Diabetes mellitus typ 2. Birgitta Wagrell

Storlek: px

Starta visningen från sidan:

Download "Diabetes mellitus typ 2. Birgitta Wagrell 2014 10 09"

Inga Berglund
för 8 år sedan
Visningar:

1 Diabetes mellitus typ 2 Birgitta Wagrell

2 Diagnoskriterier 1. HbA1c 48 mmol/ml 2. Plasmaglukos fasta 7,0 mmol/l 3. Plasmaglukos 2-tim 11,1 mmol/l 4. Slumpmässigt plasmaglukos 11,1 mmol/l, förenat med klassiska hyperglykemisymptom 1-3 ska konfirmeras med samma analysmetod såvida inte 1utfaller positivt vid samma tillfälle som 2 eller 3.

Slumpmässigt plasmaglukos 11,1 mmol/l, förenat med klassiska

3 Klassificering Typ 1 - betacellsdestruktion, autoimmun genes Typ 2 - Insulinresistens / Insulinsekretionsrubbning Graviditetsdiabetes Sekundärt till sjukdomar i pancreas.

4 Patogenes diabetes mellitus typ 2 Övervikt/fetma (bristande aptithämning?) Defekt insulinproduktion (relativ insulinbrist, dysfunktion) Insulinresistens (lever, fettväv, muskulatur) Ökad glukagonproduktion (Langerhanska alfa-celler) Överaktiv lever (pga glukagon och insulinresistens) Lipolys (pga insulinresistent fettväv) Snabb magsäckstömning Ökad renal glukosreabsorption Störd inkretinfunktion

muskulatur) Ökad glukagonproduktion (Langerhanska alfa-celler) Överaktiv lever (pga glukagon och

5 Patogenes

6 Insulinsekretion Glukosupptag

7 Normal glukosprofil

9 Endogen insulinsekretion

10 Diabetes mellitus - högrisksjukdom För pat med DM är risken för en hjärthändelse under 10 år ca 20%. Störst risk om man är man, har beh för höga blodlipider, högt blodtryck eller röker På femte plats kommer HbA1c som riskfaktor.

Störst risk om man är man, har beh för höga blodlipider,

11 Läkemedel som minskar insulinresistansen Biguanider, ( Metformin, Glucophag ) Förstahandspreparat Minskar leverns glukosproduktion ökar perifera glukosupptaget Påverkar inte insulinsekretionen liten risk för hypoglykemi Ingen viktuppgång Biverkningar Gaser, diarré, illamående oftast initialt, går ofta över. Långsam dosupptrappning Laktacidos vid njursvikt Kontraindicerat vid GFR < 30 ml/min och vid kronisk tarmsjukdom

hypoglykemi Ingen viktuppgång Biverkningar Gaser, diarré, illamående oftast initialt, går ofta över.

12 Metformin och laktacidos Metformin påverkar inte njurfunktionen men utsöndras huvudsakligen via njurarna Metformin höjer laktatnivåer Njurinsufficiens medför ackumulation av metformin Dehydrering ökar ackumulation av metformin Hypoxi förvärrar acidos Så därför uppmana pat att göra uppehåll med beh om gastroenterit, hög feber eller annat tillstånd med risk för dehydrering. Sätt ut tre dagar innan planerad röntgen med kontrast.

ackumulation av metformin Hypoxi förvärrar acidos Så därför uppmana pat att göra uppehåll med beh om

13 Glitazoner(Pioglitazon) Fördelar: Bevarar insulinsekretionen Minskar HbA1c Positiv lipideffekt Nackdelar: Viktökning kontraindikation vid hjärtsjukdom- ökad risk för CVD, hjärtsvikt

14 Gastric by pass 85 % av pat med diabetes typ 2 får normaliserat blodsocker direkt efter ingreppet. Möjligen pga kraftig ökning av tarmhormon som leder till ökad stimulering av insulinfrisättning.

