Pre-diabetes Nedsatt glukostolerans Förhöjt fasteblodsocker

Transkript

1 Pre-diabetes Nedsatt glukostolerans Förhöjt fasteblodsocker Gibraltargatan Peter Fors öl Medicinkliniken Alingsås

2 Utvecklingen av typ 2-diabetes

3 Evidensläget P-Glukos Njurar och Ögon Ca 30% RR för HbA1c-sänkning 10 mmol/mol Diagnos

4 New aspects of HbA1c as a riskfactor for cardiovascular disease in typ 2 diabetes: an observational study from the Swedish National Diabetes Register: J Intern Med. 2010;268: Diagnos

5 Diagnostik

6 Screening 1 1. Kontroll av slump-p-glukos (icke fastande) och HbA1c om patienten söker för: Trötthet Törst och ökade urinmängder Viktnedgång (ofrivillig) Dimsyn Muskelkramper Buksmärtor Gikt Tandlossning Ofrivillig barnlöshet Genital klåda och svamp Torrhet i hud och slemhinnor Infektiösa hudsjukdomar Upprepade urinvägsinfektioner Fotsår nedom ankeln Proteinuri och/eller njursvikt Hjärt-kärlsjukdom Smärtor i fötter eller perifer känselnedsättning (perifer sensorisk neuropati) Ortostatism eller erektil dysfunktion (autonom neuropati)

7 Screening 2 2. Regelbundet kontroll av blodsocker (slump- P-Glukos vid besök eller fastevärde) och HbA1c vid samtidig kontroll eller behandling av: Hypertoni Hjärt/kärl - sjukdom Alkoholrelaterade sjukdomar Sjukdomar i bukspottskörteln Fetma

8 Screening 3 Tolkning av slump-, faste-värden och HbA1c Om slump-p-glukos < 8,9 eller faste-p-glu < 6,1 och Hba1c < 42 och ingen klinisk misstanke föreligger kan diabetes uteslutas Om det ändå föreligger en stark klinisk misstanke kan man överväga förnyad provtagning och OGTT (glukosbelastning) Om slump-p-glukos 9-12,2, fastevärde 6,1-6,9 eller HbA1c har patienten en glukosmetabol rubbning och man kan överväga OGTT (glukosbelastning)

9 Prediabetes Vad kan vi göra? Förebygga reversera? (KOST, MOTION) Lipidbehandling (statin) Blodtryck (140/90) Metformin (UKPDS? DPP)? Jardiance? Gruppundervisning? Åb? FYSS/FAR? Rökslut? Kostråd? Individuell plan? Struktur?

10

11 Blodsockerbehandlng typ 2-diabetes 2018 SoS Nationella riktlinjer 2015, rev 2017 Läkemedelsverkets expertgrupp 2017 REK-listan VGR 2018 Ordnat införande Jardiance Peter Fors öl Medicinkliniken Alingsås

12 VGR 2016 Tredje Linjen GLP-1 DPP-4 Akarbos Glitazon SGLT-2

13 Nyheter Vi vänder upp och ner på behandlingstrappan. 2. Insulin har uppenbara nackdelar och inga fördelar (vikt, känningar, resurser) 3. Nya läkemedel som ger viktnedgång och ingen risk för känningar (SGLT-2 och GLP-1). 4. Hjärt och kärlrisk (SGLT-2, GLP 1, pioglitazone)

14 Nyheter 2018 VGR 5. Jardiance till alla med typ 2 och hjärt kärlsjukdom. (Ordnat införande?)

15 HbA1c och blodsocker-mål

16 Pris/dag och registreringsår Insulin 80 E kr 1923 SU-preparat 1.- kr 1952 Metformin 2 g 1.- kr 1958 Repaglinide 3.- kr 1998 Pioglitazone 15 mg 3.- kr 2000 DPP4-hämmare 12.- kr 2007 GLP1-RA kr 2008 SGLT2-hämmare 14.- kr 2014

17

18

19

20 Behandling vid etablerad CVD VGR 2018 Om insulinbehandlad med risk för hypoglykemi bör målvärdet för HbA1c ligga mellan mmol/mol (P-glukos 8 10 mmol/l) Jardiance (SGLT-2-hämmare) är förstahandsval i tillägg till Metformin. Om effekten för dålig, kontraindikation eller biverkningar av Jardiance lägg till eller ersätt med Victoza. Undvik pioglitazon pga risk för vätskeretention.

