LÄKEMEDELSBEHANDLING DIABETES DIAGNOSTIK KAPILLÄRPROVER. Maria Gustafsson Apotekare Umeå Universitet VIKTIGA BEGREPP EFFEKT AV GLUKOS/INSULIN

Storlek: px

Starta visningen från sidan:

Download "LÄKEMEDELSBEHANDLING DIABETES DIAGNOSTIK KAPILLÄRPROVER. Maria Gustafsson Apotekare Umeå Universitet VIKTIGA BEGREPP EFFEKT AV GLUKOS/INSULIN"

Torbjörn Bergström
för 8 år sedan
Visningar:

1 DIABETES LÄKEMEDELSBEHANDLING VID DEL 1 Diabetes mellitus är ett tillstånd med kronisk hyperglykemi. Prevalensen av diabetes mellitus är i Sverige 3-5% Typ 2 utgör 85-90% av all diabetes Maria Gustafsson Apotekare Umeå Universitet Bakgrund Nedsatt insulinkänslighet (insulinresistens) i kombination med avtagande betacellsfunktion. Övervikt förekommer hos > 80% av patienterna. Vanliga symptom är ökad törst, ökad urinmängd, trötthet. Riskfaktorer vid Typ 2 är ärftlighet, rökning, övervikt och inaktivitet. VIKTIGA BEGREPP Glykolys: Användning av glukos som energikälla Glykogenes: Glukos som ej omedelbart behövs omvandlas till glykogen för lagring i lever och muskler Glykogenolys: Omvandling av glykogen till glukos när energi behövs Glukoneogenes: Bildning av glukos från ex laktat och glycerol EFFEKT AV GLUKOS/INSULIN Blodsocker Blod Pankreas socker Främjar glukagon frisättning Lever Främjar insulin frisättning Stimulerar glukos upptag till fett och muskel celler DIAGNOSTIK KAPILLÄRPROVER Faste glukos P-Glukos 7.0 Diabetes P-Glukos 6.0 Frisk P-Glukos IFG (Förhöjt fasteblodsocker) Slumpvis taget glukosvärde P-Glukos 12.2 Diabetes Glukos Glykogen Glukosbelastning P-glukos 2 timmars värde 12.2 Diabetes P-glukos 2 timmars värde < 8,9 Frisk P-glukos 2 timmars värde 8,9-12,1 IGT (Nedsatt glukostolerans) 1

med avtagande betacellsfunktion. Övervikt förekommer hos > 80% av patienterna. Vanliga symptom är ökad törst, ökad urinmängd, trötthet.

2 BEHANDLINGSMÅL VID DIABETES Långsiktiga mål Reducera uppkomst av blindhet, terminal nefropati, amputationer och kardiovaskulär sjukdom Intermediära mål Förhindra uppkomsten av organskador, såsom retinopati, mikroalbuminuri och neuropati i fötterna Kortsiktiga mål Målen på kort sikt är frånvaro av hypoglykemier samt acceptabelt P- glukos samt HbA1c, lipider och blodtryck. KOMPLIKATIONER KOMPLIKATIONER Komplikationer mikrovaskulära komplikationer - ögonsjukdom (diabetesretinopati) - njursvikt (diabetesnefropati) - nedsatt känsel i fötterna (diabetesneuropati) Diabetesretinopati makrovaskulära komplikationer -hjärt-kärlsjukdom diabetes/ Diabetesnefropati KOMPLIKATIONER Diabetesneuropati KOMPLIKATIONER with diabetes 2

och neuropati i fötterna Kortsiktiga mål Målen på kort sikt är frånvaro av hypoglykemier samt acceptabelt P- glukos samt HbA1c, lipider och blodtryck.

3 LÄKEMEDEL MOT DIABETES Läkemedelsgrupp Sulfonurea Metiglinider Glitazoner Alfaglukosidashämmare GLP-1-analoger DPP-4-hämmare Insulin Exempel på substans glipizid, glimepirid, glibenklamid Repaglinid, nateglinid pioglitazon akarbos exenatide, liraglutide saxagliptin, sitagliptin, vildagliptin, linagliptin LÄKEMEDELSBEHANDLING VID DEL 2 Maria Gustafsson Apotekare Umeå Universitet LÄKEMEDEL MOT DIABETES Läkemedelsgrupp Exempel på substans Sulfonurea glipizid, glimepirid, glibenklamid Metiglinider Repaglinid, nateglinid Glitazoner pioglitazon Alfaglukosidashämmare akarbos GLP-1-analoger exenatide, liraglutide, DPP-4-hämmare saxagliptin, sitagliptin, vildagliptin, linagliptin Insulin Förstahandsmedel vid diabetes Minskad glukosnybildning i levern Visst ökat glukosupptag i muskulaturen Stimulerar inte insulinsekretion och orsakar därför inte hypoglykemi väsentligen viktneutral tolereras generellt väl gastrointestinala biverkningar - dosen titreras upp successivt - intas tillsammans med mat interfererar med absorptionen av vitamin B 12 - verkar dock ha liten klinisk betydelse - kontrollera dock serumkobolamin vid behandlingsstart och regelbundet Laktacidos ovanlig men mycket allvarlig komplikation pga metforminackumulation - njursvikt, hög ålder, leversjukdom, dehydrering, överdrivet alkoholintag Symtom svaghet, muskelsmärtor, andningssvårigheter, buksmärta, illamående Kontraindicerat vid GFR < 60 ml/min 3

