Snabbkurs. Peter Fors Medicinkliniken Alingsås

Transkript

1 Snabbkurs Peter Fors Medicinkliniken Alingsås

2

3 Insulin Minskar sockerhalten i blodet genom: Ak:v transport från blodet :ll cellerna för konsum:on eller lagring Minskar nedbrytning av sockerförråd i levern Vi :llför insulin för aa Tillgodogör oss kolhydraterna vi äter. Förhindra nedbrytningen av protein och sockerförråd i levern. Insulin doseras i ENHETER och effekten mäter vi genom AA mäta blodsocker.

4 Insulinerna 1 E = 1 E ½ kg kanin i koma!

5 För 100 år sedan var DIABETES en sällsynt sjukdom. Något som en vanlig läkare sällan träffade på.

6 Diabetes typ 1 drabbade då liksom nu ca 1/2 procent av befolkningen. Främst barn, ungdomar och unga vuxna Ingen överlevde! Man tynade långsamt och plågsamt bort i törst och svält och dog i någon akut komplika:on (ovast en infek:on eller plågsam syraförgivning).

7 Diabetes typ 2 drabbade de som hade råd med mycket mat, alkohol, som slapp arbeta fysisk och blev :llräckligt gamla. Det var främst de välbärgades sjukdom

8 Idag pratar vi om en global diabetesepidemi >350 millioner människor i världen har diabetes I Sverige lever 5% (en halv miljon) av invånarna med sjukdomen Och det ökar!

9 Klassifika:on WHO Typ 1 (10-15%) Defini2on: Destruk:on av de insulinproducerande betacellerna och sam:digt bevarad god insulinkänslighet. 2. Typ 2 (70-80%) Defini2on: NedsaA känslighet för insulin, med eller utan defekt insulinproduk:on och/eller frisäaning. 3. Andra specificerade typer (5-10%) Monogene&ska rubbningar av insulinsekre&onen och insulinfunk&on (MODY 1-5) Sjukdomar i pankreas Pankrea:ter, Cys:sk fibros, Hemokromatos m.fl. Läkemedels inducerad Kor:son, Neurolep:ka Endokrina sjukdomar Cushing, Akromegali, Tyreotoxikos, Feokromocytom Gene&ska syndrom Down s syndrom, Turner, Klinefelter mfl. PCOS (?) Infek&oner: Coxsackie, CMV, kongenitall rubella. 4. Graviditetsdiabetes (1-2% av alla graviditeter) Defini2on: Debut (eller upptäckt) av diabetes eller nedsaa glukostolerans under graviditet

10 1923 Jag är en fet pojke igen och mår bra och jag kan klättra i träd.

12

15 Utvecklingen av typ 2-diabetes

16 1. NaAlig insulinresistens (rela:v insulinbrist) leder :ll höga fastevärden 2. Dålig insulinkänslighet i lever och muskelceller leder :ll höga postprandiella värden eversom det finns en gräns för hur mycket extra insulin som kan frisäaas från pankreas 3. Betacellerna har en nedsaa funk:on aa frisäaa insulin vid stegrat blodsocker vilket leder :ll höga värden ever kolhydratrik mål:d. 4. Insulinproduk:onen avtar med åren vilket leder :ll absolut insulinbrist med både höga fastevärden och postprandiella värden.

17 Leif 54 år (1) Diabetes 3 år. Mejormin 850 mg x 3, Atorvasta:n 20 mg, Losartan/hydroklor:azid 100/25. GåA ner lite i vikt, måaligt med mo:on. Slutat röka Vikt 101 kg BMI 31,0 MidjemåA 103 cm Krea 69 HbA1c 62 mmol/mol (snia: ca 10)

18 Leif 54 år (2) C- pep:d 1,1, TSH ua Promenader ibland på helgerna med hustrun FRUKOST Fika LUNCH Fika MIDDAG Kväll NATT Kaffe juice 2 smörgåsar Lagad mat Wichyvatten Kaffebröd ibland Lagad mat Lättöl Macka Alkohol: Ibland en whiskey på kvällarna Vin eller öl på fredag och lördag. Inte godis men gillar chips och nöaer (kan man äta mycket!) Kan vi påverka insulinkänsligheten med andra läkemedel, kost och mo2on?