15 Insulinsekretorer Sulfonureider: Glipizid (Mindiab) Amaryl Tas 1-2 ggr/dag. Lång verkningstid undvik dosering senare än till lunch. Använd inte Glibenklamid. Metiglinider kortverkande: Novonorm, Starlix Tas till varje måltid. Ingen måltid ingen tablett Nackdelar: Risk för hypoglykemi. Viktuppgång

16 Övriga Akarbos (Glucobay ) Hämmar nedbrytningen av disackarider till monosackarider i tarmen. Ger flatulens, magsmärtor och diarré vid högt kolhydratintag (jmfr laktosintolerans)

17 Och nu över till lite nyare diabetesläkemedel..

18 Inkretiner endogena tarmhormon Glucagon like peptide 1 (GLP-1) Frisätts från hormonproducerande L-celler i tarmen i samband med måltid. Bryts snabbt ner av dipeptidyl peptidas (DPP4) Huvudsaklig mekanism: Glukosberoende förbättring av beta och alfa cellerna i Langerhanska öar, förlångsammad magsäckstömning, centralt inducerad mättnadseffekt. Läkemedel i form av: Syntetisk GLP1-receptoragonist eller GLP1-receptoranalog med minskad känslighet för DPP4 eller Dipeptidyl peptidas (DPP4)hämmare

Bryts snabbt ner av dipeptidyl peptidas (DPP4) Huvudsaklig mekanism: Glukosberoende förbättring av beta och alfa cellerna i

19 GLP-1

20 GLP-1 Målorgan mekanism Effekt Pankreatiska beta celler Pankreatiska alfa celler Ökad insulinproduktion Hämmar glukagon Ökat glucosupptag Minskad glukosproduktion N Vagus Magsäckstömning Lägre glukos efter måltid Hjärnan Aptithämning Viktnedgång Andra effekter Blodkärl, hjärta,hjärna, njurar studeras

glukosproduktion N Vagus Magsäckstömning Lägre glukos efter måltid Hjärnan

21 När kan de användas? DPP4-inhibitorer (ex Januvia ) Kan ges som monoterapi. Som tillägg till metformin, SU, TZD, insulin. Vid njursjukdom. GLP-1-receptoragonister (ex Victoza ) Ej monoterapi. Som tillägg till metformin,su,tzd, insulin. Vid uttalad fetma

22 DPP4 hämmare Tablett Januvia, Onglyza, Galvus HbA1c-effekt 7.5 mmol/mol Viktneutral Inga/få biverkningar(?) Reducerad dos vid nedsatt njurfunktion GLP 1 analog Injektion Byetta, Victoza, Bydureon HbA1c-effekt 10 mmol/mol Viktnedgång Illamående, GI biverkningar Ej vid GFR < 30 ml/min

23 Säkerhetssudier pågår GLP-1 rec analog Lixisenatid, liraglutide, exenatide lar, dulaglutid DPP4 inhibitor Sitagliptin, Saxagliptin, Alogliptin, linagliptin

24 SGLT-2-hämmare (sodiumglucose co transporters)

25 SGLT-2-hämmare Dapagliflozin - Forxiga Kanagliflozin - Invokana Mono- eller kombinationsterapi HbA1c-sänkning som andra tabletter Viktnedgång 3%, Ökad diures, 0.5 l/d Infektioner i underliv CV säkerhet? Framtida roll?

26 Effektkurvor insuliner

27 Insulinbehandling vid lätt stegring av fasteplasmaglukos - högt postprandiellt blodsocker Relativ insulinbrist Det tidiga insulinsvaret sviktar Kan vara en sent debuterande typ 1 diabetes. Behandling: Initialt kost ( innehåll, portionsstorlek?), motion Om sviktande livsstilsförändringar Metformin, Insulinfrisättande farmaka. DPP4 hämmare, GLP-1 rec analog Om tecken till senkomplikationer överväg snabbverkande insulin till måltider.

28 Insulinbehandling vid högt fastevärde och måttliga-höga postprandiella stegringar 1. Fr a insulinresistens, ofta övervikt 2. VIKTIGT med kostförändringar och motion. 3. Metformin 4. NPH insulin till natten, börja med 10 E, öka med 2-4 E/ vecka med mål att fastevärdet ska ligga stadigt 5-7 mmol/l. 5. DPP4 hämmare, GLP-1 analog 6. Insulinfrisättare till måltider alt snabbverkande måltidsinsulin, alt mixinsulin före frukost och middag.