21 Vid svår kronisk sjukdom, hög ålder eller kort förväntad överlevnad Prioritera nutrition, välbefinnande och säkerhet (minimera risk hypoglykemier) Mål: 5-20, Inga värden under 5 och helst få över 20 Undvik metformin (risk för laktatacidos), SU (risk för långdragna hypoglykemier) och SGLT-2-hämmare vid nedsatt njurfunktion och/eller multisjuklighet och polyfarmaci. DPP4- (Januvia eller Trajenta) är säkert vid njursvikt och viktneutralt. Inga alvarliga hypoglykemier. Ge insulin dagtid (och försiktighet med insulin som verkar över natten). NPH främst på morgonen och en liten dos på em vid behov.

22 Ordnat införande Jardiance? 2015

23 Baseline characteristics Placebo (n=2333) Empagliflozin 10 mg (n=2345) Empagliflozin 25 mg (n=2342) Age, years 63.2 (8.8) 63.0 (8.6) 63.2 (8.6) Male 1680 (72.0) 1653 (70.5) 1683 (71.9) Region Europe 959 (41.1) 966 (41.2) 960 (41.0) North America* 462 (19.8) 466 (19.9) 466 (19.9) Asia 450 (19.3) 447 (19.1) 450 (19.2) Latin America 360 (15.4) 359 (15.3) 362 (15.5) Africa 102 (4.4) 107 (4.6) 104 (4.4) Data are n (%) or mean (SD) in patients treated with 1 dose of study drug 23

24 Baseline characteristics: type 2 diabetes HbA1c 64 Glucose-lowering medication* Placebo (n=2333) Empagliflozin 10 mg (n=2345) Empagliflozin 25 mg (n=2342) HbA1c, % 8.08 (0.84) 8.07 (0.86) 8.06 (0.84) Time since diagnosis of type 2 diabetes, years (18.1) 406 (17.3) 434 (18.6) >5 to (24.5) 585 (24.9) 590 (25.2) > (57.4) 1354 (57.7) 1318 (56.3) Metformin 1734 (74.3) 1729 (73.7) 1730 (73.9) Sulphonylurea 992 (42.5) 985 (42.0) 1029 (43.9) Thiazolidinedione 101 (4.3) 96 (4.1) 102 (4.4) Insulin 1135 (48.6) 1132 (48.3) 1120 (47.8) Mean daily dose, U** 65 (50.6) 65 (47.9) 66 (48.9) Data are n (%) or mean (SD) in patients treated with 1 dose of study drug *Medication taken alone or in combination **Placebo, n=1135; empagliflozin 10 mg, n=1132; empagliflozin 25 mg, n=

25 Baseline characteristics: CV complications Placebo (n=2333) Empagliflozin 10 mg (n=2345) Empagliflozin 25 mg (n=2342) Any CV risk factor 2307 (98.9%) 2333 (99.5%) 2324 (99.2%) Coronary artery disease 1763 (75.6%) 1782 (76.0%) 1763 (75.3%) Multi-vessel coronary artery disease 1100 (47.1%) 1078 (46.0%) 1101 (47.0%) History of MI 1083 (46.4%) 1107 (47.2%) 1083 (46.2%) Coronary artery bypass graft 563 (24.1%) 594 (25.3%) 581 (24.8%) History of stroke 553 (23.7%) 535 (22.8%) 549 (23.4%) Peripheral artery disease 479 (20.5%) 465 (19.8%) 517 (22.1%) Single vessel coronary artery 238 (10.2%) 258 (11.0%) 240 (10.2%) disease Cardiac failure* 244 (10.5%) 240 (10.2%) 222 (9.5%) Data are n (%) in patients treated with 1 dose of study drug *Based on narrow standardised MedDRA query cardiac failure 25

26 HbA1c Adjusted mean (SE) HbA1c (%) 9,0 8,5 8,0 7,5 7,0 6,5 Placebo Empagliflozin 10 mg Empagliflozin 25 mg 6, Week Placebo Empagliflozin 10 mg Empagliflozin 25 mg

27 3-point MACE Empagliflozin 10 mg HR 0.85 (95% CI 0.72, 1.01) p= Empagliflozin 25 mg HR 0.86 (95% CI 0.73, 1.02) p= Cumulative incidence function. MACE, Major Adverse Cardiovascular Event; HR, hazard ratio 27

