Diabetes mellitus. en introduktion till klinisk diabetologi (Inte bara behandling )

Transkript

1 Diabetes mellitus en introduktion till klinisk diabetologi (Inte bara behandling ) Lena Landstedt-Hallin Medicinkliniken, Danderyds sjukhus AB

2 Vad är Diabetes mellitus? En grupp sjukdomar - gemensam nämnare: Förhöjt blodsocker! Lite diabetologisk terminologi På svenska heter det/ska man skriva Blodsocker men inte B-glukos utan P-glukos (Sen 2003 anges värdet i Sverige alltid som plasma! OBS! P-glukos är ca 11-13% högre än B-glukos!) Diabetes mellitus typ 1 eller typ 2 alt. "typ 1-diabetes" resp. "typ 2-diabetes" (alltid arabiska siffror, bindestreck efter siffran)

3 Hur ställer man diagnosen diabetes? Mätning av P-glukos - men ganska stor variabilitet i värden och mätmetod! Man måste också veta hur provet är taget Fastande eller icke-fastande? Venöst eller kapillärt? och/eller HbA 1c!

4 Kriterier för diagnos (gäller fr.o.m i Sverige) 1. Patient MED symtom* P-glukos närsomhelst 11.1 mmol/l (om kapillärt taget prov 12.2 mmol/l) *symtom på högt blodsocker Ökade urinmängder Ofrivillig viktnedgång Trötthet Ökad törst Andra symtom kan vara t ex: Dimsyn Buksmärtor Genital klåda och svamp Torrhet i hud och slemhinnor Upprepade urinvägsinfektioner Men långt ifrån alla har symtom! Ett långsamt stigande blodsocker ger sällan symtom

5 Kriterier för diagnos (gäller fr.o.m i Sverige) 1. Patient MED symtom (t.ex. stora urinmängder, törst, viktnedgång) v P-glukos närsomhelst 11.1 mmol/l (om kapillärt taget prov 12.2 mmol/l) 2. Patient UTAN symtom v fp-glukos 7.0 mmol/l 3. Patient UTAN symtom v HbA1c 48 mmol/mol 4. OGTT (Oral GlukosToleransTest) i fasta, infektionsfri pat, ej rökt/snusat v 2-timmars venöst P-glukos 11.1 mmol/l (om kapillärt taget prov 12.2 mmol/l) När pat inte har symtom måste ett avvikande prov upprepas för diagnos (samma prov tas vid annat tillfälle) 5. Patient med HbA 1c 48 mmol/mol och faste P-glukos 7.0 mmol/l eller 2-timmars P-glukos 11.1 (venöst) alt mmol/l (kapillärt)

6 Angående användning av HbA1c för diagnos, ur Diabetolognytt 2013 (Med.Dr. Mikael Lilja) Tillstånd då användning av HbA1c för diagnos kan vara potentiellt farligt: Mekanism Snabbt stigande blodsocker, kort sjukdomsduration Exempel på tillstånd Typ 1-diabetes i alla åldrar, graviditet, akut infektion, pankreatit, läkemedelsutlöst hyperglykemi t.ex. vid kortisonbehandling Olika mekanismer och tillstånd där HbA1c-nivån kan påverkas: Mekanism Förändrad hemoglobinstruktur Ökad eller minskad erytropoes Förlängd eller förkortad erytrocytöverlevnad Tillstånd som påverkar glykosylering av hemoglobin Interferering med spektrofotometrisk analys Exempel på tillstånd Hemoglobinopatier Anemi (järnbrist, B12-brist), substitution av uttalad anemi, påbörjad erytropoetinbehandling, kronisk leversjukdom Splenektomi eller splenomegali, reumatoid artrir, vissa läkemedel (exempelvis antiretrovirala för HIV) Kronisk njursvikt, uttalad alkoholism Acetaldehyd vid uttalad alkoholism, urea vid njursvikt

7 Diabetes är bara toppen på isberget P-glukos fastande 7.0 mmol/l Diabetes P-glukos 2-timmars 11.1 mmol/l (venöst) 12.2 mmol/l (kapillärt) Möjlighet till prevention av T2DM Nedsatt glukostolerans (IGT) 7.8 (venöst ) 8.9 (kapillärt) 6.1 Förhöjt fasteglukos (IFG) Normal glukostolerans (NGT)

8 Modell för utveckling av typ 2-diabetes (C G Östensson) Genetisk Typ 2- diabetes Diet Bukfetma Obesitas Förvärvad β-cellsdefekt insulinresistens Stress Tobak Fysisk inaktivitet

9 Incidens & prevalens - se Tre nya fall var 10:onde sekund Men man uppskattar att nästan 200 miljoner människor inte vet om att de har diabetes.

