Individualiserad behandling av typ 2- diabetes

Transkript

1 Individualiserad behandling av typ 2- diabetes Web Peter Fors Alingsås Lasarett

2

3

4 Klassifikation WHO Typ 1 (10-15%) Definition: Destruktion av de insulinproducerande betacellerna och samtidigt bevarad god insulinkänslighet. 2. Typ 2 (70-80%) Definition: Nedsatt känslighet för insulin, med eller utan defekt insulinproduktion och/eller frisättning. 3. Andra specificerade typer (5-10%) Monogenetiska rubbningar av insulinsekretionen och insulinfunktion (MODY 1-5) Sjukdomar i pankreas Pankreatiter, Cystisk fibros, Hemokromatos m.fl. Läkemedels inducerad Kortison, Neuroleptika Endokrina sjukdomar Cushing, Akromegali, Tyreotoxikos, Feokromocytom Genetiska syndrom Down s syndrom, Turner, Klinefelter mfl. PCOS (?) Infektioner: Coxsackie, CMV, kongenitall rubella. 4. Graviditetsdiabetes (1-2% av alla graviditeter) Definition: Debut (eller upptäckt) av diabetes eller nedsatt glukostolerans under graviditet

5 ANDIS ( traditionell klassifikation) Exkluderade: Typ 1 före 18 år 1,2% sekundär diabetes TYP 1: GAD-positiva C-peptid < 0,3 LADA: GAD-positiva C-peptid > 0,3

6

7 ANDIS: Nydiagnostiserade vuxna (utan uppenbar sekundär diabetes 6 Variabler (vid debut): Ålder GAD BMI HbA1c HOMA2-B (betacellsfunktion) HOMA2-IR (insulinresistens) Retinopati, Nefropati Risk för CVD Läkemedelsbehandling Måluppfyllelsle HbA1c

8 ÄLDRE - Prioriterade uppgifter 1. Nutrition, vätskebalans elektrolyter mm 2. Förebygga akuta komplikationer (hypo, hyper, infektioner, blodtrycksfall, njursvikt mm) 3. Behandla akuta komplikationer Hypoglykemier Hyperglykemier I samband med infektioner/trauma I samband med magsjuka Fotsår Kortisonbehandling??? 4. Fotsår (förebygga och behandla) Individuella vårdplaner

9 Varför behandlar vi? TYP 2

10 Komplikationer MIKROVASKULÄRA Retinopati MAKROVASKULÄRA CVL Nefropati Koronär hjärtsjukdom Neuropati Perifer Kärlsjd HJÄRTSVIKT

11 Riskfaktor Multifaktoriell Riskfaktorintervention Rökning 0 Fysiska aktivitet Midjemått Mål? BMI < 25 (27)??? Minska stillasittande > 7000 steg per dag Fysisk träning min/v Styrketräning Kvinnor: 80 cm Män 94 cm ( halva längden ) Lipider Behandla riskgrupper 1,8 mmol/l vid etablerad kärlsjuka 2,5 mmol/l Blodtryck <140/85 <135/80 vid njursjukdom HbA1c < 52 mmol/mol (48-42?) Individualisera

12 Viktigaste riskfaktorerna för död

13 Effekter av 8% viktnedgång på överviktiga 20-åringar! Minskad fetthalt i levern 60% Leverns insulinkänslighet ökar 60% Musklernas insulinkänslighet ökar 97% Vitola et al. Obesity (Silver Spring) September; 17(9):

14 Alkohol Sänker akut (om ej sött vin, öl och sött groggvirke) Mycket energirikt Bukfetma Leversteatos Muskelatrofier Neuropati mm mm

15 1. Metformin 1 Metformin / Glucophage Ökar insulinkänslighet i lever, muskel och fettcell 2. Insulinfrisättare 4 Glimepiride (SU) Repaglinide (Novonorm) Ökar insulinfrisättning (oberoende av P-gukos!) Mot postprandiella stegringar 3. PPAR-gamma 10 Pioglitazone (Actos) Ökar insulinkänslighet i fett- och muskelceller 4. Glukosoxidas 9 Acarbos (Glucobay) Fördröjer glukosupptaget 5. GLP-1 analog Vid CVD 5 3 Byetta, Bydureon, Lyxumia, Trulicity, Victoza. Victoza 1,8 mg Stimulerar insulinfrisättning Hämmar glukagon Bromsar magsäcken Mättnadscentrum 6. DPP4-hämmar 5 Januvia Galvus Onglyza Trajenta 7. SGLT-2-hämmare Vid CVD 5 3 Forxiga, Invokana, Jardiance Jardiance 10 mg Ökar utsöndringen av glukos i urinen 8. Insulin 3 Basinsulin Måltidsinsulin Mixinsulin Minskar glykogenolys, ökar perifert glukosupptag

