PRISLISTAN

Transkript

1 PRISLISTAN Preparat Dos/dag kr/dag Indikation/fördel Nackdelar/risker Metformin 2 g 1.68 kr Ingen signifikant viktuppgång. Inga allvarliga känningar. Sänker HbA1c ca 10 mmol/mol Troligen effekt på hjärt kärlsjuklighet Långtidsstudier finns (effekt, säkerhet) MYCKET låg kostand/effekt Alltid förstahandsval vid typ 2 Glimepiride 4 mg 1.72 kr Billigt, enkelt med endos Sänker HbA1c ca 10 mmol/mol Långtidsstudier finns (effekt, säkerhet) Låg kostnad/effekt på HbA1c Repaglinide 6 mg 12 mg 1.80 kr 3.60 kr Pedagogiskt måltidsadministrering Sänker HbA1 ca 10 mmol/mol Låg kostnad/effekt på HbA1c Glucobay 300 mg 6.65 kr Ingen viktuppgång. Inga allvarliga insulinkänningar Sänker HbA1c ca 5-8 mmol/mol Xenical 360 mg kr Sänker HbA1c 2-4 mmol/mol Viktnedgång ca 2 kg (i studier) Pioglitazon Januvia Galvus Onglyza Trajenta Byett Bydureon Lyxumia Trulicity Victoza Forxiga Invokana Jardiance 15 mg 30 mg 100 mg 100 mg 5 mg 5 mg 20 ug 2 mg/v 20 ug 1,5 mg/v 1,2 mg 1,8 mg 10 mg 100 mg 300 mg 10 mg 25 mg 1,60 kr 3.50 kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr Sänker HbA1c ca 10 mmol/mol Långtidsstudier finns (effekt, säkerhet) Låg kostnad/effekt på HbA1c Inga allvarliga insulinkänningar Inga allvarliga insulinkänningar Viktneutralt Sänker HbA1c 8-10 mmol/mol Inga allvarliga insulinkänningar 2-4 kg viktnedgång Sänker HbA1c mmol/mol Inga allvarliga insulinkänningar 2 kg viktnedgång Sänker HbA1c 8 mmol/mol Risk för laktatacidos vid (akut) njursvikt Gastrointestiala biverkningar i form av gaser och lös avföring (dosberoende). Viss viktuppgång Risk för långdragna hypoglykemier Framförallt försiktighet hos gamla med nedsatt lever och njurfunktion Måste tas till varje måltid (compliance?) Långtidsstudier saknas (effekt, säkerhet) Troligen mindre men kvarstående risk för hypoglykemier och viktuppgång. Kräver strikt patientmedverkan. Gaser och diarréer Inte speciellt potent. Långtidsstudier saknas (effekt, säkerhet). Teoretiskt dock ofarligt Relativt hög kostnad/effekt på HbA1c Ej registrerat för långtidsbehandling. Behov av mycket strikt fettsnål kost Långtidsstudier saknas (effekt, säkerhet) Teoretiskt dock ofarligt Mycket hög kostnad/effekt på HbA1c Viktuppgång 3-7 kg. Vätskeretention. Kan utlösa eller förvärra hjärtsvikt. Ökad frakturrisk för kvinnor. Långtidsstudier saknas (effekt, säkerhet) Hög kostnad/effekt på HbA1c Illamående. Långtidsstudier saknas (effekt, säkerhet) Hög kostnad/effekt på HbA1c Svampinfektioner i underlivet Urinvägsinfektioner Dålig effekt vid nedsatt njurfunktion. Långtidsstudier saknas (effekt, säkerhet) Hög kostnad/effekt på HbA1c