28 CV death Empagliflozin 10 mg HR 0.65 (95% CI 0.50, 0.85) p= Empagliflozin 25 mg HR 0.59 (95% CI 0.45, 0.77) p= Cumulative incidence function. HR, hazard ratio 28

29 All-cause mortality, CV death and non- CV death AR: 3,6 % Patients with event/analysed Empagliflozin Placebo HR 95% CI NNT: 28 p-value All-cause mortality 269/ / (0.57, 0.82) < CV death 172/ / (0.49, 0.77) < Non-CV death 97/ / (0.60, 1.16) ,25 0,50 1,00 2,00 Cox regression analysis. CV, cardiovascular; HR, hazard ratio Favours empagliflozin Favours placebo 29

30 Hospitalisation for heart failure Empagliflozin 10 mg HR 0.62 (95% CI 0.45, 0.86) p= Empagliflozin 25 mg HR 0.68 (95% CI 0.50, 0.93) p= Cumulative incidence function. HR, hazard ratio 30

31 Composite of doubling of serum creatinine initiation of renal replacement therapy death due to renal disease Kaplan-Meier estimates in patients treated with 1 dose of study drug. Hazard ratios are based on Cox regression analyses. Post-hoc analyses.

32 egfr (CKD-EPI formula) over 192 weeks 78 Placebo Empagliflozin 10 mg Empagliflozin 25 mg Adjusted mean (SE) egfr (ml/min/1.73m 2 ) No. analyzed Week Placebo Empagliflozin 10 mg Empagliflozin 25 mg No. in follow-up for adverse/outcome events Total Pre-specified mixed model repeated measures analysis in all patients treated with 1 dose of study drug(oc-ad). All participants in the study were able to reach the study visit at week 94; patient numbers declined thereafter based on study design. egfr, estimated glomerular filtration rate; CKD-EPI, Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration.

33 Fler studier Canvas (ADA 2017) Invokana CVD real (2017) 95% Forxiga Declare (2018) Forxiga

34 Indikation för Jardiance inom ramen för ordnat införande Diabetes typ 2 med etablerad kardiovaskulär sjukdom HbA1c > 52 egfr > 45 Kan sättas in 2 månader (eller senare) efter akut hjärtinfarkt eller stroke Ej till äldre patienter med risk för dehydrering.

35 Insättning Sätt in Jardiance (empagliflozin) i dosen 10 mg 1x1 Om patienten står på metformin kan det bytas till Synjardy som är en kombination av empagliflozin och metformin. Pga risk för hypoglykemier kan SU (ex Glimepiride) behöva sättas ut. Om patienten står på insulin kan insulindoserna behöva minskas för att undvika hypoglykemier. Övrig diabetesmedicinering behålls oförändrad.

36 Möjliga biverkningar/risker: Lågt blodsocker om Jardiance kombineras med insulin eller SU. Svampinfektioner i underlivet (3%) UVI (1-2%) Vid annan akut sjukdom med hot om vätskebrist ska Jardiance/Synjardy pausas på samma sätt som Metformin, ACE-hämmare och ARB för att undvika akut njursvikt. I studier har rapporterats enstaka fall med normoglykemisk ketoacidos vid behandling med Jardiance. Patienten ska informeras att söka om akuta symtom i form av illamående, kräkningar, magsmärtor, snabb viktnedgång pga stora vätskeförluster.

37 Leif 53 år Diabetes 3 år. Metformin 850 mg x 3 Krea 69 HbA1c 62 mmol/mol BMI 31 Vad vill du veta mer? HbA1c-mål?

38 Leif 54 år C-peptid 1,1, TSH ua Promenader ibland på helgerna med hustrun FRUKOST Fika LUNCH Fika MIDDAG Kväll NATT Kaffe juice 2 smörgåsar Lagad mat Wichyvatten Kaffebröd ibland Lagad mat Lättöl Macka Alkohol: Ibland en whiskey på kvällarna Vin eller öl på fredag och lördag. Inte godis men gillar chips och nötter (kan man äta mycket!) Vad göra med livsstil +/- läkemedel

39 Mål HbA1c 42-48? Leif 53 år Vikt, Alkohol, Kost, Fysisk aktivitet? Lämpliga Farmaka? NPH till natten + måltidsinsulin? SU/Repaglinide? GLP-1RA? DPP4? SGLT-2? Pioglitazone?

