo (n=2333) Empagliflozin 10 mg (n=2345) Empagliflozin 25 mg (n=2342) Any CV risk factor 2307 (98.9%) 2333 (99.5%) 2324 (99.2%) Coronary artery disease 1763 (75.6%) 1782 (76.0%) 1763 (75.3%) Multi-vessel coronary artery disease 1100 (47.1%) 1078 (46.0%) 1101 (47.0%) History of MI 1083 (46.4%) 1107 (47.2%) 1083 (46.2%) Coronary artery bypass graft 563 (24.1%) 594 (25.3%) 581 (24.8%) History of stroke 553 (23.7%) 535 (22.8%) 549 (23.4%) Peripheral artery disease 479 (20.5%) 465 (19.8%) 517 (22.1%) Single vessel coronary artery 238 (10.2%) 258 (11.0%) 240 (10.2%) disease Cardiac failure* 244 (10.5%) 240 (10.2%) 222 (9.5%) Data are n (%) in patients treated with 1 dose of study drug

62 HbA1c Adjusted mean (SE) HbA1c (%) 9,0 8,5 8,0 7,5 7,0 6,5 Placebo Empagliflozin 10 mg Empagliflozin 25 mg 6, Week Placebo Empagliflozin 10 mg Empagliflozin 25 mg

63 3-point MACE Empagliflozin 10 mg HR 0.85 (95% CI 0.72, 1.01) p= Empagliflozin 25 mg HR 0.86 (95% CI 0.73, 1.02) p=0.0865

64 CV death Empagliflozin 10 mg HR 0.65 (95% CI 0.50, 0.85) p= Empagliflozin 25 mg HR 0.59 (95% CI 0.45, 0.77) p=0.0001

65 All-cause mortality, CV death and non- CV death AR: 3,6 % Patients with event/analysed Empagliflozin Placebo HR 95% CI NNT: 28 p-value All-cause mortality 269/ / (0.57, 0.82) < CV death 172/ / (0.49, 0.77) < Non-CV death 97/ / (0.60, 1.16) ,25 0,50 1,00 2,00 Favours empagliflozin Favours placebo

66 Hospitalisation for heart failure Empagliflozin 10 mg HR 0.62 (95% CI 0.45, 0.86) p= Empagliflozin 25 mg HR 0.68 (95% CI 0.50, 0.93) p=0.0166

67 Composite of doubling of serum creatinine initiation of renal replacement therapy death due to renal disease Kaplan-Meier estimates in patients treated with 1 dose of study drug. Hazard ratios are based on Cox regression analyses. Post-hoc analyses.

68 egfr (CKD-EPI formula) over 192 weeks 78 Placebo Empagliflozin 10 mg Empagliflozin 25 mg Adjusted mean (SE) egfr (ml/min/1.73m 2 ) No. analyzed Week Placebo Empagliflozin 10 mg Empagliflozin 25 mg No. in follow-up for adverse/outcome events Total Pre-specified mixed model repeated measures analysis in all patients treated with 1 dose of study drug(oc-ad). All participants in the study were able to reach the study visit at week 94; patient numbers declined thereafter based on study design. egfr, estimated glomerular filtration rate; CKD-EPI, Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration.

69 Fler studier på SGLT-2-hämmare Canvas (ADA 2017) Invokana CVD real (2017) 95% Forxiga Declare (2018) Forxiga

70 Inkretinbehandling I Primärvården; SE/DIA/0914/0179 GLP-1 LEADER (Victoza) Primary outcome CV death, non-fatal myocardial infarction, or non-fatal stroke The primary composite outcome in the time-to-event analysis was the first occurrence of death from cardiovascular causes, non-fatal myocardial infarction, or non-fatal stroke. The cumulative incidences were estimated with the use of the Kaplan Meier method, and the hazard ratios with the use of the Cox proportional-hazard regression model. The data analyses are truncated at 54 months, because less than 10% of the patients had an observation time beyond 54 months. CI: confidence interval; CV: cardiovascular; HR: hazard ratio. Presented at the American Diabetes Association 76 th Scientific Sessions, Session 3-CT-SY24. June , New Orleans, LA, USA.