2 Preparat Dos/dag kr/dag Indikation/fördel Nackdelar/risker Apidra ampull Humalog ampull Novorapid ampull Apidra Solostar Humalog KwikPen Humalog Kwikpen (200E/ml) Novorapid Flexpen Apidra (pump) Humalog (pump) Novorapid (pump) Humulin NPH ampull Insulatard ampull Insuman Basal ampull Humulin NPH KwikPen Insulatard Flexpen Insuman Basal Solostar Humalog mix 25 ampull Novomix 30 ampull Humalog mix 25 KwikPen Novomix 30 Flexpen Humalog mix 50 ampull Humalog mix 50 Kwikpen Insuman Comb 25 ampull Insuman Comb Solostar Abasaglar ampull Abasaglar Kwikpen Lantus ampull Lantus Solostar Toujeo Levemir ampull Levemir Flexpen Tresiba ampull Tresiba Flextouch Tresiba Flextouch (200E/ml) Xultophy Flextouch (100E+3,6 mg)/ml 40E 40E/1,44 mg 7.50 kr 7.50 kr 8.80 kr 8,45 kr 8.45 kr 7.85 kr 8.80 kr 8.00 kr 8.00 kr 9.40 kr 6.10 kr 6.90 kr 6.10 kr 6.90 kr 6.90 kr 6.50 kr 8.40 kr 9.40 kr 9.40 kr 9.40 kr 8,80 kr 9.85 kr 6.90 kr 8.10 kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr Insulin nödvändigt för överlevnad hos typ 1 Man potent Man kan alltid få ner blodsockret om man vågar öka dosen Observera prisskillnader mellan utbytbara insuliner Vid typ 1 eller typ 2 med nattliga känningar. Oftast en gång per dag. Abasaglar är en "biosimilar" till Lantus viket inte gör de helt "utbytbara"? Toujeo är samma substans som Lantus (Glargin) men i koncentrationen 300E/ml vilket gör att den har något längre duration. Vid typ 1 eller typ 2 med nattliga känningar. Vid typ 1-diabetes oftast 2 ggr per dag. Mycket långverkande insulin. Ges en gång om dagen vid fri tidpunkt kr Kombination Tresiba/Victoza i samma spruta Risk för insulinkänningar Viktuppgång 2 kg/10 mmol HbA1c-sänkning Kan försvåra viktnedgång Dyrare än NPHinsulin men kan oftast ges i endos och mindre risk för nattliga hypoglykemier. Toujeo kan kräva 10-18% högre dos för samma blodsockersänkande effekt som Lantus/Abasaglar. Dyrare än NPH-insulin men mindre risk för nattliga hypoglykemier. Levemir kan kräva 40-50% högre dos än Lantus/Abasaglar. 40% högre pris än Abasaglar Mer än dubbelt så dyrt som NPH-insulin. Ger man samma mängd Tresiba och Victoza i separata sprutor blir kostnaden 61,80 kr I alla riktlinjer förespråkas Metformin som förstahandsalternativ. Om otillräcklig effekt av metformin tillägg av SU och/eller insulin. Övriga preparat i verktygslådan betraktas som möjliga i "speciella fall" när hänsyn måste tas till blodsockersänkande effekt, vikt, risk för insulinkänningar och andra biverkningar. Ett dyrare läkemedel kan alltså betraktas som "kostnadseffektivt" i utvalda fall även om den blodsockersänkande effekten för preparatet i studier är blygsam i relation till kostnaden för läkemedlet. Man bör också fundera över om det finns långtidsdata rörande effekt och säkerhet. Förutom att uppnå en bra livskvalitet avseende blodsockerkontroll ska ju preparaten skydda mot komplikationer och inte förorsaka andra skador för patienten. Finns flera preparat i samma ruta kan dessa betraktas som utbytbara. Utöver nedanstående preparat finns också en del färdiga mixar där man kan uppnå ett lite lägre pris (se FASS)

3 Kolhydrat, fett och proteinmetabolismen Ett blodsocker på 5 mmol/l motsvarar en totalmängd av ca 25 mmol (0,025mol) glukos i blodbanan. Molvikten för glukos är 180 mol/g. Dvs vi har ca 180 x 0,025 = 4,5 g socker i blodbanan. En sockerbit väger 3 g. Dvs ca 1,5 sockerbit. Den mängden förbränner vi på 10 minuter vid en rask promenad. Glykogen depå LEVER ca 100 g (400 kcal) För blodsockerkontrollen (hjärnan) Glykogen depå MUSKLER ca 500 g (2000 kcal) Lokalt i muskeln Förråden räcker 1 timme (hård fysisk ansträngning) till 3 dygn beroende på vad man gör. De stora energidepåerna i kroppen består av fett (och protein) Hjärnan kan inte bränna fett utan har ett absolut krav att ha tillgång till glukos. En del av energibehovet i hjärnan kan tillgodoses av ketonkroppar (nedbrytningsprodukt av fett). En viss mängd glukos behövs också för att förbränna fett. Fett kan inte ombildas till glukos. För att säkra tillgången på glukos bryter man då ner protein till glukos. Vi är alltså BEROENDE av att antingen dagligen inta kolhydrater eller att omvandla protein till glukos. Finns inget protein eller kolhydrat i kosten bryter vi ner muskelvävnad. SVÄLT (bantning?) innebär alltså ketos OCH nedbrytning av protein. Omvänt gäller att om vi överäter kolhydrater (när glykogendepåerna är fulla) kommer kolhydraterna, proteinet och alkoholen att lagras som fett.

4

5 Klassifika(on WHO Typ 1 (10-15%) Defini2on: Destruk(on av de insulinproducerande betacellerna och sam(digt bevarad god insulinkänslighet. 2. Typ 2 (70-80%) Defini2on: NedsaC känslighet för insulin, med eller utan defekt insulinproduk(on och/eller frisäcning. 3. Andra specificerade typer (5-10%) Monogene&ska rubbningar av insulinsekre&onen och insulinfunk&on (MODY 1-5) Sjukdomar i pankreas Pankrea(ter, Cys(sk fibros, Hemokromatos m.fl. Läkemedels inducerad Kor(son, Neurolep(ka Endokrina sjukdomar Cushing, Akromegali, Tyreotoxikos, Feokromocytom Gene&ska syndrom Down s syndrom, Turner, Klinefelter mfl. PCOS (?) Infek&oner: Coxsackie, CMV, kongenitall rubella. 4. Graviditetsdiabetes (1-2% av alla graviditeter) Defini2on: Debut (eller upptäckt) av diabetes eller nedsac glukostolerans under graviditet

