Snabb utveckling de senaste åren

Transkript

1 LÄKEMEDEL FÖR GLUKOSKONTROLL Vid diabetes typ 2 Maria Cajmatz Specialist i allmän medicin Snabb utveckling de senaste åren Flera nya läkemedel Säkerhetsstudier ett krav läkemedlet måste vara minst neutralt vad gäller hjärt-kärl-sjuklighet/dödlighet Vissa nya läkemedel har visat mkt positiva effekter 1

2 Hur ser det ut i rvn nu? individer med diagnos Diabetes typ 2 reg i NCS Cross reg i NDR senaste 12 månaderna Ca 70% täckningsgrad Automatisk överföring? => Primärvårdskvalitet. Dröjer. Övervikt: drygt 85% Fysisk inaktivitet 2

3 Andel rökare Forskning Årets avhandling Sahlgrenska, Gbg: Hjärt-kärl-sjukdom hos diabetiker Lund: Fem olika diabetesgrupper mars ANDIS 3

4 ANDIS Reg alla nyinsjuknade diabetiker i Skåne Prover: C-peptid, antikroppar, DNA Uppföljningsdata: lab, läkemedel, patientregistret Fr a typ2-diabetespatienter är väldigt olika Autoimmun diabetes MARD = mild åldersrelaterad diabetes, ca 40% MOD = mild fetmarelaterad diabetes SIDD = svår diabetes med insulinbrist SIRD = svår insulinresistent diabetes Individuellt behandlingsmål Intensiv behandling från början!! Metabolt minne Det tar ungefär fem år innan detta minne börjar försvinna för ögonskador. 4

5 EASD-konferens hösten -18 Abstract kan hämtas här: 5

6 Resultat måste alltid tolkas kritiskt Relativ riskreduktion 50% för läkemedel A vad innebär det? Ett exempel: Av 100 patienter dör 80 st om de inte får läkemedel A men bara 40, dvs hälften, om de får läkemedel A. Låter ju väldigt bra. Det kan också vara så här: Av 100 patienter dör 2 st om de inte får läkemedel A men bara 1 om alla får läkemedel A. Även detta är en riskreduktion på 50% Fråga alltid efter absolut riskreduktion! 6

7 Sidhuvud med plats för gemensamt namn för OH-serien Landar vi mjukt med en DPP-4-hämmare? SGLT2- hämmare? GLP1-analog? 1 Detta material är upphovsrättsligt skyddat genom lagen (1960:729) om upphovsrätt till litterära och konstnärliga verk. Upphovsrätten tillhör Apoteket AB. Datum Utmaningar Känner sig oftast inte sjuk Diabetes typ 2 har allvarliga komplikationer Samsjuklighet? Man måste göra livsstilsförändringar Krisstöd? Coachning. Hur öka fysisk aktivitet? 7

8 Behandlingslinje Ansvarsfördelning Basalt om vårdprocess Diabetes typ 2 Kvalitetssäkrad vårdprocess Flödet genom vården Inriktad främst på nyupptäckta och pat med mkt dålig metabol kontroll NDR Terapiråd ny version jan -19 Statistik Livsstil och medicinering Förbättringsarbete Källa: Terapiråd Diabetes uppdaterat januari

9 Metformin Kost, motion, viktnedgång Metformin (dosminskning vid egfr<45 ml/min) Vid symtomgivande hyperglykemi kan insulin ges som tillägg initialt Metformin Ingen risk för hypoglykemi i monoterapi SoS prio 1 Ökad insulinkänslighet i levern Minskad glukoneogenes Minskad glukosupptag Påverkar bildning av GLP 1 mm i tunntarmen Ökad insulinkänslighet i muskulaturen 9

10 Metformin kan användas ned till egfr 30 ml/min Avstå nyinsättning om egfr<45 ml/min Vid GFR kontrollera krea var 3:e till 6:e månad. Anpassa dos. Sätts in direkt kostbehandling är omodernt! Smyg in. Ta den dos man tål. Ev prova igen. Kontrollera kobalamin kan sjunka, troligen malabsorption. Ev substituera redan om < 300ng/ml (normalvärde ) Laktatacidos sällsynt men allvarligt. Receptfavorit! (Apodos?) UKPDS -97. Nya metanalyser av befintliga studier. Hjärt-kärlskydd? Tillfällig utsättning vid kontrastrtg Endosförfarande? Evidensen för endos-förfarande med metformin är mycket svaga. Vid engångsadministrering av en tredubbeldos metformin(vanlig tablett)på kvällen - större risk för gastrointestinala biverkningar. Åtminstone försöka behålla 500mg metformin utifrån det kliniska antagandet att det är bättre med en liten dos än ingen alls. Bra följsamhet är viktigt för den långsiktiga effekten av metformin, men att glömma någon enstaka tablett torde ha liten inverkan på långtidseffekten av metformin. 10