10 Diabetes i Sverige cirka 4-6 % av den vuxna befolkningen Ökande prevalens med stigande ålder! Carl-Johan Östgren

11 Internationella/nationella riktlinjer & vårdprogram Publicerat 31 jan 2014 Nya Nationella Riktlinjer !

12 Rubrik: othic, ld 33pt Typer av rekommendationer Rekommendation Beskrivning nivå 1: othic, al 19pt Nivå 2: Gothic al 19pt Rangordning 1 10 FoU Icke-göra Åtgärder som hälso- och sjukvården bör eller kan erbjuda. De rangordnade åtgärderna redovisas enligt prioriteringsskalan 1 10, där åtgärder med prioritering 1 har störst angelägenhetsgrad och 10 lägst. Åtgärder som hälso- och sjukvården inte bör utföra rutinmässigt, och endast inom ramen för forskning och utveckling. Socialstyrelsen vill med rekommendationerna stödja hälso- och sjukvården att noggrant utvärdera nya åtgärder innan de börjar användas. Åtgärder som hälso- och sjukvården inte bör utföra alls. Socialstyrelsen vill med rekommendationerna stödja hälsooch sjukvården att sluta använda ineffektiva metoder. Klistra Klistra (Ctrl), mmer klicka /sidfot

13 Diabetesbehandling inte bara läkemedel Icke-farmakologisk behandling (kost & fysisk aktivitet) - alltid i GRUNDEN! KOST VID DIABETES Kost som kan vara bra vid diabetes Det finns vetenskapligt stöd för att Traditionell diabeteskost baserad på svenska näringsrekommendationer (SNR) Måttlig lågkolhydratkost Medelhavskost har en positiv inverkan på långtidsblodsocker (HbA1C), främjar viktnedgång samt förbättrar blodfetter Traditionell diabeteskost med lågt glykemiskt index (GI) har en positiv inverkan på långtidsblodsocker (HbA1C) och förbättrar blodfetter.

14 Kost vars långsiktiga effekt & säkerhet är oklar vid diabetes Extrem lågkolhydratkost Det saknas vetenskapligt underlag för att bedöma effekten av extrem lågkolhydratkost vid diabetes. Det saknas också studier för att bedöma eventuella risker över längre tid. Ett flertal studier pågår och kunskapen väntas öka de närmaste åren.

15 FYSS Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention & sjukdomsbehandling Typ 1-diabetes

16 Typ 2-diabetes

17 Att förebygga diabeteskomplikationer Fysisk aktivitet Hälso- och sjukvården bör erbjuda stöd för ökad fysisk aktivitet till personer med typ 2-diabetes. erbjuda stöd för ökad fysisk aktivitet till personer med typ 1-diabetes. Klistra Klistra (Ctrl), mmer klicka /sidfot

18 Hur ska man tänka vid behandling av diabetes? Vilken typ av diabetes har patienten? Vad ska behandlas? Lönar det sig verkligen att behandla blodsockret? Vilka är målen för behandling? Vad ta hänsyn till vid målsättning för blodsockret? Vilka verktyg för behandling finns?

19 Klassifikation av huvudgrupperna av diabetes 1930-talet Insulin sensitive, Insulin insensitive 1980 (WHO) Diabetes Typ I, Diabetes Typ II 1985 (WHO-ADA) IDDM, NIDDM En klinisk klassifikation (ej etablerad) NIR, IRC, IRS Non-Insulin-Requiring IR for Control IR for Survival 1999 (WHO-ADA) Typ 1-diabetes, Typ 2-diabetes

20 Aktuell klassifikation av diabetes (WHO ch ADA 1999) I. Typ 1-diabetes (i princip absolut insulinbrist ) II. Ø Ø autoimmun idiopatisk Typ 2-diabetes Ø Ø insulinresistens relativ insulinbrist III. Andra specifika typer Ø en mängd varianter! IV. Graviditetsdiabetes i varierande grad!

21 Några kliniska skillnader Typ 1-diabetes Typ 2-diabetes insjuknar ofta snabbt, är dåliga vid diagnos ofta symtomfria vid diagnos (hittas t ex vid hälsokontroll) oftast debut hos yngre men finns i alla åldrar! ofta normalvikt sällan diabetes i släkten insulin nödvändigt för överlevnad (på kort sikt)! Blodtryck, blodfetter som i befolkningen i stort oftare diagnos i vuxen ålder men finns även hos unga! ofta övervikt ofta diabetes i släkten behöver så småningom insulin för kontroll av blodsockret många (70-80%) har samtidigt hypertoni och/eller hyperlipidemi