6 version diabeteshandboken.se Algoritmer - Blodsockerbehandling typ 2 Individuellt blodsocker- och HbA1c-mål Sätt ett individuellt mål för blodsocker och HbA1c tillsammans med patienten (journalför!) Patient Typ 2 Nydebuterad, Ingen hypoglykemirisk Gravid Typ 2 Diabetesduration max 10 år Typ 1 Högmotiverad och stabilt blodsocker Typ 2 Diabetesduration >10 år och farmaka med hypoglykemirisk Ålder över 75 år Typ 1 Rimligt mål för många typ 1 Typ 2 och Typ 1 Begränsad förväntad livslängd (< 5 år) Biologiskt över 80 år Samtidig risk för allvarliga hypoglykemier Riktvärde HbA1c (P-Glukos) <48 (5-8) <52 (7-9) <60 (8-11) 70 (10-13) Mål med behandling Minimerar risken för ögonskador och njurskador. Bättre långtidsprognos (15-20 år) avseende hjärtinfarkt stroke, hjärtsvikt och förtida död. Minimerar graviditetskomplikationer Minimerar risken för ögonskador och njurskador. Bättre långtidsprognos (15-20 år) avseende hjärtinfarkt stroke, hjärtsvikt och förtida död. Minskar kraftigt risken för ögonskador och njurskador. Bättre långtidsprognos (15-20 år) avseende hjärtinfarkt stroke, hjärtsvikt och förtida död. Skyddar dåligt mot komplikationer, Säkra nutritionen. Symtomfrihet och minska riskerna för hypoglykemier. Undvik metformin (risk för laktatacidos) och SU (risk för långdragna hypoglykemier). Behandling Metformin redan vid debut. Titrera upp till max tolererbara dos eller 2,5-3 g Alla patienter ska ha möjlighet att kontrollera sitt blodsocker i hemmet. Kost (minimera intaget av snabba kolhydrater, begränsat alkoholintag och normalvikt) och fysisk aktivitet är grundbehandlingen och oftast effektivare än de flesta läkemedel. Om ej uppnådda behandlingsmål lägg till (ej i prioriteringsordning, alla kombinationer innehåller endast ett dyrt nytt läkemedel ): Hur uppnå mål för fastevärde? Om otillräcklig effekt lägg till någon Hur uppnå mål för värde efter måltid NPH tn Titrera NPH till mål Måltidsinsulin (titrera till mål) eller Repaglinide 2-4 mg till mat Glimepiride 2mg NPH tn (titrera till mål!) Pioglitazon mg Måltidsinsulin (titrera till mål) sätt ut Glimepiride! GLP-1-analog DPP4-hämmare SGLT-2-antagonist Pioglitazon mg NPH tn (titrera till mål) Måltidsinsulin (titrera till mål) eller GLP-1-analog DPP4-hämmare SGLT-2-antagonist GLP-1-analog NPH tn (titrera till mål!) Pioglitazon mg Måltidsinsulin (titrera till mål) eller Repaglinide 2-4 mg till mat eller DPP4-hämmare NPH tn (titrera till mål!) Pioglitazon mg Måltidsinsulin (titrera till mål) eller Repaglinide 2-4 mg till mat eller Diabetes vid begränsad förväntad livslängd/hög ålder (MÅL: HbA1c 70) Prioritera nutrition, välbefinnande och säkerhet (minimera risk hypoglykemier) Mål: 8-15, Inga värden under 5 och helst inga över 20 Undvik metformin (risk för laktatacidos) och SU (risk för långdragna hypoglykemier). Ge insulin dagtid (NPH eller mix i en eller tvådos) och försiktighet med insulin som verkar över natten

7 version diabeteshandboken.se Läkemedel Preparat Hur gör man Fördelar/nackdelar metformin (tablett) glimepiride (tablett) repaglinide (tablett) pioglitazone (tablett) GLP-1-analog (sc inj) DPP4-hämmare (tablett) SGLT-2- antagonist (tablett) Beräkna Kreatinin-clearance (>45 ml/min) Börja med 500 mg 1x1. Öka med 1 tablett varje vecka till Maxdos 2,5 g (ev 3 g) eller högsta tolererbara dos avseende biverkningar (gaser och diarréer) HbA1c-effekt 10 mmol/mol Börja med 1 mg x 1 Kan ökas till max 4 mg 1x1 men ökad risk för hypoglykemier HbA1c-effekt 10 mmol/mol Börja med 1 mg till måltid Kan ökas till max 4 mg till måltid men ökad risk för hypoglykemier Hba1c-effekt 10 mmol/mol Börja med 15 mg 1x1 Max effekt efter 8 veckor Dosen kan därefter ökas till 30 mg 1x1 HbA1c-effekt 10 mmol/mol Victoza 0,6 mg x 1, dosökas till max 1,2 mg x 1 Byetta 5 ug x 2, dosökas till 10 ug x 2 Lyxumia 10 ug x 1, dosökas till 20 ug x 1 Trulicity 1,5 mg 1g/v. Bydureon 2 mg 1g/v HbA1c-effekt 7-20 mmol/mol Januvia 100 mg 1x1, Trajenta 10 mg 1x1. HbA1c-effekt 5-10 mmol/mol Forxiga 10 mg 1x1 Jardiance 10 mg 1x1, Tveksamt om ökad effekt av 25 mg HbA1c-effekt 5-7 mmol/mol Hjärt/kärlprotektivt och minskad mortalitet Ingen viktuppgång Ingen risk för hypoglykemier Sätt ut vid GFR < 45 Mycket billigt (1-2 kr/dag) Mångårig erfarenhet 1-2 kg viktuppgång Risk för svåra hypoglykemier vid njur och leversvikt och vid hög ålder Mycket billigt (1-2 kr/dag) Troligen mindre viktuppgång och mindre risk för hypoglykemier än Glimepiride. Kan användas vid terminal uremi Mycket billigt (1-4 kr/dag) Troligen hjärt/kärlprotektivt Viss viktuppgång Ingen risk för hypoglykemier Viss vätskeretention Kan användas vid terminal uremi Mycket billigt (1-2 kr/dag) Börjar komma säkerhetsstudier Viktnedgång 2-4 kg Illamående Ingen risk för hypoglykemier Mycket dyrt (22-50 kr/dag) Bra säkerhetsstudier Viktneutralt Ingen risk för hypoglykemier Dyrt (12.- kr/dag) En studie visat på minskad dödlighet hos hjärtsjuka. Viktnedgång 2-3 kg i studier Ingen risk för hypoglykemier Risk för svamp i underlivet och UVI Dålig effekt vid GFR under (pga verkningsmekanism) Dyrt (15 kr/dag)