16 Pris/dag och registreringsår Insulin 80 E kr 1923 SU-preparat 1.- kr 1952 Metformin 2 g 1.- kr 1958 Repaglinide 3.- kr 1998 Pioglitazone 15 mg 3.- kr 2000 DPP4-hämmare 12.- kr 2007 GLP1-RA kr 2008 SGLT2-hämmare 14.- kr 2014

17 SGLT-2-hämmare Ökar Natrium och glukosutsöndringen i urinen Beroende av njurfunktion. Sänker HbA1c 4-10 mmol/mol Viktnedgång 2-3 kg Andra effekter? Död, Hjärtsvikt och Nefropati

18 EMPA-REG (empagliflozin JARDIANCE) All-cause mortality, CV death and non-cv death Patients with event/analysed Empagliflozin Placebo HR 95% CI p-value All-cause mortality 269/ / (0.57, 0.82) < CV death 172/ / (0.49, 0.77) < Non-CV death 97/ / (0.60, 1.16) ,25 0,50 1,00 2,00 Favours empagliflozin Favours placebo

19 Hospitalisation for heart failure Empagliflozin 10 mg HR 0.62 (95% CI 0.45, 0.86) p= Empagliflozin 25 mg HR 0.68 (95% CI 0.50, 0.93) p= Cumulative incidence function. HR, hazard ratio 19

20 Composite of doubling of serum creatinine initiation of renal replacement therapy death due to renal disease Kaplan-Meier estimates in patients treated with 1 dose of study drug. Hazard ratios are based on Cox regression analyses. Post-hoc analyses.

21 egfr (CKD-EPI formula) over 192 weeks 78 Placebo Empagliflozin 10 mg Empagliflozin 25 mg Adjusted mean (SE) egfr (ml/min/1.73m 2 ) No. analyzed Week Placebo Empagliflozin 10 mg Empagliflozin 25 mg No. in follow-up for adverse/outcome events Total Pre-specified mixed model repeated measures analysis in all patients treated with 1 dose of study drug(oc-ad). All participants in the study were able to reach the study visit at week 94; patient numbers declined thereafter based on study design. egfr, estimated glomerular filtration rate; CKD-EPI, Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration.

22 CANVAS (kanagliflozin) INVOKANA ÄNDRA DENNA SIDFOT VIA FLIKEN INFOGA- SIDHUVUD/SIDFOT

23 DAPA-HF (dapagliflozin FORXIGA)

24 DAPA-HF (dapagliflozin FORXIGA) ÄNDRA DENNA SIDFOT VIA FLIKEN INFOGA- SIDHUVUD/SIDFOT

25 DAPA-HF (dapagliflozin FORXIGA)

26 CREDENCE (kanagliflozin) INVOKANA

27

28 LEADER Victoza 1,8 BMI över 30 Etablerad CVD Njursvikt Behov av kraftfull HbA1c-sänkning

29 SUSTAIN 6 (Ozempic)

30

31 Ingemar 58 år Diabetes 8 år. PCI för 2 år sedan. Metformin 850 mg x 3, Atorvastatin, Ramipril, Spironolakton, Bisoprolol. BMI 31,0 Bltr 150/85 Krea 69 HbA1c 63 mmol/mol S-Kol 5,8 HDL 1,2 LDL 3,2 S-TG 1,9 U-Alb/Krea 18 Du har kollat i NPÖ och han tar ut sina mediciner på apoteket i varje fall.

32 Ove 60 år Hypertoni, Hyperlipidemi. Slutat då läkemedlen tagit slut. Jobbar som egen företagare i byggbranschen. Senaste veckorna törstat mer än vanligt, normal urinmängd, känt sig trött. Söker nu akut en lördagkväll. P-Glukos 17,8 HbA1c >130 Urinsticka Glucos 2+ ketoner 2+ Vikt 103 BMI 30 Bltr 180/100 Puls 57

33 ÅTGÄRD Ove 60 år Metformin 500 mg 1x1 Initiala kostråd (undvik allt sött, kaffebröd mm) Insulin basal/bolus pga högt HbA1c Blodtrycksläkemedel och Statin

34 1 månad efter debut C-peptid 1,2, GAD neg. Vikt plus 3 kg. Ove 60 år Humalog och NPH 24 E till natten. Metformin 2 g. Fastesocker < 8 och dagtid < 10. HbA1c 72 Tycker han äter bra. Vill inte ändra nåt. Har inget emot att äta tabletter men tycker det är bökigt med insulin. Har inte haft någon känning men efter vad vi berättat oroar han sig för det då han kör bil och jobbar mycket Fysiskt aktivt arbete

35 Ove 60 år Åb 3 månader efter debut Haft telefonkontakt och kunnat dra ner lite på insulindoser men inte sätta ut det. Fortfarande 4 E till frukost och middag och 16 NPH till natten 10 kr.- /dag HbA1c 63 mmol/mol Vad nu?