DIABETES Läkemedelsgrupp Exempel på substans Sulfonurea glipizid, glimepirid, glibenklamid Metiglinider Repaglinid, nateglinid Glitazoner pioglitazon Alfaglukosidashämmare akarbos GLP-1-analoger

4 Försiktighet vid samtidig behandling med ACE-hämmare och NSAID. Gör uppehåll med behandling vid kräkningar, diarré och andra tillstånd risk för intorkning finns. Behandling bör avbrytas i samband med röntgenundersökningar med intravaskulärt tillfört kontrastmedel. Återupptas tidigast två dygn efter undersökningen och när njurfunktionen kontrollerats. Risk för försämrad njurfunktion Sulfonylurea glipizid (Mindiab) glimepirid (Amaryl) glibenklamid (Daonil, generiskt glibenklamid) Används vid kontraindikation eller intolerans mot eller som tillägg till metforminbehandling. Ökar insulinsekretionen från betacellerna Effekten beroende av betacellernas kapacitet att producera insulin Sulfonylurea - biverkningar Risk för hypoglykemi Hud- och ljuskänslig Gastrointestinala biverkningar, stasicterus Antabusreaktion Viktuppgång Sulfonylurea kontraindikationer Graviditet Leverinsufficiens Porfyri Sulfonylurea risk för hypoglykemi (högre för glibenklamid) - risken ökar vid nedsatt njurfunktion och hög ålder maximal glukossänkande effekt vanligtvis vid relativt låga doser - glipizid (Mindiab) 10 mg - glimeperid (Amaryl) 4 mg - glibenklamid (Daonil, generiskt glibenklamid) 7 mg Glinider (repaglinid NovoNorm, nateglinid - Starlix) likvärdig med SU något lägre hypoglykemirisk fler doseringstillfällen högre kostnad Alfa-glukosidashämmare (akarbos Glucobay) mindre HbA 1c -sänkande affekt jämfört med metformin och SU gastrointestinala biverkningar kontraindikation i vid GFR<25-30ml/min 4

Risk för försämrad njurfunktion Sulfonylurea glipizid (Mindiab) glimepirid (Amaryl) glibenklamid (Daonil, generiskt glibenklamid) Används vid kontraindikation eller intolerans mot eller som tillägg

5 Glitazoner (pioglitazon Actos, Competact) Behandlingsalternativ vid otillräcklig glukoskontroll med metformin och/eller SU Liknande HbA 1c -sänkande affekt som metformin och SU Ger i monoterapi inte hypoglykemi Viktökning vanlig biverkan Kontraindicerat vid hjärtsvikt Ökad risk för frakturer GLP-1 analoger (exenatid - Byetta, liraglutid Victoza) Indicerat endast i kombination med metformin och/eller SU om ej tillräcklig glukoskontroll med enbart dessa Viktminskning vanligt, aptitlöshet och/eller illamående är mycket vanliga biverkningar DPP-4 hämmare (sitagliptin Janumet, Januvia, vildagliptin Eucreas, Galvus, saxagliptin Onglyza, linagliptin - Trajenta) Indicerat vid otillräcklig glukoskontroll med andra läkemedelskombinationer l k Viktuppgång förekommer Underlaget är otillräckligt för att bedöma långsiktiga effekter Insuliner översikt 1. Snabbverkande humaninsulin (ex Actrapid) 2. Direktverkande insulinanaloger (ex Humalog, NovoRapid) 3. Medellångverkande humaninsulin (ex Insulatard, Humulin NPH) 4. Långverkande analoginsuliner (Lantus, Levemir) 5. Humaninsulin mixinsulin (ex, Insuman comb 25, Humulin mix 30/70) 6. Analoginsuliner (ex, Humalog mix 25, Novomix 30) LÄKEMEDELSBEHANDLING VID DEL 3 Maria Gustafsson Apotekare Umeå Universitet 5

och/eller SU om ej tillräcklig glukoskontroll med enbart dessa Viktminskning vanligt, aptitlöshet och/eller illamående är mycket vanliga biverkningar DPP-4 hämmare (sitagliptin Janumet, Januvia,