19 Effekter av 8% viktnedgång på överviktiga 20-åringar! Minskad fetthalt i levern 60% Leverns insulinkänslighet ökar 60% Musklernas insulinkänslighet ökar 97% Vitola et al. Obesity (Silver Spring) September; 17(9):

21 A. NPH 2ll naten Preparat NPH 4-8 E :ll naaen Mål (indivudellt) Fastevärde under 8 (5) Dosändring Öka 2-4 E var tredje dag Till mål är uppnåa Mät blodsocker fastande på morgonen och öka dosen :lls målvärde är uppnåa. Vid naaliga känningar byt :ll Abasaglar, Lantus eller Levemir.

22 Leif 54 år (3) Dosökat sia naasinsulin :ll 24 E och vaknar nu med värden under 6. Inga känningar. HbA1c 51 (P- Glukos snia 8,3) Har minskat ner :ll en smörgås på morgonen, lagt :ll ea ägg och skippat juicen. S:ger nu inte ever frukost Ökat 2 kg i vikt Är vi nöjda???

23 Ann 43 år (1) Blodtryckskontroll Faste- P- Glukos 14, HbA1c 92 (snia p- glukos 14,5). Inga symtom. Ingen viktnedgång, BMI 29 Kostråd mm och börjar med Mejormin

24 Ann 43 år (2) 1 månad. Mejormin 500 mg 2x2 men har fortsaa fastevärden runt 12. Vikt oförändrad. Endast tagit enstaka värden dag:d. Mår bra. Börjar nu med NPH- insulin 8 E :ll naaen. Dosökning med 2-4 E var tredje dag med mål fastevärde under 8. Betonar åter betydelsen av viktnedgång.

25 Ann 43 år (3) Återbesök diabetessköterska 3 mån Kommit upp :ll 22 E NPH- insulin :ll naaen och har fastevärden 7-9 mmol/l. Vikt oförändrad. HbA1c s:git :ll 100! MäA fler blodsocker och s:ger långsamt över dagen plus toppar 5-6 mmol ever mål:d. Hypoteser om hennes dåliga blodsockerkontroll?

26 Annan diagnos??? Inga andra läkemedel TSH 3,8 C- pep:d 0,87, GAD neg tu- Kor:sol (svårbehandlad hypertoni) (Gravtest?)

27 Kost-anamnes Energimängd Kolhydratinnehåll Måltidsordning Mellanmål/extramål Dryck Alkohol

28 Fysisk ak2vitet? S:llasiAande arbete. Har hund Promenad 15 min före jobbet 30 min varje kväll.

30 Typ 2 är inte bara insulinresistens!!! Polonsky K.S. et al. N Eng J Med1988;19:

32 B. Mål2dsinsulin i 2llägg 2ll basinsulin Preparat och dos Mål (individuellt) Dosändring (max) Apidra, Humalog eller Novorapid 2-4 E :ll mål:derna Stegring ever mål:d med högst 0-3 mmol Öka 1-4 E varannan dag vid stegring ever mål:d Mät blodsocker före och ever varje mål:d samt :ll naaen. Mål:dsdosen styrs av kolhydra:nnehållet i mål:den. Utvärderas med värdet ever mål:den

33 Ann 43 år (4) Börjar med mål:dsinsulin och :trerar långsamt upp doserna :ll ungefär 6-8 E :ll mål:derna. NPH fortsaa 22 E :ll naaen. OVast nu under 6 före en mål:d och under 10 ever en mål:d Lite hög på sena kvällar runt 12 och vill helst ligga där för aa inte få känningar på naaen. Om hon somnar under 10 får hon naalig känning.

35 Tänkbara lösningar Dela NPH- dosen ( ) Gå över :ll Abasaglar/Lantus Toujeo eller Tresiba i endos. Lägga injek:onen på morgon eller middag.

