INSULIN TILL ÄLDRE sjuka palliativa skröpliga.

Transkript

1 INSULIN TILL ÄLDRE sjuka palliativa skröpliga

2

3

4

5

6 Mål och Prioriteringar enligt vårdprogram i VG-regionen Välbefinnande, god livskvalitet? 1. God nutrition. 2. Säkerhet - undvika och hantera akuta komplikationer. 3. Förebygga och handlägga fotsår.

7 Margareta 83 år (1) Servicelägenhet. Änkefru sedan 1½ år. Diabetes 19 år. T Glimepiride 2 mg MeCormin 500 mg Atenolol 50 mg 1x2 2x2 1x1 Långdragna neuroishemiska sår på tårna. Krea runt 100. Mikroalbuminuri. Bltr runt 160/95. HbA1c legat mellan senaste åren.

8 Margareta 83 år (2) BLTR 170/95 Hb 118 Krea 110 egfr 28 Vikt 56 kg (58 kg för ev år sedan) HbA1c 85 mmol/mol Medel-P-Glu???

9 Margareta 83 år Finns det skäl av behandla hennes blodsocker bävre? I såfall varför? Varför går hon ner i vikt? MeCormin och SU? Behandlingsregim?

10 HbA1c - vikt Stigande HbA1c och stigande vikt för mycket mat, för lite motion Stigande HbA1c och sjunkande vikt katabolism, insulinbrist? Sjunkande HbA1c och stigande vikt överbehandling? Sjunkande Hba1c och sjunkande vikt undernäring

11 Nutrition Utgå från energi och näringsbehov. Minimum: kcal/kg och dygn. Försök hitta en fungerande måltidsordning och välsmakande mat Anpassa diabetesbehandlingen efter detta. CAVE diabeteskost???

12 Nya läkemedel som inte ger känningar??? Byetta, Victoza Bydureon, Lyxumia, Trulicity Januvia, Galvus, Onglyza, Trajenta Forxiga, Invokana Pioglitazon

13 Mål och Prioriteringar enligt vårdprogram i VG-regionen Välbefinnande, god livskvalitet? 1. God nutrition. 2. Säkerhet - undvika och hantera akuta komplikationer. 3. Förebygga och handlägga fotsår.

14

15 Insulinerna Det här måste alla kunna!!!

16 Margareta 83 år Vad vill vi veta mer innan vi bestämmer insulinregim?

17 Margareta 83 år 1. När är hennes blodsocker högt (vilket insulin ska vi ta och när ska vi ge det) 2. Hur/vad och hur mycket äter hon.

18 Margareta 83 år P- Glukos på morgonen 8-12, em FRUKOST: Äter ocast halv pordon. Ibland inget LUNCH:?? Varierar MIDDAG:?? Varierar Är förtjust i kaffebröd men dovern vill gärna av hon äter frukt och moröver istället?

19 Mixinsulin 1-2-dos NPH 1-2-dos Lantus 1-dos

20 Margareta 83 år Oklart om hon tar sin dos och hur hon gör HSV ska ta över medicinansvaret Hur ska ordinationen se ut.

21 Margareta 83 år ORDINATION 1. Blodsockermål Inga värden under 5. Flest värden mellan Grunddosering 12 E Insuman basal på morgonen oavsev om hon äter eller ej 3. När mäta P- Glu före frukost, före middag och dll naven i 3 dagar nästa vecka 4. Åtgärd Om P- glukos under 5 dll naven ska hon ha av äta Om över 20 ingen åtgärd om hon mår bra. 5. Extra kontroller Endast vid förvirring, agitadon etc.

22 Gun 87 år (1) Inkommer i ambulans pga hypoglykemi med förvirring i hemmet när morgonpersonalen kommer hem dll henne. P- Glukos 1,8 och fåv glukos av ambulansen. Nu stabilt 7 men fortsav förvirrad. Behandling MeCormin 500 mg Novonorm 2 mg x 3. Lantus Vad vill du veta mer?