8 version diabeteshandboken.se Insulin 1-2 kg viktuppgång vid sänkning av HbA1c 10 mmol/mol Risk för hypoglykemier 40 E insulin 7-10 kr/dag NPH-insulin till natten Preparat och dos Mål (individuellt) Dosändring (max) NPH-insulin 4-8 E till natten Fastevärden under 8 (5) Öka 2-4 E var tredje dag till fastevärde uppnått Mät blodsocker fastande på morgonen tills målvärde är uppnått. Vid nattliga känningar dela NPH-dosen eller byt till Lantus/Abasaglar/Toujeo. Måltidsinsulin Preparat och dos Mål (individuellt) Dosändring (max) Apidra eller Humalog eller Stegring efter måltid med Öka 1 4 E varannan dag Novorapid, 2 4 E till måltid högst ca 0 3 mmol/l vid stegring efter måltid Mät blodsocker före och efter varje måltid samt till natten. Måltidsdosen styrs av kolhydratinnehållet i måltiden. Utvärderas med värdet efter måltiden NPH eller Mix-insulin i 1-2 dos Preparat och dos Mål (individuellt) Dosändring (max) Humalog Mix 25, Dagtid under 15 (8) Öka 2-4 E var tredje dag Novomix 30 eller NPH 6 12 E före frukost Lägg till: 6 8 E till kvällsmålet, om höga värden sen kväll och nästa morgon Kvällsvärden under 15 (8)och fastevärden under 10 (6) Öka 2 4 E var tredje dag Mät blodsocker morgon, middag, kväll Om man tvingats dela NPH-dosen kan Lantus/Abasaglar/Toujeo övervägas som endos på morgonen Se för mer detaljer och övriga läkemedel: flik Prislistan kap 11 Tabletter och andra farmaka vid typ 2 Kap 12 Insulinerna

9 Diagnos(k

10 diabeteshandboken.se Tre saker man måste kunna innan man börjar med insulin 1. Blodsockermätning Tvätta alltid händerna före provtagning annars finns risk för felvärden Blodsockerprov tages till att börja med PARVIS Före måltid och 1-1½ timma efter måltid samt vid läggdags och nästa morgon. Målet är att inom ca 1-3 veckor uppnå följande målvärden (ska ej gå för fort): Fastande (före frukost): < 7-8 mmol/l Under dagen: < 10 mmol/l Vid läggdags: 7-10 mmol/l Därefter individuell bedömning av målblodsocker 2. Injicera insulin Målet är att insulinet ska hamna i underhudsfettet för att sen tas upp i blodet. Snabbast tas insulinet upp i buken, därför ges snabb/måltidsinsulin och mixinsuliner där. Mer långverkande insulin ges oftast i låret eller i skinkan för att få ett långsammare upptag. Kolla att kanylen fungerar och töm den på luft genom att spruta ut 1-2 E insulin. Lyft ett hudveck med två/tre fingrar Stick in kanylen och injicera insulinet. Vänta 10 sekunder innan du drar ut sprutan!!! Tvättning eller plåster behövs inte 3. Vad göra vid en insulinkänning När blodsockret blir för lågt (<3,5-4) får man en (insulin)-känning. Symtom: darrighet, svettning, yrsel, matthet, koncentrationssvårigheter, huvudvärk, hungerkänsla, oro, irritation, dåsighet mm. Om blodsockret går under 2 mmol/l får hjärnan inte tillräckligt med näring och man kan inte tänka logiskt och stannar liksom upp. Detta kan också utlösa ett epilepsiliknande krampanfall. Om blodsockret sjunker under 1 mmol/l blir man som regel medvetslös (insulinkoma). Känner Du dig konstig: mät ett blodsocker. Om du inte har tillgång till en mätare: utgå ifrån att du har en känning. Omedelbar åtgärd (vänta inte) Tag 2-4 sockerbitar, druvsocker, ett glas mjölk eller ett glas juice. Symtomen skall försvinna inom 10 min. Mät blodsockret igen. Ta en smörgås och ett glas mjölk eller riktig mat. Kontakta ansvarig läkare/sköterska i början tills du känner dig säkrare på hur du ska hantera en ev "känning"