22 LADA "Typ 1.5" Latent Autoimmune Diabetes in Adults Uttrycket skapades på 1980-talet för att skilja vuxna som insjuknar i en klassisk typ 1-diabetes med snabbt insjuknande från de som har ett långsamt insjuknande men som är antikropps-positiva talande för autoimmun etiologi till sin diabetes. Autoantikroppar vid diabetes Ö-cellsantikroppar (ICA) Insulinantikroppar IA-2 och IA-2 beta GAD (antikroppar mot glutamin dekarboxylas) Men man hittar inte alltid antikroppar och titern kan vara låg

23 Att mäta C-peptid? Ett mått på patientens egen insulinproduktion proinsulin C-peptid insulin påverkas bland annat av: Ø födointag Ø aktuellt blodsocker Ø HbA 1c (högt HbA 1c kan ge betacells- trötthet) = ofta ett mycket svårtolkat mått Viktigt att komma ihåg: Behandlingen ska styras av blodsockret - inte av C-peptidvärden!

24 När kan man misstänka "LADA? >30 år vid diagnos Klarar sig initialt på tabletter men behöver få insulin relativt snart Normalviktiga/inte väldigt överviktiga Autoimmun sjukdom (själv eller i släkten) Insulinkänslig patient, ev. hypoglykemi LADA är alltså egentligen typ 1-diabetes som hittats tidigt och utvecklats långsamt!

25 Typ av diabetes - betydelse för behandlingen (1) Typ 1-diabetes = absolut insulinbrist innebär v glukoneogenes - stigande P-glukos även vid fasta v ökad lipolys - ökade fria fettsyror i cirkulationen v FFA ger ketonbildning - kan leda till acidos Alltid insulinkrävande behandlingen v måste täcka det basala insulinbehovet v ska hantera postprandiella blodsockerstegringar

26 Typ av diabetes - betydelse för behandlingen (2) Typ 2-diabetes = relativ insulinbrist och insulinresistens Behandlingen mer komplex - viktigt att påverka insulinresistensen - livstilsförändring basen - många läkemedel att välja på & kombinera men nästan försumbar risk för ketoacidos!

27 Typ 2-diabetes en progressiv sjukdom Ø Kräver regelbunden uppföljning Ø Många läkemedel (polyfarmaci) - ju längre duration desto fler läkemedel Det innebär också att vi vårdgivare inte ska... vänta "för länge" innan beh påbörjas (t ex insulin). skuldbelägga patienten i onödan!!

28 Insulinbehandlad diabetes i journalen hur klassificera? 1. Fråga patienten: När/hur fick du diagnosen? Fick du tabletter först? När började du med insulin? Finns diabetes eller autoimmun sjukdom i släkten? 2. Har patienten annan autoimmun åkomma? 3. Är patienten insulinkänslig? Om jag ändå inte är säker på vilken typ av diabetes patienten har - hur ska jag skriva i journalen? Diabetes mellitus av oklar typ, diagnos år XX. Fick insulin från diagnos, aldrig haft tabletter Diabetes mellitus, diagnos år XX vid hälsokontroll. Initialt tablettbehandlad, efter några år behövt tillägg av insulin i ökande doser.

29 Det är inte bara blodsockret som ska behandlas för prevention av komplikationer! - Hyperlipidemi - Hypertoni - Vikt - Inaktivitet - Nikotinbruk Multifaktoriell behandling! En stor utmaning vid diabetesbehandling polyfarmaci och följsamhet!

30 Många saker att tänka på vid behandling (och målsättning) ålder alt. förväntad återstående livslängd personlighet - motivation - inlärningsförmåga vikt/bmi kostvanor fysisk aktivitet social situation, kultur m.m. Men lönar det sig verkligen att behandla just blodsockret? På talet Blodsockret behandlades endast för att minska symtom av högt blodsocker Komplikationer till diabetes ansågs oundvikliga och man trodde INTE att de orsakades av blodsockret i sig!

31 1977 Startår för en viktig studie för att svara på frågan: Lönar det sig att behandla typ 2-diabetes? ukpds (United Kingdom Prospective Diabetes Study) drygt 5000 personer alla hade nydiagnosticerad diabetes Första rapporten 1998 några slutsatser: God blodsockerkontroll lönar sig - klar minskning av njur- och ögonskador - ingen säker minskning av hjärtinfarkt/död God blodtryckskontroll lönar sig - minskade diabetiska njur- och ögonskador - minskade risken för stroke Årlig kontroll efter studieslut Uppföljningstid i medeltal 17 år (16 30 år)

32 Vad hände med blodsockret (HbA 1c ) när UKPDS-studien var slut? intensivbehandlade jämfört med "normal" behandling 9 8 De första UKPDSresultaten presenteras HbA 1c (%) 7 6 UKPDS 80. N Eng J Med 2008;359

33 Risken för hjärtinfarkt eller plötslig död HR (95%CI) UKPDS 80. N Eng J Med 2008; 359:

34 UKPDS långtidsuppföljning slutsatser 2008 ukpds God blodsockerkontroll tidigt ger fortsatt lägre risk för komplikationer i små kärl minskad risk för hjärt-kärlhändelser och död! "Arvet av en god blodsockerkontroll Konsekvens av resultaten: Viktigt med tidig diagnos för att kunna behandla tidigt! Men är det för sent om man behandlar senare?? Nej, oavsett hur högt HbA 1c är så kan man minska risken för diabeteskomplikationer om blodsockret behandlas!

