EASD Lissabon Margareta Hellgren, MD, PhD Närhälsan S:a Ryd, Skövde Göteborgs universitet

Transkript

1 EASD Lissabon 2017 Margareta Hellgren, MD, PhD Närhälsan S:a Ryd, Skövde Göteborgs universitet

2 Lite om Mediciner Metformin Ny form Har utvecklats i en Delayed release (DR) form som skulle kunna användas även vid njursvikt grad 3 (ev även grad 4) mg DR ger 56% av effekten på HbA1c och 77% av effekten på fp-glukos med 2000 mg IR, med bara 37% av exponeringen. Metformin exposure with gut-restricted delayed-release metformin in CKD Stage 4 does not exceed that of current metformin used on-label: results from population PK modelling

3 Metformin Vad skall vi ge efter Metformin (personer utan CVD, malignitet eller njurinsufficiens)? Testat: 1. DPP4-hämmare (n=22 085) 2. GLP-analoger (n= 5 491) 3. Sulfonylurea (n= ) 4. Tiazolidiner (11 696) 5. Insulin (n= ) Tittade på chansen att få ner HbA1c <7% eller minska det med minst 1,5% efter 6, 12 och 24 månader. Slutsats: Efter 6 månader var effekten ungefär lika i alla grupperna men patienter som fick Insulin eller SU preparat hade lägre chans att minska HbA1c <7% eller minska med 1,5% än de som fick DPP4-hämmare, Tiazolidiner eller GLP-1 analoger över tid.

4 SGLT2-hämmare CANVAS studien Bekräftade resultatet av EMPA-reg men minskad risk för kardiovaskulär sjukdom. Dock ökad risk för tå-amputationer vilket man inte sett med Empagliflozin. Använda? Sannolikt ett bra preparat för patienter med tidigare hjärtoch kärlsjukdom. Observans på fotsår.

5 Exscel studien Exenatid (Byduron) skyddar inte mot hjärt- och kärlsjukdom Inkluderade patienter varav 73% hade någon form av hjärt-och kärlsjukdom. Pågick under 3 års tid och var en non-inferiority studie. Gavs i tillägg till sedvanlig medicinering. Styrka: Stort antal deltagare Svaghet: Många hoppade av pga problem med administreringen av läkemedlet samt kort tid Konklusion: Ökade inte antalet biverkningar men gav heller ingen effekt på kardiovaskulära outcomes. Fundering: Varför effekt på CVD av Liraglutide (Victoza) och Semaglutid men inte på Exenatid?

6 Akarbos Fanns tidigare indikationer på att Akarbos gav en viss minskad risk för kardiovaskulär sjuklighet hos individer med IGT patienter med IGT och kranskärlssjukdom randomiserades till placebo eller Akarbos och följdes under 5 år. Resultat: 18% mindre risk att utveckla typ 2 diabetes men ingen effekt på kardiovaskulär morbiditet eller mortalitet.

7 Pioglitazon (Actos) TOSCA studien 3000 patienter med Metformin randomiserades till antingen SU eller Pioglitazon och följdes i ca 5 år. Ingen ökad risk för kardiovaskulär död eller sjuklighet i Pioglitazon gruppen däremot mindre risk för hypoglykemier. Slutsats: Ingen risk att använda pioglitazon på patienter som inte har hjärtsvikt.

8 Slutsatser om Mediciner - Metformin alltid! Många mekanismer. Kanske kommer en slow-release form som gör det mer användarvänligt. - SGLT2 hämmare verkar stabilt bra särskilt för patienter med CVD. Användningen bör sannolikt öka. - Akarbos kan vi nu helt lägga ner som behandling. Prevention kanske, men tar nog hellre Metformin? - Actos Yes! Billigt och troligen riskfritt om vi inte ger det till patienter med hjärtsvikt. - GLP-analog Victoza bör ges hellre än Bydureon (om vi inte redan gjorde det?)

9 Non alcoholic - fatty liver disease (NAFLD) Hypotes: Träning bra för NAFLD Metod: Mätte fysisk aktivitet och biokemiska markörer för NAFLD individer. Uteslutit typ 1 DM och patienter med hepatit uteslöts. Fysisk aktivitet bedömdes med frågeformulär. Delas i fem grupper av fysisk aktivitet. Använt index för NAFLD (BMI, midjemått, triglycerider, och GGT). Inga invasiva undersökningar. Resultat: Fysisk aktivitet var dosberoende associerat till NAFD, särskilt hos individer med T2DM och hos äldre. Physical activity, fatty liver and glucose metabolism over the life course: the LifeLines cohort

10 Non - alcoholic- fatty liver disease (NAFLD) Skotsk studie inkluderande individer varav 1998 vårdats på sjukhus med diagnos NAFLD år De med NAFLD var: Yngre, mer överviktiga, hade högre HbA1c, var oftare kvinnor och rökare. NAFDL ökade risken för: - Död OR 2.1 ( ) - Död i kardiovaskulär sjukdom OR 1.4 (CI ) - Hepatocellulär cancer OR 41.9 ( ) - CVD OR 1.6 (CI ) - Slutsats: Livsstilsintervention med kost och fysisk aktivitet är mycket viktigt! Non-alcoholic fatty liver disease and risk of mortality and cardiovascular disease among people with type 2 diabetes: a national retrospective cohort study