23 Gun 87 år (2) Enligt padent och vårdbegäran hac hjärdnfarkt. Hemtjänst sedan 1 år med matlevereranser, städning och medicinansvar. Sköter sig annars bra själv. Status väs ua förutom konfussion? Na 143 K 5,1 Krea 121 CRP 8 Hb 123 Vikt 78 kg.

24 Gun 87 år (3) Repaglinide och MeCormin kryssas. Inlägges. Beställer papper från vct. HbA1c senast 54 för 6 månader sedan. Uppgicer saknas om blodsocker. Aktuell medicinlista saknas. Klarnar dll under dagen och P- glukos ligger runt Nästa morgon 1,9

25 Gun 87 år (4) FlyVar allt insulin dll morgonen och sänker Lantus 60 E P- glukos på dagen 8-12 Nästa morgon 2,3

26 Gun 87 år (5) Byter dll NPHinsulin på morgonen och sänker dll 45 E Dagdd P- Glukos 7-10 Morgon 5,2

27 Insulinerna

28 Nattliga hypoglykemier Carl Johan Östgren et al padenter i särskilt boende med insulin och HbA1c < 6% Blodsockerkurvor under 3 dygn 69% någon hypoglykemier 50% av dessa navedd Peroral behandling saves ut och insulindoserna halverades Fungerade för 75 % ecer 3 månader

29 MÅL Bra nutrition Inga känningar P-Glukos: 5-15(20) HbA1c < 70 mmol/mol

30 Gun 87 år ORDINATION 1. Blodsockermål Inga värden under 5. Flest värden mellan Grunddosering 40 E Humulin NPH på morgonen 3. När mäta P- Glu före frukost, före middag och dll naven. Kontakt med ordinarie läkare ecer 2-3 veckor 4. Åtgärd Om P- glukos under 5 dll naven eller på morgonen under flera dagar. Kontakt med läkare för sänkning av insulindosen yverligare. 5. Extra kontroller Endast vid förvirring, agitadon etc.

31 Irene 78 år Diabetes 45 år. Hjärtsvikt, njursvikt och kombinerade venösa och arteriell bensår. Tilltagande kognidv svikt. Nyligen bäckenfraktur då hon ramlat hemma i badet pga hyoglykemi. Bor på korpdsplats. Lantus 12 E dll frukost Humalog Inkommer kl på vårdbegäran dll akuten med illamående och kräkningar och P- Glukos uppmäv HHH.

32 Irene 78 år (2) ph 7,01, BE- 10, pco2 3,1, po2 11,0 = Metabol acidos. Kalium 6,1, Krea 101, Na 128, CRP 51. Ont i benet, lite smedga sår, ingen feber. Sepsis? Njursvikt? Etylenglykol- metanol? Ketoacidos? Läkemedel? WHY?

33 Irene 78 år (3) Ketoacidos beror på insulinbrist. Acidos (ketonprodukdon), vätskebrist (intorkning), hyperkalemi (arrytmi). Symtom: Gastroenterit + bakfylla. WHY? Absolut brist (missade doser, injekdoner) Ökat behov? (infekdon med påslag stresshormoner) Beställer glukoslistor och var sdgande hela dagen igår och på kvällen 28.

34

35 Insulinerna

36 Irene 78 år (4) ByV dll Tresiba 12 E. Humalog Äter ibland, ibland inte. Blodsockret vissa dagar jävehögt och får extra insulin enligt sjukhusets PM andra dagar tendens dll känningar. HUR ska hennes insulin ordineras. MÅL med behandlingen.

37 Irene 78 år (5) 1. Blodsockermål Helst inga värden under 5 Mål flest värden Grunddosering Tresiba 12 E (ge alldd oavsev blodsocker!!!) Frukost 3 E Lunch 2 E Middag 2 E 3. När mäta P- Glu Före varje måldd/spruta och inför naven 4. Åtgärd Om P- Glukos under 5 före maten så ska hon äta först. Om P- Glukos över 18 inför måldd öka 1 E Om P- Glukos över 20 öka 2 E Inget extra insulin dll naven 5. Om hon inte äter Om hon inte avser av äta får hon inget målddsinsulin 6. Extra kontroller Endast vid förvirring, agitadon etc.