11 Fall 1 INGVOR 44 år Ingvor lutade sig bakåt i sin Baden-Baden med petflaskan i handen, suckade och kände sig trött och lätt illamående. Hon sträckte på sig i stolen och då kom den där krampen i vaderna igen. Hon borde börja träna igen. Som det nu var blev det bara en liten promenad varje kväll. Varför är jag så trött? Det spelar ingen roll hur mycket eller lite jag sover. Ingvor hällde upp ett till glas med Fanta citron. Eller var det citron? Texten syntes inte så tydligt fast hon kisade och tittade närsynt på etiketten. Nu var hon tvungen att gå på toaletten igen. Tydligen var det en ny urinvägsinfektion på gång. Den tredje på två månader. Hon som aldrig tidigare hade haft problem med det. Jag får väl pallra mig ner till vårdcentralen i morgon och se om man kan få ordnat med en ny antibiotikakur. Kl halv fyra nästa em satt hon i väntrummet. Hon hade blivit intervjuad av en sköterska, fått lämna ett urinprov och väntade på receptet. Förutom ett urinprov hade man stuckit henne i fingret också. Klockan var nästan fyra när hon blev uppropad och fick till sin förvåning träffa en doktor. Han frågade lite om hennes trötthet, törst och stora urinmängder och sa sedan att hon hade ett blodsocker på 24 och hade diabetes. Ingvor blev som lamslagen. Det hade ju mormor! Med alla sprutor och satt i rullstol och hemsjukvården som kom varje dag. Sedan hade Ingvor fått lägga sig på en brits och blivit undersökt. Hon hade ett blodtryck som var 175 över någonting och det var högt hade han sagt. Hon mindes också att han flera gånger under samtalet hade tittat på klockan. Bör Ingvor skickas till akutmottagningen på lasarettet Hur informerar man Ingvor om att hon har diabetes? Vilken information är viktigast? Varför har hon högt blodsocker? Tror du Ingvor har typ1, typ 2 eller sekundär diabetes? Vill du ha fler prover? Vad gör du nu? Vilken behandling tror du blir nödvändig? Kost, tabletter eller insulin?

12 Fall 2 Leif 54 år Diabetes 3 år. Metformin 850 mg x 3, Atorvastatin 20 mg, Losartan/ hydroklortiazid 100/25. Gått ner lite i vikt, måttligt med motion. Slutat röka BMI 31,0 Bltr 140/85 Krea 69 egfr CG: 154 HbA1c 62 mmol/mol (snitt: drygt 10) S-Kol 5,5 HDL 0,9 LDL 2,4 S-TG 1,8 Vad är hans problem Är han sjuk? HbA1c-mål? Probleminventering innan vi agerar? Vad vill vi veta mer? Behandling?

13 Erling 68 år Diabetes 12 år. Hyperlipidemi, hypertoni, Metformin 2 g. BMI 29. Gillar god mat och vin. Kör hårt på sin träningscykel periodvis med god effekt på sockret när han tränar. Ligger fastande runt 10. Efter frukost Sedan kvar på den nivån under dagen. HbA1c 71. Behandlingsalternativ? Jörgen 53 år Diabetes 18 år. Höga blodsocker men ingen acidos vid debut. Insattes på insulin i flerdos som inte kunnat sättas ut. BMI 40 (men också mycket kraftigt byggd ). Neg GAD, C-peptid 0,75. Anger måttligt med alkohol. Lämnar en rimlig kostanamnes. NSTEMI för 4 år. Humalog och Insuman basal E (320 E/dygn). HbA1c genom åren mmol/mol. Ej tålt Metformin. Upplevde ingen effekt av Avandia (roziglitazone). Illamående av Victoza. Ingen effekt av Januvia. Preproliferativ retinopati, bilaterala maculaödem. HbA1c 78 (p-glukos: ca 13 mmol/mol i snitt). Har inte mätt inför besöket. Vad göra? Ove 60 år Egen företagare i byggbranschen. BMI 29. HbA1c 130 (snittsocker: ca 20 mmol/l) vid debut men påtagligt lite symtom. Tål metformin i fulldos Insulin som trappas upp till 18 E til natten och 8 E till måltid. C-peptid 0,90, GAD neg Efter 3 månader HbA1c 63. Fastevärden runt 8 och dagtid runt 10 Vill bara jobba inte ändra på mat eller börja motionera