6 ARNE 80 ÅR Diagnoser: Typ 2-diabetes, mikroalbuminuri, hypertoni, begynnande demens Vikt: 74 kg Aktuellt: HbA1c 89 mmol/mol (9,5%), LDL-kolesterol 2,9 mmol/l, BT: 185/95, P-kreatinin 130 mikromol/l Röker ca 8 cigarretter om dagen. Har försökt sluta utan framgång. Aktuell medicinering Glibenklamid 3,5 mg x mg x 3 Enalapril 20 mg x 1 Intensiv blodglukosbehandling Starkt stöd för minskad risk för mikrovaskulära komplikationer Inte säkert kunnat påvisa preventiv effekt när det gäller hjärtkärlsjukdom Trend mot ökad risk för kardiovaskulär död vid kraftig minskning av HbA 1c Ökad risk för allvarlig hypoglykemi Målen vid glukossänkande behandling ska vara individualiserade Målvärden för glukoskontroll HbA 1c nivå på 6,0 % (52 mmol/mol IFCC) Faktorer som kan innebära att målnivån för HbA 1c bör höjas: frekventa svåra hypoglykemier annan svårare sjukdom begränsad återstående livslängd Behandling typ 2-diabetes: Steg 1: Livsstilsförändringar + metformin Steg 2a: SU eller insulin Målvärden och behandling bör anpassas hos mycket gamla patienter, förslagsvis HbA 1c < 8 % (73 mmol/mol IFCC), med syfte att uppnå symtomfrihet Steg 2b: Ingår högkostnadsskyddet när patienten först har provat metformin, SU eller insulin. Samt för patienter som inte kan ta metformin, SU eller insulin. Novonorm Competact Byetta Januvia Janumet Victoza Galvus Eucreas Glucobay Onglyza Actos ICKEFARMAKOLOGISK BEHANDLING VID Livsstilsförändringar Rökavvänjning Kost/alkohol Fysisk aktivitet 6

Aktuell medicinering Glibenklamid 3,5 mg x 2 850 mg x 3 Enalapril 20 mg x 1 Intensiv blodglukosbehandling Starkt stöd för minskad risk för mikrovaskulära komplikationer Inte säkert kunnat påvisa

7 ICKEFARMAKOLOGISK BEHANDLING VID Fysisk aktivitet vid typ 2-diabetes Behandling typ 2-diabetes: Steg 1: Livsstilsförändringar + metformin Förbättrade plasmaglukosnivåer mätt som HbA1c. Steg 2a: SU eller insulin Minskad risk för kranskärlssjukdomar, stroke, tidig död i hjärt-kärlsjukdom och död oavsett orsak. BERÄKNA KREATININCLEARANCE! Enligt Cockroft & Gault Män: CLkrea(ml/min) = 1,23 x (140 ålder) x vikt i kg /S-kreatinin i mikromol/l Maria Gustafsson Kvinnor: CLkrea(ml/min) = 1,04 x (140 ålder) x vikt i kg /S-kreatinin i mikromol/l Socialstyrelsens läkemedelsindikatorer Socialstyrelsens indikatorer Diabetes typ 2 Rationell behandling Indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre Sulfonureider Insulinbehandling 7

Enligt Cockroft & Gault Män: CLkrea(ml/min) = 1,23 x (140 ålder) x vikt i kg /S-kreatinin i mikromol/l 2012 02 14 Maria Gustafsson Kvinnor: CLkrea(ml/min) = 1,04 x (140 ålder) x vikt

8 Socialstyrelsens indikatorer Diabetes typ 2 Olämplig/riskfylld behandling vid nedsatt njurfunktion (egfr<60 ml/min) Glibenklamid Sulfonureisder vid ålder 80 eller mer Behandling typ 2-diabetes: Steg 1: Livsstilsförändringar + metformin Steg 2a: SU eller insulin Insulin och insulinanaloger Som tillägg till eller vid otillräcklig effekt, kontraindikation för eller intolerans mot perorala antidiabetika. Ökad risk för hypoglykemier - Insulindosen för hög i relation till insulinbehovet Lokala reaktioner vid injektionsstället Vanligt förekommande insulinregimer är: basinsulin en gång per dygn - Humant NPH-insulin (ex, Insulatard, Humalin NPH) - Långverkande analoginsuliner (Lantus, Levemir) tvåfas insulinanalog 2-3 gånger per dygn - Analoginsuliner (ex, Humalog mix 25, Novomix 30) - Humaninsulin (ex, Insuman comb 25, Humalin mix 30/70) flerdosregim dvs. basinsulin kombinerat med måltidsinsulin - Direktverkande analoginsuliner (ex, Humalog, Novorapid) - Snabbverkande humaninsuliner (ex, Actrapid, Humalin Regular) Farmakologisk primärprevention av kardiovaskulär sjukdom vid diabetes rökavvänjning behandling av hypertoni - riktvärde: 130/80 mmhg behandling av dyslipidemi - riktvärde: LDL-kolesterol - <2,5 mmol/l LÄNKAR sjukvard/behandlingsrekommendationer/behandlin gsrekommendation---listan/diabetes/ Glinider, gllitazoner, acarbos, inkretiner, DPP4 hämmare och GLPagonister se/upload/om lakemedelsverket/publikationer/lakemedelsboken/l B /Diabetes%20mellitus.pdf Maria Gustafsson 8

Relevanta dokument

Blodsockersänkande läkemedel

Blodsockersänkande läkemedel Luleå 141203 Marianne Gjörup Livsstilsförändring Livsstilsförändring: basen för all diabetesbehandling Råd om livsstilsförändringar bör utgå från patientens situation och speciella