38 Valborg 80 år (1) Akutbesök torsdag kl DoVern ringt då mamman har sämre apdt och är läv konfusionell och tröv. Diabetes sedan 1985, Insulin från 94. Svårbehandlad hypertoni. BMI 30. Slutade röka 93. Angina sedan 97, EKG visat genomgången infarkt. Hjärtsvikt. Artros i knäleder. Bor själv utan hemtjänst eller hemsjukvård.

39 Valborg 80 år (2) Senaste besök (2 månader sedan): HbA1c 8,2 S- Na 138 S- K 5,1 S- Krea 105 Blodtryck 155/85

40 Valborg 80 år (3) Aktuella mediciner: Metoprolol 100 mg 1½x1 Enalapril 10 mg 1x2 Felodipin 5 mg 1x1 Lasix ret 60 mg 1x2 Spironolakton 25 mg 1x1 Imdur 30 mg 1x1 Lanacrist 0,13 mg 1x1 Trombyl 75 mg 1x1 MeCormin 500 mg 1x3 Glibenklamid 3,5 mg 1x1 Humalog mix Nitromex 0,25 mg vb Imovane 5 mg 1 tn Diklofenak 25 mg 1-2x2 Citalopram 20 mg 1x1 Betolvex 1 mg 1x1 Alvedon 665 mg 1x3

41 Valborg 80 år (4) Status AT Opåverkad, normal AF, inga ödem Temp 36,9 Hjärta RR 90/min Lungor ua Bltr 120/70 Buk mjuk och oöm Urin Nit +,Leuk 3+, Ery 2+, Glu 3+, Ketoner 1+ CRP 25 P- Glu 22

42 Valborg 80 år (5) Du väljer av behandla henne för UVI. Ökar insulindoserna med 50 % Hon ska bo hos dovern i helgen som ska försöka henne av dricka ordentligt. Gärna söt dryck.

43 Valborg 80 år (6) Fredag Na 156, Kalium 6,8, Krea 331 Du ringer upp dovern och mamma mår ungefär som igår. Du ringer nu akuten och faxar en remiss. Diagnos / Fråga på remissen?

44 Valborg 80 år (7) Akut njursvikt Hyperkalemi Hyperosmolärt syndrom (2 x Na + P- glukos > 300) (2 x = 334) Digitalisintox? Laktatacidos/Ketoacidos?

45 Prerenal njursvikt

46 Valborg 80 år (8) Aktuella mediciner: Metoprolol 100 mg 1½x1 Enalapril 10 mg 1x2 Felodipin 5 mg 1x1 Lasix ret 60 mg 1x2 Spironolakton 25 mg 1x1 Imdur 30 mg 1x1 Lanacrist 0,13 mg 1x1 Trombyl 75 mg 1x1 MeCormin 500 mg 1x3 Glibenklamid 3,5 mg 1x1 Humalog mix Nitromex 0,25 mg vb Imovane 5 mg 1 tn Diklofenak 25 mg 1-2x2 Citalopram 20 mg 1x1 Betolvex 1 mg 1x1 Alvedon 665 mg 1x3

47 Valborg 80 år (9) Första dygnet: Metoprolol 100 mg 1½x1 Enalapril 10 mg 1x2 Felodipin 5 mg 1x1 Lasix ret 60 mg 1x2 Spironolakton 25 mg 1x1 Imdur 30 mg 1x1 Lanacrist 0,13 mg 1x1 Trombyl 75 mg 1x1 MeCormin 500 mg 1x3 Glibenklamid 3,5 mg 1x1 Humalog mix Nitromex 0,25 mg vb Imovane 5 mg 1 tn Diklofenak 25 mg 1-2x2 Citalopram 20 mg 1x1 (Betolvex 1 mg 1x1) Alvedon 665 mg 1x3

48 Valborg 80 år (10) Första dygnet: NaCl 4000ml Humalog mix Extra insulin enl PM Betolvex 1 mg 1x1

49 Solbritt 68 år (1) SolbriV ringer vårdcentralen en måndag. Diarréer sedan 1,5 vecka. Får gå på toa 4-5 ggr per dag. Tycker hon är lite tröv och yr. Har diabetes. Hon tycker blodsockret ligger bra (under 10) och hon äter och dricker. Mår inte illa eller kräks. Har ingen feber. Har inte varit utomlands. Maken har inga diarréer. Hade i september en böld i höger axill som tömdes och hon fick Heracillin under 10 dgr. Det har läkt fint. Tänkbara diagnoser? Vilka råd ger du?