11 Källa: Terapiråd Diabetes uppdaterat januari 2019 Om ej uppnått målvärde efter 3 månader Kontroll av fastesocker samt p-glukos 1,5-2 tim efter måltid 11

12 Vad väljer man därefter? Övervikt/fetma eller normalviktig Manifest hjärt-kärlsjukdom? (ej endast hypertoni) Kronisk njursjukdom? Albuminuri? Nedsatt njurfunktion? 12

13 Normalviktig patient Är det verkligen typ 2?? Kontrollera ev C-peptid, antikroppar Överväg tillägg (av SU) eller repaglinid SU och Repaglinid Ökad insulinfrisättning från pancreas 13

14 SU-preparat SoS prio 4 Ökar insulinfrisättningen oberoende av glukosnivå Hypoglykemirisk! (Mindre än insulin) Men kan bli långvarig Kortverkande prep rekommenderas = glimepirid på rek listan Ger måttlig viktuppgång (1-2 kg) HbA1c-effekt mmol/mol Ofta räcker halva rek dagsdosen. Ju högre dos desto högre hypoglykemirisk Ges vanligen som enbart morgondos OBS njurfunktion, se tabell i Läkemedelsverkets beh rek Billigt och väl beprövat men Det saknas stöd för om SU har effekt på kardiovaskulär risk enl lmverkets skrift JAMA dec -18 ökad kardiovaskulär risk vid tillägg av SU hos diab typ 2. Samma risk vid tillägg av insulin (Diabetolognytt) Möjligen mindre mikrovaskulära kompl (EASD) Enl senaste rekommendationen om kostnaden har stor betydelse 14

15 Metiglinider (Repaglinid) SoS prio 4 Stimulerar insulinproduktionen som SU men bara under några tim därför något lägre hypoglykemirisk Tas till måltid Kan användas med försiktighet även vid nedsatt njurfunktion Viktuppgång 1-2 kg HbA1c-effekt mmol/mol Rel billigt Överviktig patient Viktreduktion har mkt positiv effekt!! Kraftig viktreduktion kan tom bota diabetes? Fetmakirurgi kan övervägas vid kraftig övervikt GLP1-analoger och SGLT2-hämmare ger viktnedgång SGLT2-hämmare kostar ungefär hälften så mkt som GLP1- analoger 15

16 GLP1-analog och DPP4-hämmare Ökat antal betaceller Ökad insulinfrisättning Minskad glukosupptag g Fördröjd magsäckstömning Minskad glukosupptag GLP-1-receptoragonister Sos prio 3-7 Glukagonlik peptid, inkretin, tarmhormon som frisätts vid matintag Ges som injektion Glukosberoende! Ökad insulinfrisättning Lägre p-glukos Minskad glukagoninsöndring Förlångsammad magsäckstömning 16

17 HbA1c-effekt drygt 10 mmol/mol Viktnedgång 2-4 kg Ingen risk för hypoglykemier i monoterapi (eller vid komb med metformin?) Komb ej med DPP4-hämmare DPP-4-hämmare SoS prio 5-7 Dipeptidylpeptidas-4-hämmare minskad nedbrytning av kroppseget GLP1 Kombinera ej med GLP1-analog! Viktneutralt HbA1c-effekt 5-10 mmol/mol Ej vid tidigare pancreatit Saxagliptin (Onglyza) bör undvikas vid hjärtsvikt Trajenta rekommenderat då det ej behöver dosjusteras vid nedsatt njurfunktion 17