35 Olika typer av mål Viktigast för patienten - att må bra ü minimum av hypoglykemier ü inga hyperglykemiska symtom ü frihet - undvika komplikationer och förtida död För vården - specifika mål (dvs. mätvärden): - Lipider - Blodtryck - Blodsocker ü P-glukos (fastevärde, postprandiella värden) ü HbA 1c Individualiserade mål!

36 Att förebygga diabeteskomplikationer Intensivbehandling för att sänka HbA 1c Hälso- och sjukvården bör erbjuda intensivbehandling till personer med typ 1-diabetes för att nå bästa möjliga blodglukosnivå med hänsyn till risken för hypoglykemi, försämrad livskvalitet eller annat som skulle kunna tänkas påverka patienten negativt erbjuda intensivbehandling till personer med nydebuterad typ 2-diabetes utan känd hjärt-kärlsjukdom för att nå bästa möjliga blodglukosnivå med hänsyn till risken för hypoglykemi, kraftig viktuppgång och försämrad livskvalitet samt förväntad återstående livslängd och annan sjukdom. Klistra Klistra (Ctrl), mmer klicka /sidfot

37 Att förebygga diabeteskomplikationer Intensivbehandling för att sänka HbA 1c Hälso- och sjukvården kan erbjuda intensivbehandling till personer med typ 2- diabetes med längre varaktighet eller med känd hjärtkärlsjukdom för att nå bästa möjliga blodglukosnivå med hänsyn till risken för hypoglykemi, kraftig viktuppgång och försämrad livskvalitet samt förväntad. Klistra Klistra (Ctrl), mmer klicka /sidfot

38 Fritt översatt av Lena Landstedt-Hallin ADA/EASD Position Statement update 2015 Målsättning för HbA 1c faktorer att väga samman Lägre 52 mmol/mol Högre Potentiella risker med hypoglykemi och andra oönskade biverkningar Låg risk Hög risk Diabetesduration Nydiagnosticerad Lång duration Faktorer som vanligen inte är Förväntad återstående livslängd Lång Kort möjliga att påverka Viktiga andra komorbiditeter Saknas Få/milda Svåra Kända kärlkomplikationer Saknas Få/milda Svåra Patientens attityd till behandling, förväntad kapacitet till egenvård Högmotiverad, följsam till behandling Mycket god kapacitet för egenvård Låg motivation, dålig följsamhet Begränsad förmåga till egenvård Potentiellt påverk- bara faktorer Resurser, support/stödsystem Lättillgängliga Begränsade

39 Vilka verktyg finns för behandling av blodsockret? Ø Pedagogik - livsstilsförändringar - följsamhet till behandling Ett viktigt läkemedelsproblem polyfarmaci och följsamhet! Ø Läkemedel

40 Läkemedel vid diabetes genom tiderna Naturläkemedel Ex. Galega officinalis, Radix Ophiopogonis (Mai Men Dong) 1921: INSULIN talen: Zink-insulin, NPH-insulin 1956: Sulfonureider 1957: Metformin talet: Nya SU-preparat (Daonil, Mindiab, Amaryl ) 1980-talet: Humaninsulin (Actrapid, Humulin Regular, Insuman Rapid ) 1994: Akarbos (Glucobay ) 1996: Insulin Lispro (Humalog ) 1998: Repaglinid (Novonorm ) 1999: Insulin Aspart (Novorapid )

41 Läkemedel vid diabetes genom tiderna forts. 2000: Rosi/Pioglitazon (Avandia, Actos ) 2001: Nateglinid (Starlix ) 2003: Insulin Glargin (Lantus ) 2004: Insulin Detemir (Levemir ) 2005: Insulin Glulisin (Apidra ) 2006: Inhalerbart insulin (Exubera ) 2007: Exenatid (Byetta ) 2007: Sitagliptin (Januvia ) 2008: Vildagliptin (Galvus ) 2010: Saxagliptin (Onglyza ) 2010: Liraglutid (Victoza ) 2012: Exenatid LAR (Bydureon ) 2013: Dapagliflozin (Forxiga ) 2013: Insulin Degludek (Tresiba ) 2014: Canagliflozin (Invokana ) Empagliflozin (Jardiance ) Linagliptin (Trajenta )

