Diabetes ur ett överviktsperspektiv

Transkript

1 Diabetes ur ett överviktsperspektiv Maria Cajmatz Informationsläkare Välkänt samband Diabetes typ 2 1

2 BMI över tid i Primärvård (NDR) 2

3 Fördelning BMI i regionerna. Primärvård (NDR) Insjuknande i låg ålder => högre risk för komplikationer Patienter år Diabetesduration 0-2 år Primärvård NDR 3

4 HbA1c >70 (bör vara < 10%) 4

5 Fysisk inaktivitet (<1 g/vecka) Fysisk inaktivitet (<1 g/vecka) 5

6 Historik Diabetes känt sedan antiken. Diabetes = rinna igenom (stora mängder urin) Mellitus = honung Kallade honungsurin av indiska läkare 600 f Kr Mild eller svårtartad diabetes Symtom: svaghet, viktförlust, stor törst, stora urinmängder Div kostregimer provades Insulinet upptäcktes Slutet av 1800-talet försök med hundar. Bukspottkörteln? Canada Insulin isolerades 1921 Januari 1922 första patienten, Leonard Thompson 14 år, fick inj insulin Nobelpris 1923 Insulin utvunnet från boskap. Senare industriell framställning m h a bakterier 6

7 Diabetes fått sin lösning? Nja Avsevärt ökad överlevnad vid typ 1 förstås men insulinet botade ej Ökad överlevnad => blir äldre => hinner få komplikationer 1936 Dr Hinsworth i Lancet två sorters diabetes? Vissa var mindre sjuka IDDM NIDDM Typ 1 Åldersdiabetes LADA = Diabetes typ 2 =Autoimmuna former Diabetes typ 2 Olika former? ANDIS-studien Lund: fyra olika former Kraftig insulinresistens Mkt högt BMI Låg insulinproduktion => Olika komplikationer => Möjlighet att i framtiden välja behandling utifrån detta? 7

8 Evolutionen Gott hull har i tiotusentals år givit fördelar överlevde perioder av hungersnöd, infektioner, större chans att hinna skaffa barn (som ärvde anlag för övervikt) Bukfett snabbt mobiliserbart, bättre för överlevnaden än muskelglykogen Anlag för låg energiförbrukning var bra Insulinresistens kunde minska energiförbrukningen Men man levde ändå inte så länge och hann inte få komplikationer 8

9 Jägarfolk => => Snabbköpsfolk Anlagen inte länge ändamålsenliga vi fortsätter lagra fett i reservdepåerna som om nästa måltid skulle dröja i veckor.. Det metabola syndromet Beskrevs första gången 1923 av dr Eskil Kylin i Jönköping Ett kluster av kardiovaskulära riskfaktorer 25% av världens befolkning Insulinresistens, IGT, diabetes. 5 ggr högre risk för diab typ 2 Hypertoni Bukfetma Dyslipidemi Endotelscellsdysfunktion Hämmad fibrinolys 9

10 Varje riskfaktor i sig ökar risken för kardiovaskulär sjukdom Övervikt är den viktigaste riskfaktorn för metabola syndromet och typ 2-diabetes Insulinresistens verkar vara den gemensamma nämnaren Insulinresistens Celler i fr a muskler, lever och fettväv mindre känsliga för insulin => glukosupptaget sämre => hyperglykemi Bukspottkörteln lägger in en högre växel, släpper även ut proinsulin som är tämligen ineffektivt Insulinreceptorer nedregleras => Ond cirkel Insulinresistens ökar även av rökning och stress Komplicerat samspel neuroendokrina faktorer Ogynnsam fettdistribution. Bl a leversteatos. Lipotoxisk effekt på betaceller? 10

11 Ökad cancerrisk Personer med diabetes typ 2 har en ökad risk för cancer i lever, pancreas, tjock- och ändtarm, livmoder, njurar, bröst Risk för prostatacancer verkar vara lägre men sämre prognos i sent skede? Teorier: Testosteron minskar och östrogen ökar med fettväven. Glukos => tumörtillväxt Hyperinsulinemi stimulerar celldelning Livsstilsråd således bonus även här! Vad göra? Hitta tidigt! Nedsatt insulinkänslighet långt innan diabetesdebut. Viktnedgång! Hur hjälper vi patienten med det på bästa sätt? Motion! Ökar insulinkänsligheten med 100%, jmf metformin 20% Hur ska vi få folk att röra på sig mer? Medicinering Vid diabetesdiagnos => metformin till alla, följ riktlinjer GLP1-analog eller SGLT2-hämmare => viktnedgång Prediabetes => Inga läkemedel idag som har indikation prediabetes Kirurgi vid BMI>40 (i vissa fall 35-40) 11

12 Botar fetmakirurgi typ 2 diabetes? Pories WJ et al. Ann Surg 1987; 206:

13 1. 60 patienter, BMI 30-40, diab < 2år, HbA1c 61 Randomiserade till gastric banding el livsstilsintervention 2 års uppföljning: 73% i remission efter gb, 13% efter livsstilsintervention patienter, BMI 34, 15 haft diab <4 år, 14 i >8år, HbA1c 62 Pulverdiet kcal/d i 8 veckor följt av livsttilsintervention i 4 månader för att hålla vikten stabil => viktminskning ca15 kg => Diabetesremission efter 6 mån: 9 av 15 med diab < 4år 3 av 14 med diab >8år vårdcentraler i England och Skottland randomiserade till intervention eller konventionell behandling. 149 patienter i varje grupp, diabetesduration < 6år, BMI 35 i interventionsgruppen, HbA1c 60 Intervention = pulverdiet ca 850 kcal/d i 3-5 mån, därefter livsstilsintervention Uppföljning 1 år Remission = HbA1c <48 13

14 Diabetesremission kan uppnås men kräver mkt kraftig viktnedgång som oftast är svår att uppnå endast genom livsstilsintervention 14

15 GLP1-analog och DPP4-hämmare Ökat antal betaceller Ökad insulinfrisättning Minskad glukosupptag g Fördröjd magsäckstömning Minskad glukosupptag SGLT-2-hämmare Ökad glukosutsöndring i urinen 15

16 SGLT-2-HÄMMARE Frågor? 16