14 Ann 57 år (1998) Diabetes i 3 år. Glibenklamid 3,5 mg 1 1. Nu stigande HbA1c. Går varken upp eller ner i vikt. Tycker att hon äter bra mat och regelbundet. Promenerar med sin hund minst en timme per dag. Har hela sitt liv kämpat med att försöka gå ner i vikt. BMI=30,5. Röker HbA1c: 90 P-Glukos: Fastevärden mellan Dagtid C-peptid: 0,77 nmol/l Tolkas som insulinresistenssyndrom med övervikt. Sätter ut Glibenklamid, Insätter Metformin 500 mg långsamt (öka 1 tab/vav). Om fortsatt höga fastevärden insättande av nattinsulin. Motionen uppmuntras hon fortsätta med. Huvudmålsättningen är viktnedgång 10 kg Målvikt 65 kg inom ett år. Diabetessköterska 1 mån Tålt Metformin 2 g väl men har fortsatt fastevärden runt 12. Vikt oförändrad. Endast tagit enstaka värden dagtid. Mår bra. Börjar nu med NPH-insulin 8E till natten. Dosökning med 2-4 E var tredje dag med mål fastevärde under 8. Betonar åter betydelsen av viktnedgång. Återbesök diabetessköterska 3 mån Kommit upp till 22 E NPH-insulin till natten och har fastevärden 7-9 mmol/l. Vikt oförändrad. HbA1c stigit till 100! Mätt fler blodsocker och stiger långsamt över dagen plus toppar 5-6 mmol efter måltid. Hypoteser om hennes dåliga blodsockerkontroll?

15 Fall 7 Ella 84 år (1) Nyinflyttad på särskilt boende. Diabetes typ 2 oklart hur länge. Hjärtsvikt, haft hjärtinfarkt och stroke. Vikt 78 kg. Haft sår på fötterna som är läkta nu. Metformin 1,5 g, Glimepiride 4 mg (+ 12 andra läkemedel för svikt, blodtunnande, depression mm). Vikt 78kg HbA1 82 Krea 154 egcf (CG) 30 P-Glukos på morgonen 8-12, em Vad motsvarar HbA1c? Vad vill du veta mer Behandling? HbA1c och blodsockermål Fall 7 Ella 83 år (2) FRUKOST: Äter oftast halv portion men inte alltid LUNCH:?? MIDDAG:?? Är förtjust i kaffebröd men dottern vill gärna att hon äter frukt och morötter istället? Metformin och Glimepiride är utsatta FRUKOST Fika LUNCH Fika MIDDAG Kväll NATT Kaffe Gröt (halv) Halv smörgås? 0 Lagad mat Wichyvatten Kaffebröd ibland Lagad mat (halv) Lättöl Hur fortsätta? Mål med behandling? HbA1c mål? Blodsockermål?

16 Fall 8 Stig Larsson 67 år Diabetes 30 år, insulin sedan 7 år. Remiss för högt HbA1c och svängande blodsocker. Änkeman, bor på en gård och arbetar aktivt i skogen under dagarna. Dottern som är distriktsköterska hjälper honom med mat att värma till middag. Sköter annan mathållning själv. HbA1c 92 mmol/mol Ofta lågt blodsocker med känning när han jobbar i skogen. Främst på eftermiddagarna. Pat tycker det är jobbigt att testa sitt blodsocker då han är ute och jobbar mycket, smutsig om händerna osv. Frukost 8E Humalog Middag 14E Kvällsmat 8E Natt 30E Insuman basal Kostanamnes: Frukost 8.00: Förmiddagsfika: Middag 14.00: Kvällsmat 19.00: 1 smörgås, gröt, sockerfri sylt, kaffe, 1 glas mjölk 2 smörgåsar, kaffe 3 potatisar, 14 köttbullar, sås eller smör och 1 tomat 4 smörgåsar och mjölk (3 glas) Frågor Vad har han för genosnittligt P-Glukos? När ligger pat högt i blodsocker? Bör han ändra i sin kost? Borde insulindoseringen ändras? Hur skulle den i så fall se ut?

17 KOLHYDRATINNEHÅLL i olika livsmedel 1 g kolhydrat = 4 kcal 1 äggstor potatis 10 g 1 apelsin 10 g Insulindos: 1 dl kokt ris 20 g 1 päron 10 g 1 dl kokt pasta 15 g 1 äpple 10 g 1 dl potatismos 15 g 1 persika 10 g 1 dl rotmos 10 g 1 nektarin 10 g 1 dl pommes frites 15 g 1 banan 20 g 1 förp nudlar (50 g) 30 g 1 kiwi 5 g 1 st tortillabröd 20 g 1 skiva melon 10 g 1 tacoskal 10 g 1 plommon 5 g 1 pannkaka 15 g 12 vindruvor 10 g 1 dl hallon 5 g 1 skiva vitt formbröd 15 g 1 dl blåbär 5 g 1 skiva fullkornsbröd 20 g 12 jordgubbar 10 g 1 skiva rågbröd 20 g 1 torkad aprikos 5 g 1 st Polarkaka 15 g 1 dl russin 40 g 1 skiva knäckebröd 10 g 1 skorpa 10 g 1 dl gröna ärtor 5 g Hönökaka (halvmåne) 30 g 1 dl kokta kikärter 10 g 1 dl kokta kidneybönor 10 g 1 dl basmüsli 30 g 1 dl kokta vita bönor 10 g 1 dl Branflakes 15 g 1 dl vita bönor i tomatsås 15 g 1 dl Corn Flakes 20 g 1 dl kokta linser 10 g 1 dl K Special 15 g 1 dl majs 15 g 1 dl Havrefras 10 g Tabellen är tänkt som en hjälp av välja lämplig dos måltidsinsulin. Detta är individuellt men oftast behövs mellan 1-3 E per 10 g kolhydrat. Behovet varierar beroende på tid på dygnet och hur fysiskt aktiv man kommer att vara. Försök beräkna en egen kohydratkvot : 500/dygnsdosen insulin Exempel: Om du tar ca 50 E per dygn (måltid plus bas) blir din kvot 500/50 = 10. Det betyder att en enhet tar hand om 10 g kolhydrat. Kolla din beräkning genom att mäta blodsocker före och 1-2 timmar efter ett intag av 20 g kolhydrat. Justera din kvot om det inte stämmer och pröva igen. 1 dl fiberhavregryn 20 g 1 msk jordgubbssylt 5 g 1 dl havregryn 20 g 1 msk lingonsylt 5 g 1 msk ketchup 5 g 1 dl mjölk (alla sorter) 5 g 1 dl låglaktosmjölk 5 g Hamburgare 30 g 1 dl laktosfri mjölk 5 g Pizza restaurang 90 g 1 dl Havredryck Oatly 5 g Fryst pizza (370 g) 85 g