42 Och så finns det kombinationsläkemedel (och fler kommer) Eucreas Competact Kombiglyze Xigduo Xultophy (aug 2015?) Ryzodeg Ännu fler läkemedel vid typ 2-diabetes är på ingång Lyxumia (2015?) Toujeo Trulicity Nesina Glyxambi Basaglar Afrezza Och mot övervikt: Saxenda Contrave Qsymia Belviq

43 Fritt efter Krämer and Sauer. Br J Diabetes Vasc Dis 2010:10: Insulin under åren Nobelpris 1923 Nobelpris 1958 Nobelpris 1977 Insulinet upptäcks Zinkinsulin NPHinsulin Lente insulin Humant insulin Snabbverkande analoger Långverkande analoger

44 För att förlänga effekten av insulin i subkutan injektion prövades olika tillsatser: Zink 1936 (numer enbart veterinärmedicinskt) - Monotard (avregistrerat 2004) - Lente-insuliner (avregistrerat 1990-talet) NPH 1946/1950 (Neutralt protamin Hagedorn) Klinikkonferens

45 1980-talet Rekombinant humaninsulin Tillverkning antingen med hjälp av E. coli eller jäst Minskade antalet immunogena reaktioner Varunamn utan tillsats: Actrapid Humulin REGULAR Insuman RAPID Med tillsats av NPH: Insulatard Humulin NPH Insuman BASAL Problem med rent humaninsulin: Relativt långsamt insättande effekt Svårt att komma ihåg att injicera min innan måltid Effekt flera timmar efter mat à mellanmålsbehov Klinikkonferens

46 1990-talet: de första insulin-analogerna Ø Små utbyten/ändringar i insulin-molekylen ändrar bindningen mellan dimerer/hexamerer Ø Lösare bindning à snabbare upptag Ø Samma effekt på insulinreceptorn 1996 Insulin Lispro (Humalog ) 1999 Insulin Aspart (Novorapid eller Novolog ) 2005 Insulin Glulisin (Apidra )

47 Schematiska effektkurvor för måltids -insuliner Novorapid, Apidra, Humalog Insulineffekt Rent humaninsulin (Actrapid, Humulin Regular, Insuman Rapid ) Tid timmar De direktverkande insulinanalogerna: Mycket likartad effekt (utbytbara) Ska tas direkt innan måltid Mycket bra som vid behovs -insulin Används också i insulinpumpar Baserad på on September 21, 2007 ( /NEJMe078196) och

48 Dessutom utvecklades blandinsuliner NPH-insulin + måltidsinsulin (i någon form) kombinerade i en lösning/en spruta: Bakomliggande idé = färre injektioner Ska tas innan måltid (30 0 min) Men ger ändå inte samma farmakokinetik som om två komponenter ges var för sig! På marknaden 2015: NPH blandat med regular : Insuman Comb 25 med Novorapid : Novomix 30 med Humalog : Humalog Mix 25 alt. Humalog Mix 50

49 Problem med basinsulinisering med NPH: Inte tillräckligt långverkande Variabelt upptag Risk för hypoglykemier Utveckling av långverkande insulinanaloger 2003 Lantus Molekylens isoelektriska punkt förskjuten ->precipitation vid ph 7.4

50 Fler långverkande insulinanaloger 2004 Levemir Acylering med fettsyra vilket medför bindning till albumin 2013 Tresiba Multihexamerer byggs upp efter subkutan injektion långsam frisättning ger lång duration (t 1/2 cirka 25 tim) Från Moser, Morris and Garg. Diabetes Res and Clin Practice 2012:97:16-26

51 Schematiska effektkurvor för insuliner: medel- och långverkande Insulineffekt NPH Detemir Glargin Degludek Tid timmar För alla insuliner gäller också: Ju högre dos, desto längre effekt Intra- och interindividuell variation Baserad på on September 21, 2007 ( /NEJMe078196) och

52 Insuliner på marknaden 2015 Humant insulin utan/med tillsats av NPH långsammare upptag om tillsats Snabbverkande Actrapid Insuman Rapid Humulin Regular Medellångverkande (NPH) Insulatard Insuman Basal Humulin NPH Humant mix-insulin Insuman Comb 25 Insulin-analoger förändrad molekyl upptag ökat/minskat men effekt på insulin-receptorn densamma Direkt -verkande Ins lispro: Humalog Ins aspart: Novorapid Ins glulisin: Apidra Långverkande Ins glargine: Lantus Ins detemir: Levemir Ins degludek: Tresiba Analoga mix-insuliner Humalog Mix25 Humalog Mix50 NovoMix 30

53 Insulin ALLTID vid typ 1-diabetes och med längre duration även vid typ 2-diabetes (då oftast som tillägg till tabletter) Insulinterapi = att ge korrekt dos insulin som får effekt vid rätt tidpunkt

54 Insulin Hur doserar man? En kombination av: aktuell blodsockernivå insulinkänslighet/resistens planerat intag av kolhydrater fysisk aktivitet OBS! Det finns ingen maxdos!