36 Ella 84 år (1) NyinflyAad på särskilt boende. Diabetes oklart hur länge. Hjärtsvikt, hav hjär:nfarkt och stroke. HaV sår på föaerna som är läkta nu. Mejormin 1,5 g, Glimepiride 4 mg (+ 12 andra läkemedel för svikt, blodtunnande, depression mm). Vikt 78kg HbA1c 82 (snia: 12,8) Krea 154 egfr (CG) 30 Du säaer ut Mejormin och Glimepirid Ber om en blodsockerprofil och kostanamnes

38 Utvecklingen av typ 2-diabetes

39 Fall 5 Ella 84 år (2) Frukost MM Lunch MM Middag Kväll NaT Kaffe Gröt (halv) Halv smörgås? Lagad mat Wichyvatten Ibland inte hungrig Kaffebröd ibland Lagad mat (halv port) Lättöl Ska vi behandla hennes blodsocker? Behandlingsmål? Insulinregim

41 C. NPH/Mix i 1-2dos Abasaglar, Lantus, Tresiba i endos? Preparat och dos Mål (individuellt) Dosändring (max) Humalog mix 25 Novomix 30 eller NPH 6-12 E före frukost Om höga värden på morgnar eller sena kvällar Lägg :ll en dos :ll middagen Em (före middag) under 10 Kvällsvärden under 10 Morgonvärden under 8 Öka 2-4 E var tredje dag Öka 2 E varannan dag

42 Ella 84 år ORDINATION 1. Blodsockermål Inga värden under 5. Flest värden mellan Grunddosering 20 E Insuman basal på morgonen oavsea om hon äter eller ej 3. När mäta P- Glu före frukost, före middag och :ll naaen i 3 dagar nästa vecka 4. Åtgärd Om P- glukos under 5 :ll naaen ska hon ha aa äta Om över 20 ingen åtgärd om hon mår bra. 5. Extra kontroller Endast vid förvirring, agita:on etc.

43 Nattliga hypoglykemier Carl Johan Östberg et al pa:enter i särskilt boende med insulin och HbA1c < 6% Blodsockerkurvor under 3 dygn 69% någon hypoglykemier 50% av dessa naae:d Peroral behandling saaes ut och insulindoserna halverades Fungerade för 75 % ever 3 månader

44 Selma 72 år (1) T Mejormin 500 mg 2x2.Enalapril 20 mg 1x1 Pa:enten har fåa svår muskelvärk och stelhet i axlar och höver. Pa:enten kontrollerar blodsockret varje dag och har noterat högre fastevärden runt 10. Brukar normalt ligga runt 6-7. CRP 34 SR 85, Hb 120 Urins:cka ua

45 Selma 72 år (2) Är tröa och tagen. Du misstänker PMR och planerar aa på försök säaa in Prednisolon 20 mg. Vad kommer aa ske? Plan???

46 Selma 72 år (3) Telefonsamtal efter 2 dagar Mycket bättre med hennes värk men har fått väldigt högt P-Glukos. Morgon 12 mmol/l, före middag 25 mmol/l och till natten 18 mmol/l Insulin???

47

49 Rudolf 75 år (1) Diabetes 1,5 år. Diabetes i släkten P- Glukos runt 30 vid debut. Gick ner 5 kg vi debut som han nu återhämtat InsaA på Mejormin 2,5 g och Insulatard 22 E :ll naaen. Har sovit dåligt senaste månaden då han måste upp och äta pga känningar 2-3 ggr i veckan. P- Glukos på em runt 16. BMI 32. HbA1c 69 Åtgärd?

50 Rudolf 75 år (2) EVer flya :ll morgon av Insulatard har han blivit av med sina naaliga känningar. Inför besök tagit en del blodsocker enligt önskemål. Fastevärde ca 12. Dag:d varierande mellan Drar gärna iväg ever mål:derna. En fm fåa en känning vid långpromenad ever en lite torvig frukost. I lördags kväll uppmäa 22 i blodsocker. HbA1c 72???

51 Rudolf 75 år (3) TSH 8,2 fria T4 8,1 GAD C- pep:d 0,21

52 GAD Sensi:vi:et och specificitet Diagnos Antal Andel pos GAD Antal pos GAD Typ % Typ % Ej diabetes % Spelar :tern roll?

53 Typ 1 (Absolut insulinbrist) Oftast yngre än 35 år Normalvikt Viktnedgång Snabb debut Ärftlighet Celiaki, Autoimmun thyreodit, Vitiligo, Perniciös anemi, Alopecia, Addison GAD, (ICA, IA2A) positiva Faste-C-peptid 0,0-0,5 vid debut? C-peptid sjunkande på 2-3 år