18 1 dl Juice 10 g Findus ärtsoppa (300 g) 50 g 1 dl saft 10 g Findus Bruna bönor (300 g) 60 g 1 dl söt läsk 10 g Findus Tomatsoppa (300 g) 30 g 1 dl öl 3 g Findus Köttsoppa (300 g) 10 g 1 dl fil 5 g Potatischips (100 g) 55 g 1 dl smaksatt fil 10 g Majschips (100 g) 55 g 1 dl Youghurt naturell 5 g Ostbågar (100 g) 55 g 1 dl Youghurt vanilj, honung 10 g Popcorn (100 g) 70 g 1 dl Yoggi mini 5 g Jordnötter 1 dl 10 g 1 dl Yoggi 0,5% 10 g 1 dl Yoggi 2 % 12 g Glass 1 dl 10 g Isglass 1 st 15 g 1 dl creme fraiche 5 g 1 dl kesella 5 g 1 dl kesella dessert 20 g 1 dl Keso 0 g 1 sockerbit 3 g 1 dl Keso söta smaker 10 g 1 tesked socker 3 g Fler tabeller på

19 Stig Larsson 67 år ( Facit ) Kostanamnes: Frukost 8.00: 1 smörgås, gröt, sockerfri sylt, kaffe, 1 glas mjölk Förmiddagsfika: 2 smörgås, kaffe Middag 14.00: 3 potatis, 14 köttbullar, sås eller smör, 1 tomat Kvällsmat 19.00: 4 smörgåsar, 3 glas mjölk = 65 g kh = 35 g kh = 35 g kh =100 g kh Frågor: När ligger pat högt i blodsocker? Bör pat ändra i sin kost? Borde insulindoseringen ändras? Kvällen (efter kvällsmaten) Ev. försöka minska smörgås på kvällen och lägga in ägg, kassler, köttbullar istället. Matiga mackor. Men svårt att lära gamla hundar Bättre kolla över kolhydratkvot/intag istället. Justera insulindoser Kolhydraträkning Basdosen räcker inte dygnet runt Hur skulle den i så fall se ut? Novorapid Lantus till kvällsmaten? Kolhydratkvot: 500/60 = 8 1 E tar hand om ca 8 g Kolhydrat

20 Fall 9 Jan 58 år Del 1 En distriktsköterska i kommunen ringer och är förtvivlad. Jan som har scizofrenoformt syndrom har igår skrivits ut från psyk på LPT-permission bl a med villkoren att hemsjukvården skall mäta P-glukos och injicera insulin 5 ggr per dag. Vårdades initialt på IVA för pankreatit och ketoacidos. På psykavdelningen mycket svängigt blodsocker som man försökt reglera med flerdosinsulin. Förutom sin psykiatriska problem med periodvis alkoholöverkonsumtion har han haft en stor hjärtinfarkt med hjärtsvikt (EF 25%) och en kronisk esofagit som fungerar relativt bra om han äter Omeprazol 40 mg regelbundet. Rökare. Klarar inte injektioner eller blodsockermätning själv. Ordination: Humalog: Insulatard: P-Glukos skall mätas 5 ggr per dag och måltidsdosen skall ökas med 50% om P- Glukos ligger över 15 och med 25 % om P-Glukos ligger över 12. Om P-Glukos ligger under 6 före läggdags skall han få en extra smörgås och nattdosen minskas till 8 E. Både DS och Jan är förtvivlade!!! Man kan tänka sig två besök per dag. Vad göra???

21 Alternativ 1 NPH eller Mixinsulin Fall 9 Jan 58 år Del 2 Beräkna totala dygnsdosen Ge 2/3 till frukost och 1/3 till huvudmålet i form av Novomix 30 eller Humalog mix 25 Ex: Dygsndos: 43 E 26E+0+14E (=40E) Alternativ 2 Lantus och måltidsinsulin Beräkna totala dygsndosen Ge minst 50 % som Lantus på morgonen Dygnsdos 43 E Lantus 22 E och Måltidsinsulin Kontakt med Distriktsköterskan efter en vecka. Det fungerar ganska bra. Men Jan äter dåligt ibland och blodsockret svänger mellan 2-25 utan något system som hon kan se i alla fall. Hon vill ha en behovsordination för att minska risk för hypoglykemier och få ett jämnare blodsocker?