11 Olika sorters Typ 2 Diabetes Mellitus ANDIS nydebuterade, GAD-negativa diabetiker Delades in i fyra grupper: a) Moderat åldersrelaterad 39% b) Allvarlig insulinbrist 17,5% c) Kraftigt insulin-resistent diabetes 15,3% d) Moderat fetmarelaterad diabetes 21,6%

12 Olika sorters typ 2 Diabetes Mellitus HbA1c mmol/mol Moderat åldersrelaterad 39% Allvarlig Insulinbrist 17,5% Kraftigt isulinresistent 15,3% BMI Ålder HOMA2 B HOMA2 IR 2,2 5,5 3,4 Komplikationer Få Retinopati Nefropati Få Moderat fetmarelaterad 21,6%

13 Kraftigt insulin-resistent diabetes Kännetecken - Mer Metformin efter 18 månader - Högre grad av leverförfettning - Högre diastoliskt blodtryck - Snabbare progress av ökande HbA1c - Högt glukagon vid baseline - Låg grad av fysisk aktivitet Koivula i DIRECT studien

14 Kort om KOST Protein intake Rotterdam study: - Metod: Använde Frequency Food Questionnaire (FFQ) och HOMAir patienter. - Resultat: Proteinintag, möjligen specifika aminosyror specifika för animalieprodukter, verkar vara associerat till utveckling av T2DM - Slutsats: Verkar finnas en korrelation mellan proteinintag och prediabetes men inte med vegetariskt protein.

15 Sötade drycker som orsak till T2DM? Irländsk studie med individer varav 53.3% intog sötade drycker regelbundet. Det fanns ett signifikant samband mellan intag av söt dryck och T2DM som bedömdes öka risken med 1.8%, dvs av insjuknande över 10 år kan 2324 bedömas bero på sötade drycker! Impact of sugar sweetened beverages on incidence of type 2 diabetes in Ireland

16 Antal mål per dag, var är bäst? Syfte: Jämföra matintag 2 gånger per dag med matintag 6 gånger per dag avseende - Vikt - Leverförfettning - Glykemisk kontroll - Insulinresistens - Betacells-funktion Metod: 54 patienter med T2DM, randomiserad cross-over studie, kalorirestriktion 500 kkl/dag, 2 eller 6 måltider per dag i 12 veckor. The effect of frequency of meals on beta cell function in subjects with type 2 diabetes, Kahlova

17 Måltidsordning 2 måltider: Frukost kl 6-10 och lunch kl måltider: Frukost kl 6-8, snack kl 8-10, lunch kl 11-13, snack 14-15, middag 14-18, andra middag Genomförde CLAMP Resultat - 2 mål per dag minskade vikten, C-peptid, glukagon och fasteblodsocker signifikant mer än 6 mål per dag. - Minskade leverförfetting mer än 6 mål per dag - Minskade HbA1c lika mycket som 6 mål per dag - 2 mål per dag ökade insulinkänsligheten mer än 6 mål per dag - Samma förbättring av betacellsfunktionen

18 Måltidsordning Konklusion Det är bättre att bara äta frukost och lunch än att äta 6 mindre mål dagligen. Walter Breuning 114 år säger att han har levt frisk så länge för att han bara åt 2 gånger om dagen, arbetade så länge han kunde och tog möjligheter till förändring när det bjöds!

19 Prevention - screening I en studie från USA inkluderade 755 män och 387 kvinnor som hade hjärtsjukdom (utan diabetes) gjordes en uppskattning av visceral fetma (midjemått, triglycerider, ålder, kön). Efter 4 års uppföljning hade 133 individer utvecklat diabetes. Visceral fetma ökade risken för diabetesutveckling med 1.7 (CI ) för män men inte för kvinnor.

20 Screening och prevention HbA1c är inte känsligt för prediabetes och känsligheten är olika för individer av olika etnicitet och ålder. HbA1c 48 mmol/mol as predictor of T2DM HbA1c 39 mmol/mol as predictor of prediabetes HbA1c 42 mmol/mol as predictor of prediabetes Ethnicity Middle-East ancestry n=84 Swedish ancestry n=106 Middle-East ancestry n=350 Swedish ancestry n=436 Middle-East ancestry n=350 Sensitivity Specificity PPV NPV Prevalence Swedish ancestry n=436

21 Spelar roll? Syfte: Ögonkomplikationer hos patienter med prediabetes, IFG, IGT eller båda. Metod: 60 personer med prediabetes, 30 friska, 32 med IFG, 8 med IGT och 20 med både IFG och IGT Resultat: Bland patienter med prediabetes hade: - Fler katarakt - Fler hypertensiv angiopati - Fler retinopati (ej signifikant) - Fler med glaskroppsavlossning

22 Prevention - Viktigt att tänka på! T2DM kan förhindras med livsstil (i viss mån) Screening instrument finns, opportunistisk screening Från RCT till verklighet pågår (D2D study) Motivation Strategier, områden med hög walk-ability, kostinformation, inklusive drycker! Skräddarsydda interventioner Ta hjälp av massmedia

23 Tack för att ni lyssnade!