40 Leif 54 år Insatt på Insuman basal till natten och ökat dos till 24 E. Vaknar P-Glu under 6. Inga känningar. HbA1c 51 (P-Glukos snitt 8,3) Har minskat ner till en smörgås på morgonen, lagt till ett ägg och skippat juicen. Stiger nu inte efter frukost Ökat 2 kg i vikt Är vi nöjda??? SU, Repaglinide, GLP1, DPP-4, Glitazon, SGLT-2? Måltidsinsulin?

41 Ove 60 år Hypertoni, Hyperlipidemi. Slutat då läkemedlen tagit slut. Jobbar som egen företagare i byggbranschen. Senaste veckorna törstat mer än vanligt, normal urinmängd, känt sig trött. P-Glukos 17,8 HbA1c >130 Urinsticka Glucos 2+ ketoner 2+ Vikt 103 BMI 30 Bltr 180/100 Puls 57

42 Ove 60 år HbA1c-mål? Behandling?

43 ÅTGÄRD Metformin 500 mg Ove 60 år 1x1 Initiala kostråd (undvik allt sött, kaffebröd mm) Insulin basal/bolus pga högt HbA1c Blodtrycksläkemedel och Statin

44 1 månad efter debut C-peptid 1,2, GAD neg. Vikt plus 3 kg. Ove 60 år Humalog och NPH 24 E till natten. Metformin 2 g. Fastesocker < 8 och dagtid < 10. HbA1c 72 Tycker han äter bra. Vill inte ändra nåt. Har inget emot att äta tabletter men tycker det är bökigt med insulin. Har inte haft någon känning men efter vad vi berättat oroar han sig för det då han kör bil och jobbar mycket Fysiskt aktivt arbete

45 Ove 60 år Åb 3 månader efter debut Haft telefonkontakt och kunnat dra ner lite på insulindoser men inte sätta ut det. Fortfarande 4 E till frukost och middag och 16 NPH till natten 10 kr.- /dag HbA1c 63 mmol/mol Vad nu?

46 Individualiserad val av terapi!!! Patofysiologin? Blodsockervärden. Hur mycket ska det sänkas? Kost och motionsvanor? Vikt, viktförändring? Risken för hypoglykemi? Pris och kostnad relaterad till effekt Ålder beräknad återstående livslängd Förekomst av andra sjukdomar Mm mm

47 6 månader efter debut Ove 60 år Genom att behålla metformin och sätta in pioglitazon 30 mg och Januvia 100 mg har vi kunnat ta bort hans insulin kr/dag HbA1c 45 Ingen risk för känningar Enkelt för patienten Mycket nöjd

48 Ove 60 år 9 månader efter debut HbA1c 48 Vikt + 3 kg och ödem. Ögonfoto visat maculaödem Alternativ: Byta Pioglitazone till SGLT-2 antagonist. Byta Pioglitazone och DPP4-hämmare till GLP-1-analog. Man kan överväga SU eller repaglinide vid stegring efter måltider. Annars kan man alltid börja med insulin igen.

49 Ove 60 år 24 månader Bytte Januvia till Victoza HbA1c 49 mmol/mol 33.- kr/dag Perifera ödem borta Fått 4 Lucentisbehandlingar

50 Birgitta 53 år Diabetes 18 år. Haft insulin från debut. BMI 40. Neg GAD, C-peptid 0,75 vid debut. Anger måttligt med alkohol. Lämnar en rimlig kostanamnes. NSTEMI för 4 år. Humalog och Lantus E (320 E/dygn). = 94.- kr/dag HbA1c genom åren mmol/mol. Ej tålt Metformin. Upplevde ingen effekt av Avandia (roziglitazone). Illamående av Victoza. Ingen effekt av Januvia. Preproliferativ retinopati, bilaterala maculaödem. HbA1c 78 (p-glukos: ca 13 mmol/mol i snitt).

51 Birgitta 53 år 1. Långverkande GLP-1RA (Bydureon, Trulicity), mindre illamående? 2. Akarbos 3. SGLT-2-hämmare 4. Gastric ByPas

52 Birgitta 53 år Bytte Lantus till Insuman basal Forxiga 10 mg 1x1 = 59.- kr/dag 6 månader Ingen viktnedgång HbA1c 62

53 Vanja 40 år Remiss Typ 2 i 8 år Metformin utsatt för 10 månader sedan pga diarréer och HbA1c 83 (snitt 13 mmol/l). Insatt på Insuman basal och Apidra 20 E till middag (88 E). HbA1c 66 (snitt 10,5 mmol/l). Sjukskriven pga värk i fötter och händer (karpaltunnel plus neuropati???). Frukost smörgås, Lunch Sallad och bröd, Middag Ris och kött och grönsaker). FÖRSLAG?