22 Fall 9 Jan 58 år Del 3 Undvik vid behovsordinationer i det längsta. Men ska man ge en måste man tänka på alla följande punkter: 1. Fast grunddosering 2. Mål P-Glukos 3. När skall P-Glukos mätas? 4. Extra dos, Justeringsdos 5. När kontrolleras om, åtgärd då? 6. Ändrad dos beroende på mat? Beräkna justeringskvot: 100/dygnsdosen. Jan: 100/60 = ca,5 Betyder att 1 E insulin sänker hans blodsocker 1,5 mmol/mol. Ex. Om P-Glukos är över 20 och man vill sänka det till 14 ger man 4 E Ordination (Lantus + måltidsinsulin) 1. Lantus 24 E på morgonen. Humalog (Apidra eller Novorapid) Mål: P-Glukos 8-15 (20) HbA1c 7-8% 3. Mätningar: Före och efter frukost 4. Ordination: Om P-Glukos över 20 oka måltidsdosen till 12 E. Ge alltid samma dos Lantus 5. Extramätning: Tillåten endast vid symtom på Hypo (eller hyperglykemi?). 6. Om han inte äter skall han avstå måltidsdosen.

23 Fall 10 Solbritt 68 år Del 1 Solbritt ringer vårdcentralen en måndag i början av oktober pga diarréer sedan 1,5 vecka. Får gå på toa 4-5 ggr per dag. Tycker hon är lite trött och yr. Du ser i journalen att hon har diabetes och frågar hur blodsockret ligger. Hon tycker blodsockret ligger bra (under 10) och hon äter och dricker. Mår inte illa eller kräks. Har ingen feber. Har inte varit utomlands. Maken har inga diarréer. Hade i september en böld i höger axill som tömdes och hon fick Heracillin under 10 dgr. Det har läkt fint. Alla dagens läkartider är bokade och i morgon är det utbildningsdag för hela vct. Du frågar därför en stafettläkare (som inte känner patienten) vad du ska göra. Tänkbara diagnoser? Vilka råd ger du?

24 Del 2 Solbritt fick råd om: Dricka mycket Extra blodsockerkontroller Höra av sig igen om några dagar om det inte blev bättre Ringer igen fredag morgon Blev till en början lite bättre men nu är det sämre igen. Kanske lite mindre diarréer men yrslig och matt. Vad gör du nu? Tänkbara diagnoser?

25 Del 3 Patienten kommer ner till vårdcentralen med hjälp av maken. Status AT Blek och kall perifert. Buk Klagar på diffus smärta men mjuk vid palpation. Hjärta RR 110 per minut Bltr 130/70 Lab P-Glukos 19. CRP 12. Patienten så dålig så hon skall till akuten Diagnos fråga? Om du vetat nedanstående. Skulle det ändrat ditt beslut i tisdags? Gift, pensionerad lärarinna. Diabetes typ 2 sedan 8 år. Hypertoni och hyperlipidemi. Ögonfoto ua, ingen neuropati, Krea 89, mikroalbumiuri. T. Metformin 500 mg 2x2 sedan 5 år och tolererat det bra. T Simvastatin 40 mg 1 tn T Enalapril 20 mg 1x1 Orudis retard 200 mg 1 tn Trombyl 75 mg 1x1 (ingen känd hjärt kärlsjukdom) Uppger alltid att hon har blodsockervärden under 10 och att hon mår bra. Varierande HbA1c. Bästa var i våras 65 mmol/mol. Senast 75 mmol7mol. Dricker mycket sällan alkohol och har aldrig rökt.

26 Laktacidos Laktat bildas vid anaerob förbränning. Vid dålig syresättning av kroppens vävnader (tex vid hjärtsvikt, respinsuff, sepsis, intorkning, chock) Laktat måste återbildas till Glukos vilket kräver mer energi än det man vinner på anaerob förbränning (syreskuld) Metformin i överdos blockerar återbildandet av laktat till glukos Vid akut njursvikt kan inte metformin utsöndras via njurarna och ansamlas i kroppen. Njursvikten beror på intorkning (diarréer och vätskeförluster pga högt P- Glukos) och samtidig behandling med ACE-hämmare (eller ARB) och NSAID som minskar det glomerulära filtrationstrycket genom att konstringera arteriolerna till glomeruli. Laktatacidos uppträder: Vid akut sjukdom med cirkulationssvikt och dålig syresättning av perifer vävnad. Vid akut njursvikt (te x intorkning, konstraströntgen) vid samtidig behandling med Metformin Vid sjukdom med hot om intorkning: SÄTT ALLTID (tillfälligt) UT: Metformin ACE-hämmare, ARB NSAID Diuretika Andra blodtryckssänkare? Digitalis (Morfin?)

27 Selma 72 år halvakut läkarbesök Tablettbehandlad diabetes i 4 år. Metformin 500 mg 2x2, Enalapril 20 mg 1x1. Patienten har fått svår muskelvärk och stelhet i axlar och höfter. Patienten kontrollerar blodsockret varje dag och har noterat högre fastevärden runt 10. Brukar normalt ligga runt 6-7. CRP 34 SR 85, Hb 120 Urinsticka ua Är trött och tagen. Du misstänker PMR och planerar att på försök sätta in Prednisolon 20 mg. Vad kommer att ske? Plan? Ny kontakt? När ska hon mäta blodsocker?