55 Val av insulin-regim vid typ 1-diabetes Individualiserat: - basinsulin (oftast analog) 1-2 ggr/ dygn + direktverkande analog vid måltid 3-5 ggr/dygn - alternativt insulinpump Kortverkande insulinanalog ges kontinuerligt s.c. som basinsulin, extradoser ges vid måltid Lätt att få ketoacidos vid pumpstopp! Cirka 15-30% (DS 18%) av patienterna med typ 1-diabetes använder insulinpump

56 Insulin vid typ 2-diabetes Vanligast: Kombinationsbehandling (tabl + insulin) Fördelar: v något bättre blodsockerkontroll v mindre viktuppgång v mindre mängd (30-70%) insulin behövs Monoterapi dvs. enbart insulin ges vid v vid sviktande leverfunktion v vid uttalad njurfunktionsnedsättning v vid graviditet

57 Val av insulin-regim vid typ 2-diabetes Individualiserat! - ofta enklare regimer (1-dos, 2-dos) men 4-5-dos förekommer Baseras på - uppsatt mål och blodsockerkurvor - hypoglykemier - förmåga hos patienten (fysisk, psykisk) - ibland resurser hos vårdgivare

58

59 Högt blodsocker akut - vad gör man?? v Tillför insulin - aktuellt P-glukos värde Ø Infusion eller subkutant? beror på - ev. förekomst av ketoner - resurser och vana (!?) Ø Insulinsort? initialt direktverkande Ø Dos? Påverkas av aktuellt värde! v Mäter blodsocker igen! Ø Hur ofta? beror t.ex. på - aktuellt P-glukos värde - ordinerad behandling

60 Vilken insulindos ska man ordinera? Hur ska man tänka?? v Pat som INTE står på insulin tidigare Ø Är pat "tjock eller smal"?? - Högre dos om överviktig! v Patient som redan STÅR PÅ insulin Ø Vilka är pats vanliga doser? När tog patienten insulin senast? Vilken typ av insulin? Hur stor dos?

61 Vad påverkar blodsockernivån? Eliminering via njurarna Glukos via födan hunger & mättnad Nytillverkning av glukos Insulinresistens För hög produktion av glukos P-glukos Upptag/lagring av glukos Muskler Dåligt glukosupptag Ökad fettnedbrytning Insulinproduktion Energilagring Inkretiner Insulinbrist Absolut eller relativ Fettväv

62 Var påverkar "äldre" blodsockersänkande tabletter? Nytillverkning av glukos Metformin (Glucophage ) Glukos via födan Akarbos (Glucobay ) P-glukos Upptag/lagring av glukos Muskler Pioglitazon (Actos ) Insulinbrist Insulinresistens Energilagring Fettväv Sulfonureider Mindiab, Amaryl, glimepirid (glibenklamid) Repaglinid (Novonorm ) Insulinproduktion

63 Biguanider Metformin, Glucophage Thiazolidindioner (TZD eller glitazoner ) Actos Pioglitazon P-glukos Insulin- sensitizers Ökar känsligheten för insulin i lever och muskler (fettväv) Fördelar Påverkar insulinresistens Minimerar viktuppgång Aldrig hypoglykemier Billigt Väldokumenterat Metformin = basbehandling vid typ 2-diabetes Vanligt med GIbiverkningar Kontraindikationer - t ex njursvikt, leverinsufficiens Laktacidosrisk spec. vid intorkn., ACE-I-beh. Nackdelar

64 Tabletter vid typ 2-diabetes Pioglitazon Indikation: kombination med metformin och/eller SU (Monoterapi om kontraindikationer för, eller pat ej tål, metformin). Fördelar Påverkar insulinresistens Positiva effekter på lipider och albuminuri Ger inte hypoglykemi (i monoterapi el. med metformin) Ej kontraindicerat vid mild/måttlig njurinsuff Dyra Lång tid innan effekt Ger viktuppgång Nackdelar Risk för vätskeretention, försämring av hjärtsvikt Ökad frakturrisk (kvinnor?) Ev. ökad risk för hjärtinfarkt (??) Långtidsdata rörande effekt på komplikationer saknas delvis