36 6 månader efter debut Ove 60 år Genom att behålla metformin och sätta in pioglitazon 30 mg och Januvia 100 mg har vi kunnat ta bort hans insulin kr/dag HbA1c 45 Ingen risk för känningar Enkelt för patienten Mycket nöjd

37 Ove 60 år 9 månader efter debut HbA1c 48 Vikt + 3 kg och ödem. Ögonfoto visat maculaödem Alternativ: Byta Pioglitazone till SGLT-2 antagonist. Byta Pioglitazone och DPP4-hämmare till GLP-1-analog. Man kan överväga SU eller repaglinide vid stegring efter måltider. Annars kan man alltid börja med insulin igen.

38 Ove 60 år 24 månader Bytte Januvia till Victoza HbA1c 49 mmol/mol 33.- kr/dag Perifera ödem borta Fått 4 Lucentisbehandlingar ( kr)

39 Jessica 47 år (remiss) Diabetes i tre år. Svårt att tåla Metformin men kämpar med 500 mg Fick skyhögt blodsocker när hon satte ut Metformin och provade Januvia. Bydureon utan effekt på sockret. Fick känning av Glimepirid Ätit kolhydratsnålt men tröttnat på det. Tränar på gym och promenerar GAD neg C-peptid 0,76 BMI 26 HbA1c 67. Vaknar runt 11.

40 Jessica Minskade metformin till 500 mg 1x2 Jardiance 10 mg Repaglinide 2 mg till kolhydratrik måltid. Telefon efter 2 v. Fastevärde 6-7

41 Jessica ÅB 1,5 månad Tolererat Metformin 500 mg 1x1 Tagit repaglinide 1 mg till Inga svampinfektioner, ingen UVI HbA1c 55 Fastevärde 7-8, Oftast under 10 dagtid men någon gång 20 (efter en pizza)

42 Jessica Talar mer om kolhydrater (snabba/långsamma och total mängd). Ökar repaglinide till 2 mg tabletter. (max 8 st per dag).

43 Jessica 6 månader Första hon gör är att be om ursäkt för att hon slarvat och syndat och ätit så mycket kolhydrater. Skäms och oroar sig för komplikationer. Helt slutat med allt med tillsatt socker. Svårt med Metforminet för magen men tar en per dag HbA1c 62 Dagtid oftast runt 6 men drar iväg efter kolhydratrika måltider. Pizza ger henne 17 i blodsocker. Inte tagit mer än 1 Repaglinide till maten Ofta fastevärden nu runt 10??? Gått ner 2 kg i vikt.

44 Jessica Tillsammans med väninna späker hon sig med artiklar om diabetes. Är övertygad om att hon ska amputera sina ben inom kort eftersom hon är så slarvig. Efter ett tag framkommer också att hon är LIVRÄDD för att hon ska få känning på natten och dö. Skyddsäter 2 smörgåsar på kvällen fast hon inte är hungrig.

45 Jessica HbA1c 62 = snittsocker på ca 10 mmol/l, HbA1c 50 = snittsocker på ca 8 mmol/l 1. Mål fastande 6 och dagtid Nuvarande behandling kan inte ge nattlig hypo. Sluta med skyddsätande till natten! 3. Ökar Jardiance till 25 mg 4. Ta 2 repaglinide till kolhydratrik måltid 5. Fortsätt med promenader och gym.

46 Jessica mail 2 veckor Slutat med kvällsmackorna Fastevärden 7-8 HbA1c 49 Jessica åb 3 mån Haft känning någon gång med P-Glukos 3,5

47 Jessica åb 6 månader Börjat med LCHF? I praktiken g kolhydrat per dag. Pizza eller chipsleder till i blodsocker Ökat ägg, smör och rapsolja men även grönsaker. Metformin 500 mg 1x1 Minskat Jardiance till 12,5 mg Slutat med Repaglinid Slutat med atorvastatin (oklart varför?) Vikt oförändrad Dagliga långpromenader

48 Jessica åb 6 månader HbA1c 43 Kol 7,7 TG 2,7 HDl 1,3 LDL 5,5