71 LEADER Victoza 1,8 mg BMI över 30 Etablerad CVD Njursvikt Behov av kraftfull HbA1c-sänkning

72 GLP-1 RA LEADER (Victoza 1,8 mg) SUSTAIN-6 (Ozempic) EXSEL (Bydureon) ELIXA (Lyxumia) REWIND (Trulicity)

73 DPP-4-hämmare SAVOR (Onglyza) TECOS (Januvia) CARMELINA (Trajenta)

74 Pioglitazone ProActive IRIS TOSCA IT

75 Lantus ORIGIN m fl SU TOSCA IT

76 Behandling vid etablerad CVD (LMV 2017) Undvik för låga HbA1c vid behandling med läkemedel som kan ge hypoglykemi. (HbA1c 53-69) kan vara rimliga hos patienter med manifest hjärt-kärlsjukdom. Behandling med empagliflozin (Jardiance) eller kanagliflozin kan vara särskilt lämpligt till personer med typ 2-diabetes och manifest kardiovaskulär sjukdom (I/A). Behandling med liraglutid (Victoza) kan vara särskilt lämpligt till personer med typ 2-diabetes och manifest kardiovaskulär sjukdom (I/B).

77 Risker med SGLT-2 Jardiance? Svamp i underlivet (3%) UVI (1-2%) Normoglykem ketoacidos!!! Tåamputation Akut njursvikt vid dehydrering? Undvik hos äldre (> 75 år) med nedsatt njurfunktion och multisjuka???

78

79 Sigrid 87 år (1) Diabetes 25 år. Normalviktig. Svårreglerat socker. Mycket problem med känningar? Nu darrig och nedsatt syn. Behöver hjälp med med blodsockermätning och insulingivning. Hemtjänst x 4 plus trygghetslarm. Problem med känningar på em och nätter (2-4 i blodsocker när hon larmar) Sonen googlat på nya automatiska pumpar och tycker mamma ska en sådan. Remiss till diabetesmottagningen. Vad vill vi veta?

80 Sigrid 87 år (2) FRUKOST (9-tiden) : Tillagar själv. 2 smörgåsar och kaffe. 24 E NHP insulin. Ofta värden mellan 5-8 före frukost. LUNCH (13-tiden): Lagad mat från HT. Kan variera en del men för det mesta potatis pasta eller ris eller efterrätt. Ofta före lunch. 6 E Humalog. KVÄLLSMAT (17-tiden): Fixar själv: Kan variera. Fil, smörgås, kräm??? Får en Libre, konto på DIASEND och ber om kostregistrering.

81

82 Sigrid 87 år (4)

84 Sigrid 87 år (1) Diabetes 25 år. Normalviktig. Insulinberoende från start. Mycket insulinkänslig och haft problem med känningar genom åren. Typ 1 eller LADA. Nu darrig och nedsatt syn. Behöver hjälp med med blodsockermätning och insulingivning. Hemtjänst x4 plus trygghetslarm. Problem med känningar på em och nätter (2-4 i blodsocker när hon larmar) Remiss för SAP eller CGM med larm. Sonen har googlat. Vad vill vi veta?

85 Sigrid 87 år (2) FRUKOST (9-tiden) : Gör själv. 2 smörgåsar och kaffe. 24 E NHP insulin. Ofta värden mellan 5-8 före frukost. LUNCH (13-tiden): Lagad mat som levereras. Kan variera en del me för det mesta potatis past eller ris eller efterrätt. Oft före lunch. 6 E Humalog. KVÄLLSMAT (17-tiden): Fixar själv: Kan variera. Fil, smörgås, kräm??? Får en Libre, konto på DIASEND och kostregistrering.

86 ÄNDRA DENNA SIDFOT VIA FLIKEN INFOGASIDHUVUD/SIDFOT

89 Sigrid 87 år (5) Flyttar 6 E Humalog från Lunch till frukost Fortsatt kostregistrering med fokus på kolhydrater. Kostlista och minst 40 g kolhydrat per måltid. Senarelägga kvällsmaten