29 Hyperglykemibehandling vid Kortison ger ökad inulinresistens kortisonterapi T Prednisolon givet på morgonen ger ökat insulinbehov från ca mitt på dagen till kväll. -Om pat inte har farmakologisk behandling - lägg till SU-prep. till frukost eller lunch. - Om farmakologisk beh - lägg till snabbinsulin till måltider alt. mixinsulin till frukost och/eller lunch. Om pat innan kortisonterapi har en bra glucoskontroll behövs i allmänhet inget insulintillägg till natten. - OBS! justera insulindosen vid kortisondosförändringar.

30 Mångårig diabetes typ 1 hos pat med demens. Behöver basal/bolusregim, annars risk för ketos Ibland svårt att förutsäga hur mycket pat kommer att äta. Nedsatt förmåga att känna och förmedla insulinkänningar Åtg: Ge långverkande insulinanalog på morgonen Ge snabbinsulin efter måltid Personal måste mäta blskr och registrera hur mkt pat äter. Eftersträva blskr 6-12 mmol/l. HbA1c av mindre betydelse.

31 Nationella riktlinjer DM 2, prio 1-3, ett axplock Rökstopp och ökad fysisk aktivitet Rutinmässig us av fötter och mätning av ankeltryck vid susp cirk rubbning Sänkning av HbA1c ( hos pat utan känd hjärtsjukdom) Beh med TCA eller duloxetin i första hand vid smärtsam neuropati ( Ej SSRI el TENS) Metformin, om otillräcklig glukoskontroll på livsstilsbehandling NPH insulin ( medellångverkande) tn om otillräcklig glukoskontroll Detemir eller Glargin om nattlig hypoglykemi på NPH insulin Blodtryckssänkning, ACE el ARB om mikroalbuminuri Statinbeh som primärprevention (> 8% risk för hjärthändelse över 5 år) Uppföljning avs diabetesutveckling hos kvinnor som haft diabetes under graviditet Gruppbaserad utbildning av personer med pedagogisk kompetens Kulturanpassad diabetesvård Ögonbottenfoto var tredje år om ingen retinopati Rutinmässig us av fötter och mätning av ankeltryck vid susp cirk rubbning Gruppbaserad utbildning av personer med pedagogisk kompetens Beh med TCA eller duloxetin i första hand vid smärtsam neuropati ( Ej SSRI el TENS) Kulturanpassad diabetesvård Ögonbottenfoto var tredje år om ingen retinopati Uppföljning avs diabetesutveckling hos kvinnor som haft diabetes under graviditet Rutinmässig us av fötter och mätning av ankeltryck vid susp cirk rubbning Beh med TCA eller duloxetin i första hand vid smärtsam neuropati ( Ej SSRI el TENS) Uppföljning avs diabetesutveckling hos kvinnor som haft diabetes under graviditet

32 Nationella riktlinjer prio 7-10 Akarbos, Pioglitazon, DPP4 hämmare, GLP-1 analog, Dapagliflozin i monoterapi eller som tillägg till Metformin Ej långverkande insulinanalog ( Lantus, Levemir, Tresiba ) vid otillräcklig glukoskontroll men utan nattlig hypoglykemi. Icke-göra ASA som primärprevention

33 Sammanfattning Effektiv behandling vid diabetes mellitus typ 2 måste ta hänsyn till multipla patologiska defekter. Behandligen av hyperglykemi ska startas tidigt vid debut för att förhindra progredierande förlust av betacellsfunktion. Livsstilsförändring är basen men lägg till Metformin när HbA1c >53 mmol/mol

34 Att fokusera på vid läkarkontrollen Rökstopp Vikt Blodtryck - mål: 130/80 Blodfetter - mål: LDL < 2,5 HbA1c - mål: < 53mmol/mol U-albumin Tätare kontroller vid stigande kreatinin Ögonkontroll Fotstatus

Relevanta dokument

Blodsockersänkande läkemedel

Blodsockersänkande läkemedel Luleå 141203 Marianne Gjörup Livsstilsförändring Livsstilsförändring: basen för all diabetesbehandling Råd om livsstilsförändringar bör utgå från patientens situation och speciella