65 Tabletter vid typ 2-diabetes Stimulera frisättning av kroppseget insulin P-glukos Sulfonureider (SU) [Glibenklamid (Daonil )] Glipizid (Mindiab ), Glimepirid, (Amaryl ) Meglitinider Novonorm (Repaglinid)

66 Tabletter vid typ 2-diabetes Fördelar Väldokumenterade Billiga Minskar behov av exogent insulin om kvarvarande egen insulinproduktion Fördelar Snabbt tillslag, kort effektduration, minskar hyperglykemi postprandiellt Lägre hypoglykemirisk Kan användas vid nedsatt njurfunktion Sulfonylureider Nackdelar Risk för hypoglykemier som kan vara svåra (gäller framförallt glibenklamid) Kontraindicerade vid allvarlig njurinsuffiens Repaglinid Nackdelar Dosering x 3-4 Inga långtidsdata/data ang. effekt på komplikationer

67 Tabletter vid typ 2-diabetes Hämmar nedbrytningen av kolhydrater i tarmen P-glukos Används mycket lite i Sverige α-glukosidashämmare GLUCOBAY Fördelar Inga hypoglykemier Ingen viktuppgång Kolhydrat-antabus Nackdelar Tarmbiverkningar mkt vanligt! Dosering x 3-4 Kontraindicerat vid njursvikt

68 Hormonell reglering av blodsockret Stresshormoner glukagon adrenalin kortisol tillväxthormon insulin glukagon β-celler α-celler Tarmen K-celler L-celler GIP GLP-1 Inkretiner

69 Inaktivt GLP-1 Frisättning från L-celler GLP-1 DPP-IV Snabb inaktivering halveringstid < 2 min Ø Stimulerar insulin-sekretionen Ø Hämmar glukagonfrisättning Ø Reglerar magsäckstömningen Ø Ger mättnadssignal Deacon CF et al. Diabetes 1995; 44:

70 Inkretin- förstärkare Inaktivt GLP-1 GLP-1 GLP-1 agonist Byetta Victoza Bydureon [Lyxumia ] DPP-IV (nedbrytning) P-glukos DPP IV-hämmare Januvia Galvus Onglyza

71 Injektionsbehandling vid typ 2-diabetes Fördelar Ger viktnedgång Fasta doser (jfr insulin) Låg hypoglykemirisk Kan användas vid mild (måttl.?) njurinsufficiens GLP-1 agonister (exenatid, liraglutid, lixisenatid) Dyrt! Nackdelar Injektioner (1-2 g/d alt.1 g/v) Magtarmbiverkningar vanligt Långtidsdata rörande säkerhet och effekt på komplikationer saknas delvis

72 Tabletter vid typ 2-diabetes DPP IV-hämmare (sitagliptin, vildagliptin, saxagliptin, linagliptin) Fördelar 1(-2) tabletter /dag Viktneutralt Låg hypoglykemirisk Få biverkningar Ej kontraindicerat vid mild njurinsufficiens eller mild till måttlig leverinsuffiens Nackdelar Förhållandevis dyra Kontroll av levervärden krävs med Vildagliptin Långtidsdata rörande säkerhet och effekt på komplikationer saknas delvis Ev. försiktighet vid hjärtsvikt? (enl. studie EASD sept 2013)

73 Tabletter vid typ 2-diabetes SGLT2*-hämmare (dapagliflozin, cangliflozin) Fördelar 1 tablett /dag Viktnedgång Låg hypoglykemirisk Ej kontraindicerat vid mild till måttlig leverinsuffiens eller lindrig njurinsufficiens Förhållandevis dyra Nackdelar Vanligt med vaginit, balanit, klåda i underlivet, UVI, polyuri Nytt preparat! Långtidsdata rörande säkerhet och effekt på komplikationer saknas *Sodium GLucose Transport protein 2

74 Att följa och kontrollera blodglukosnivån Glukossänkande läkemedel vid typ 2- diabetes Hälso- och sjukvården bör erbjuda personer med typ 2-diabetes metformin som monoterapi om det inte finns intolerans eller kontraindikationer erbjuda personer med typ 2-diabetes insulin som tillägg till metformin erbjuda personer med typ 2-diabetes insulin, repaglinid eller sulfonureider som monoterapi. erbjuda personer med typ 2-diabetes repaglinid eller sulfonureider som tillägg till metformin. Klistra Klistra (Ctrl), mmer klicka /sidfot

75 Att följa och kontrollera blodglukosnivån Glukossänkande läkemedel vid typ 2- diabetes Hälso- och sjukvården kan erbjuda personer med typ 2-diabetes GLP-1-analoger som tillägg till metformin erbjuda personer med typ 2-diabetes DPP-4-hämmare som mono-terapi eller som tillägg till metformin. Klistra Klistra (Ctrl), mmer klicka /sidfot