54 Vanja 40 år Jardiance 10 mg och Pioglitazone 15 mg. Halverar insulindoser till 40 E NPH till natten. Ska mäta före och efter frukost, före och efter lunch och före och efter middag. Remiss till dietist. FRUKOST: Minskat på en smörgås till förmån för youghurt eller kvarg. LUNCH endast lite sallad. MIDDAG byter ris till mörk bulgur, kyckling och grönsaker.

55 Vanja 40 år TEL 2 månader: Före frukost 8-10, efter 12, Före middag 10 efter 14. Vad göra?

56 Vanja 40 år Ökar Jardiance till 25 mg Sätter in repaglinide 2 mg till frukost och middag som vi sedan dosökar till mg.

57 Vanja 40 år ÅB 8 månader Före frukost 5-7, efter 7-9 Lunch inte mätt Middag före 8, efter HbA1c 46 (snitt 7,5 mmol/l) Minskat HbA1c från 86 mmol/mol med 88E insulin (20 kr/dag) Till 46 mmol/mol med 40 E insulin, Pio 15 mg Jardiance 25 mg och repaglinide 8 mg (28 kr/dag)

58 Ella 84 år Nyinflyttad på särskilt boende. Diabetes typ 2 oklart hur länge. Hjärtsvikt, haft hjärtinfarkt och stroke. Vikt 78 kg. Haft sår på fötterna som är läkta nu. Metformin 1,5 g, Glimepiride 4 mg (+ 12 andra läkemedel för svikt, blodtunnande, depression mm). Vikt 78kg HbA1c 82 (mmol/l) Krea 154 egcr (CG) 30 (Obs Överskattat!!! Vid låga GFR eller liten muskelmassa) Vad motsvarar HbA1c? Vad vill vi veta mer?

59

60 Ella 84 år FRUKOST: Äter oftast halv portion men inte alltid LUNCH:?? MIDDAG:?? Är förtjust i kaffebröd men dottern vill gärna att hon äter frukt och morötter istället? Metformin och Glimepiride är utsatta Frukost MM Lunch MM Middag Kväll Natt Kaffe Gröt (halv) Halv smörgås? Lagad mat Wichyvatten Ibland inte hungrig Kaffebröd ibland Lagad mat (halv port) Lättöl

61 Mål-HbA1c A. < 42 B. < 48 C. < 52 D. < 60 E. < 70

62 A. Repaglinide B. Pioglitazone C. Akarbos D. DPP4 E. SGLT-2-hämmare F. GLP-1RA G. Basinsulin till natten H. Basinsulin på morgonen I. Basal/bolus J. Mixinsulin Ella. Sätta in?

63 C. NPH/Mix i 1-2dos Abasaglar, Lantus, Toujeo, Tresiba i endos? Preparat och dos Mål (individuellt) Dosändring (max) Humalog mix 25 Novomix 30 eller NPH 6-12 E före frukost Om höga värden på morgnar eller sena kvällar Lägg till en dos till middagen Em (före middag) under 10 Kvällsvärden under 10 Morgonvärden under 8 Öka 2-4 E var tredje dag Öka 2 E varannan dag

64 Ella 84 år ORDINATION 1. Blodsockermål Inga värden under 5. Flest värden mellan Grunddosering 20 E Insuman basal på morgonen oavsett om hon äter eller ej 3. När mäta P-Glu före frukost, före middag och till natten i 3 dagar nästa vecka 4. Åtgärd Om P-glukos under 5 till natten ska hon ha att äta Om över 20 ingen åtgärd om hon mår bra. 5. Extra kontroller Endast vid förvirring, agitation etc.

65 Nattliga hypoglykemier Carl Johan Östberg et al patienter i särskilt boende med insulin och HbA1c < 6% Blodsockerkurvor under 3 dygn 69% någon hypoglykemier 50% av dessa nattetid Peroral behandling sattes ut och insulindoserna halverades Fungerade för 75 % efter 3 månader