90 " "! KOLHYDRATINNEHÅLL.i.olika.livsmedel. 1"g"kolhydrat"="4"kcal" diabeteshandboken.se 1!äggstor!potatis! 10!g!! 1!apelsin! 10!g! Insulindos:! 1!dl!kokt!ris! 20!g!! 1!päron! 10!g!! 1!dl!kokt!pasta! 15!g!! 1!äpple! 10!g! Tabellen!är!tänkt!som!en! 1!dl!potatismos! 15!g!! 1!persika! 10!g! hjälp!av!välja!lämplig!dos! 1!dl!rotmos! 10!g!! 1!nektarin! 10!g! måltidsinsulin.! 1!dl!pommes!frites! 15!g!! 1!banan! 20!g!! 1!förp!nudlar!(50!g)! 30!g!! 1!kiwi! 5!g! Detta!är!individuellt!men! 1!st!tortillabröd! 20!g!! 1!skiva!melon! 10!g! oftast!behövs!mellan!1?3!e! 1!tacoskal! 10!g!! 1!plommon! 5!g! per!10!g!kolhydrat.! 1!pannkaka! 15!g!! 12!vindruvor! 10!g!!!!! 1!dl!hallon! 5!g! Behovet!varierar!beroende! 1!skiva!vitt!formbröd! 15!g!! 1!dl!blåbär! 5!g! på!tid!på!dygnet!och!hur! 1!skiva!fullkornsbröd! 20!g!! 12!jordgubbar! 10!g! fysiskt!aktiv!man!kommer!att! 1!skiva!rågbröd! 20!g!! 1!torkad!aprikos! 5!g! vara.! 1!st!Polarkaka! 15!g!! 1!dl!russin! 40!g!! 1!skiva!knäckebröd! 10!g!!!! Försök!beräkna!en!egen! 1!skorpa! 10!g!! 1!dl!gröna!ärtor! 5!g! kohydratkvot :! Hönökaka!(halvmåne)! 30!g!! 1!dl!kokta!kikärter! 10!g! 500/dygnsdosen!insulin!!!! 1!dl!kokta!kidneybönor! 10!g!! 1!dl!basmüsli! 30!g!! 1!dl!kokta!vita!bönor! 10!g! Exempel:" 1!dl!Branflakes! 15!g!! 1!dl!vita!bönor!i!tomatsås! 15!g! Om!du!tar!ca!50!E!per!dygn! 1!dl!Corn!Flakes! 20!g!! 1!dl!kokta!linser! 10!g! (måltid!plus!bas)!blir!din!kvot! 1!dl!K!Special! 15!g!! 1!dl!majs! 15!g! 500/50!=!10.!Det!betyder!att! 1!dl!Havrefras! 10!g!!!! en!enhet!tar!hand!om!10!g! 1!dl!fiberhavregryn! 20!g!! 1!msk!jordgubbssylt! 5!g! kolhydrat.! 1!dl!havregryn! 20!g!! 1!msk!lingonsylt! 5!g!!!!! 1!msk!ketchup! 5!g! På!morgonen!är!ofta! 1!dl!mjölk!(alla!sorter)! 5!g!!!! insulinkänsligheten!sämre! 1!dl!låglaktosmjölk! 5!g!! Hamburgare! 30!g! 1!dl!laktosfri!mjölk! 5!g!! Pizza!restaurang! 90!g! och!man!får!räkna!med!en! 1!dl!Havredryck!Oatly! 5!g!! Fryst!pizza!(370!g)! 85!g! kolhydratkvot!utifrån! 1!dl!Juice! 10!g!! Findus!ärtsoppa!(300!g)! 50!g! 350/dygnsdosen.!Enligt! 1!dl!saft! 10!g!! Findus!Bruna!bönor!(300!g)! 60!g! exemplet!över!350/50=7.! 1!dl!söt!läsk! 10!g!! Findus!Tomatsoppa!(300!g)! 30!g! Dvs!1!Enhet!tar!endast! 1!dl!öl! 3!g!! Findus!Köttsoppa!(300!g)! 10!g! hand!om!7!g!kolhydrat!till!!!!!! frukost.!! 1!dl!fil! 5!g!! Potatischips!(100!g)! 55!g!! 1!dl!smaksatt!fil! 10!g!! Majschips!(100!g)! 55!g! Kolla!din!beräkning!genom! 1!dl!Youghurt!naturell! 5!g!! Ostbågar!(100!g)! 55!g! att!mäta!blodsocker!före!och! 1!dl!Youghurt!vanilj,!honung! 10!g!! Popcorn!(100!g)! 70!g! 1?2!timmar!efter!ett!intag!av! 1!dl!Yoggi!mini! 5!g!! Jordnötter!1!dl! 10!g! 20!g!kolhydrat.! 1!dl!Yoggi!0,5%! 10!g!!!!! 1!dl!Yoggi!2!%! 12!g!! Glass!1!dl! 10!g! Justera!din!kvot!om!det!inte!!!! Isglass!1!st! 15!g! stämmer!och!pröva!igen." 1!dl!creme!fraiche! 5!g!!!!! 1!dl!kesella! 5!g!!!! 1!dl!kesella!dessert! 20!g!!!! 1!dl!Keso! 0!g!! 1"sockerbit"" 3"g" 1!dl!Keso! söta!smaker! 10!g!! 1"tesked"socker" 3"g"!!

94