50 Solbritt 68 år (2) SolbriV fick råd om: Dricka mycket Extra blodsockerkontroller Höra av sig igen om några dagar om det inte blev bävre

51 Solbritt 68 år (3) Ringer igen fredag morgon Blev dll en början lite bävre men nu är det sämre igen. Kanske lite mindre diarréer men yrslig och mav. Kommer ner dl vårdcentralen AT Blek och kall perifert. Buk Klagar på diffus smärta men mjuk vid palpadon. Hjärta RR 110 per minut Bltr 130/70 Lab P- Glukos 19. CRP 12.

52 ANAMNES (1) Solbritt 68 år (4) Gic, pensionerad lärarinna. Diabetes typ 2 sedan 8 år. Hypertoni och hyperlipidemi. Ögonfoto ua, ingen neuropad, Krea 80-90, mikroalbuminuri. T. MeCormin 500 mg 2x2 sedan 5 år. T Simvastadn 40 mg 1 tn T Enalapril 20 mg 1x1 Orudis retard 200 mg 1 tn

53 ANAMNES (2) Solbritt 68 år (5) Uppger alldd av hon har blodsockervärden under 10 och av hon mår bra. Varierande HbA1c. Bästa var i våras 65 mmol/mol. Senast 75 mmol7mol. Dricker mycket sällan alkohol och har aldrig rökt.

54 Solbritt 68 år (6)

55 Solbritt 68 år (7) METFORMININDUCERAD LAKTATACIDOS Ökad laktatprodukdon (dålig syresävning av perifer vävnad Njursvikt MeCorminintoxikadon

56

57 VärsMngarna ACE-hämmare och ARB Metformin NSAID Psykofarmaka och analgetika (morfin!) Blodtryckssänkare? Betablockerare Diuretika Digitalis

58 Selma 72 år (1) T MeCormin 500 mg 2x2.Enalapril 20 mg 1x1 Padenten har fåv svår muskelvärk och stelhet i axlar och höcer. Padenten kontrollerar blodsockret varje dag och har noterat högre fastevärden runt 10. Brukar normalt ligga runt 6-7. CRP 34 SR 85, Hb 120 Urinsdcka ua

59 Selma 72 år (2) Är tröv och tagen. Du misstänker PMR och planerar av på försök säva in Prednisolon 20 mg. Vad kommer av ske? Plan???

60 Selma 72 år (3) Telefonsamtal efter 2 dagar Mycket bättre med hennes värk men har fått väldigt högt P-Glukos. Morgon 12 mmol/l, före middag 25 mmol/l och till natten 18 mmol/l Insulin???

61

62 Insulinerna

63 Selma 72 år (4) Börjar med Novomix 30, 12 E till frukost. Slutdos: 24E+12E+0.

64 FEM BUDSKAP 1. Låga blodsocker och frekventa känningar är ofta uttryck för dålig nutrition!!! 2. Höga blodsocker och viktnedgång kan bero på underbehandling och ger katabolism med dåligt nutritionsstatus!!! 3. Insulinbehovet minskar vid stigande ålder och nedsatt njurfunktion. 4. Lär dig insulinernas effektkurvor. Undvik insuliner med effekt nattetid 5. Överväg att minska eller ta bort övrig medicinering vid annan akut sjukdom (magsjuka)

65 Organisation Individuell vårdplan. Omvärderas årligen. Blodsockernivåer, känningar, HbA1c, Blodtryck, Ögonfoto? Namngiven PAL, PAS (OAS) (kontinuitet) Kompetenskrav i kommunen? Stöd, handledning, information och utbildning av kommunens sköterskor