18 SGLT-2-hämmare Ökad glukosutsöndring i urinen SGLT-2-HÄMMARE 18

19 SGLT-2-hämmare Blockerar en natrium-glukos-transportör i prox tubuli (som annars sköter aktiv glukosreabsorption) Resultatet blir glukosuri, natriures, ökad diures Viktnedgång ca 2 kg HbA1c-effekt mmol/mol Vid manifest hjärt-kärlsjukdom och/eller njursjukdom Studier har visat positiva effekter av GLP1-analog främst liraglutid (Victoza) Leaderstudien skyddande effekt avseende insjuknande i ny kardiovaskulär händelse eller död I Leaderstudien sågs även en viss njurskyddande effekt 19

20 EMPA-reg-studien visade skyddande effekt avseende insjuknande i ny kardiovaskulär händelse eller död vid beh med empagliflozin (Jardiance) Man har även sett en njurskyddande effekt, minskad albuminuri Ökad risk för ketoacidos, fr a vid låg insulinproduktion. Kolla C-peptid före insättning. LCHF kontraindicerat! Beroende av viss njurfunktion för sin effekt. Nyinsätt inte om GFR<60 men kan användas vid GFR ned till 45 ml/min. Ökad frekv av uvi och genital svampinfektion. Fourniers syndrom Misstänkt ökad risk för tåamputationer. Mindre lämligt om nedsatt cirkulation i fötterna. Viktigt med fotstatus!! 20

21 Källa: Terapiråd Diabetes uppdaterat januari 2019 Vid GFR<30 ml/min Sätt ut metformin! Vid njurfunktionsnedsättning och samtidig diabetes blir den glykemiska kontrollen av stor vikt för bevarad njurfunktionen. Men det blir svårare 21

22 Ökad insulinresistens ses ofta med tilltagande njursvikt. Med ökad njursvikt ses ofta en försämrad egen insulinproduktion. Hyperglykemi Minskad clearence av insulin Minskad glukoneogenes i njuren Hypoglykemi Många diabetesläkemedel utsöndras av njurarna, vilket begränsar behandlingsalternativen. Uremi ger illamående och sämre aptit Så vad ska man välja?? DPP4-hämmare: linagliptin (Trajenta) kan användas hela vägen utan dosreduktion GLP1-analog: liraglutid (Victoza) godkänd ned till GFR 15 ml/min Insulin: Alla sorter funkar. Med tilltagande njursvikt kan insulinbehovet både öka och minska i perioder pga. insulinresistens, minskat insulinclearance, minskat kaloriintag pga uremiskt illamående mm. SU-preparat bör undvikas men metiglinider kan användas 22

23 Övriga Alfaglukosidashämmare (akarbos) Hämmar kolhydratspjälkande enzym i tarmen Antytt minskad kardiovaskulär risk Besvärliga och vanliga GI-biverkningar begränsar användandet HbA1c-effekt mindre än för metformin och SU Begränsad subvention Pioglitazon Ökad insulinkänslighet i muskulatur och lever HbA1c-sänkning i nivå med metformin och SU Kontraindicerat vid hjärtsvikt och tidigare blåscancer EASD: Om hypoglykemier eller kostnad stort problem Insulin Insulin är indicerat vid typ 2-diabetes då patienten inte uppnår målet för glukoskontroll med andra glukossänkande läkemedel samt vid bristande egenproduktion av insulin (C-peptid<0,3 nmol/l) fr a efter många års duration. Ibland initialt vid mkt höga glukosnivåer alt uttalade hyperglykemisymtom. Metabola minnet! Patienter med fetma har ofta en hög egen insulinproduktion men inte tillräckligt för att kompensera för uttalad insulinresistens. För andra dominerar oförmågan att frisätta insulin vid stegrat blodglukos. 23

24 Läkemedelsbehandling sammanfattning Individualisera behandlingen lämpligt HbA1c-mål? Intensivt omhändertagande vid debut metabola minnet! Metformin i första hand, still going strong Vid initialt höga p-glukosvärden (20 mmol/l) och /eller symtom kan initial insulinbeh övervägas Vid kontraindikation mot metformin kan alla andra läkemedelsklasser användas i monoterapi, annars som tillägg Vid otillräcklig effekt kan de flesta läkemedel kombineras utom GLP-1- analog+dpp-4-hämmare (och sulfonylurea/glinider+insulin.) Hälso- och sjukvården bör erbjuda fetmakirurgi vid typ2-diab och BMI>40 (prio 4), kan erbjuda fetmakirurgi vid BMI och svårigheter att uppnå glukosoch riskfaktorkontroll Alltid uppföljning efter 3-6 månader. Tilläggsbehandling? Frågor? 24