76 Att följa och kontrollera blodglukosnivån Glukossänkande läkemedel vid typ 2- diabetes Hälso- och sjukvården kan i undantagsfall erbjuda personer med typ 2-diabetes akarbos som monoterapi eller som tillägg till metformin erbjuda personer med typ 2-diabetes pioglitazon som monoterapi eller som tillägg till metformin erbjuda personer med typ 2-diabetes SGLT-2-hämmare som tillägg till metformin. Klistra Klistra (Ctrl), mmer klicka /sidfot

77 Att följa och kontrollera blodglukosnivån Insulinbehandling vid typ 2-diabetes Hälso- och sjukvården bör erbjuda NPH-insulin, kombinationsinsulin eller måltidsinsulin (med eller utan NPH-insulin) till personer med typ 2-diabetes och otillräcklig glukoskontroll av peroral behandling och utan problem med nattlig hypoglykemi. erbjuda insulin detemir eller insulin glargin till personer med typ 2-diabetes, om behandling med NPH-insulin ger upprepade nattliga hypoglykemier. Klistra Klistra (Ctrl), mmer klicka /sidfot

78 Att följa och kontrollera blodglukosnivån Insulinbehandling vid typ 2-diabetes Hälso- och sjukvården kan erbjuda insulin degludec till personer med typ 2-diabetes med otillräcklig glukoskontroll där insulin glargin som basinsulin ger upprepade nattliga hypoglykemier Hälso- och sjukvården kan i undantagsfall erbjuda insulin detemir eller insulin glargin till personer med typ 2- diabetes och otillräcklig glukoskontroll av peroral behandling och utan problem med nattlig hypoglykemi erbjuda insulin degludec till personer med typ 2-diabetes och otillräcklig glukoskontroll av peroral behandling och utan problem med nattlig hypoglykemi. Klistra Klistra (Ctrl), mmer klicka /sidfot

79 Ekonomiska och organisatoriska konsekvenser Att följa och kontrollera blodglukosnivån Rekommendation Glukossänkande läkemedel vid typ 2-diabetes Hälso- och sjukvårdens kostnader för blodglukossänkande läkemedel kommer att fortsätta att öka eftersom den generella befolkningsökningen fortsätter och allt fler har diabetes under fler år. Rekommendationen förväntas förutsätta fler och tätare återbesök. Trenden är att allt fler personer med typ 2-diabetes ges läkemedelsbehandling. Målnivån för indikatorn HbA 1c över 70 mmol/mol bör vara färre än 20 procent för typ 1-diabetes och färre än 10 procent för typ 2-diabetes. Klistra Klistra (Ctrl), mmer klicka /sidfot

80 Att förebygga diabeteskomplikationer Fetmakirurgi med strukturerad uppföljning Hälso- och sjukvården bör erbjuda fetmakirurgi med strukturerad uppföljning vid typ 2- diabetes med svår fetma (BMI över 40 kg/m 2 ) erbjuda fetmakirurgi med strukturerad uppföljning vid typ 2- diabetes med fetma (BMI 35 till 40 kg/m 2 ) och svårigheter att uppnå glukos- och riskfaktorkontroll. Klistra Klistra (Ctrl), mmer klicka /sidfot

81 Mötet med diabetespatienten Motivation Blodsockerprofil? Livsstil Klarar pat. egenvård? Oro Aktuella komplikationer? BT-med? Statin? ASA? Nikotinstopp Viktnedgång Kostvanor? Flexibilitet vs. Enkelhet Vad är viktigast? Målsättning? HbA 1c Fritt efter Tomas Fritz

82 Sammanfattning (1) Vem är patienten vad klarar han/hon? Vilken typ av diabetes? Sätt mål (ev. delmål)! Använd god pedagogik & övertygande argument för att motivera patienten till: Ø Livsstilsförändringar Ø Känna eget ansvar - göra informerade val Ø Mäta blodsocker, själv korrigera behandlingen Ø Följsamhet (concordance/adherence)

83 Sammanfattning (2) Behandla ALLA riskfaktorer! Typ 1-diabetes Ge insulin! Anpassa regimen till individen! Typ 2-diabetes Progressivitet - ju längre duration desto mer behandling - polyfarmaci mer regel än undantag! Tänk alltid fysiologiskt och farmakologiskt när ett nytt blodsockersänkande läkemedel måste sättas in!

84 Sammanfattning (3) Regelbundna kontroller - man bör kalla patienter för: ü Blodprover (HbA 1c - blodfetter - något mått på egfr) ü Urinprov (mikroalbumin) ü Blodtryck ü Fötter ü Ögonbottnar Information & coaching viktigt fungerar bäst om kontinuitet i vårdkontakterna!