Göteborg Peter Fors Alingsås Lasare9

Transkript

1 Göteborg Peter Fors Alingsås Lasare9

2

3 fall 1 Ingvor

4 När är högt blodsocker farligt? ACIDOS (buksmärtor, illamående, kräkningar. CHOCK intorkning (hög puls, lågt blodtryck) HYPERKALEMI (arytmi) HYPEROSMOLARITET (Konfusion)

5 KlassifikaDon WHO Typ 1 (10-15%) Defini2on: DestrukDon av de insulinproducerande betacellerna och samddigt bevarad god insulinkänslighet. 2. Typ 2 (70-80%) Defini2on: Nedsa9 känslighet för insulin, med eller utan defekt insulinprodukdon och/eller frisä9ning. 3. Andra specificerade typer (5-10%) Monogene&ska rubbningar av insulinsekre&onen och insulinfunk&on (MODY 1-5) Sjukdomar i pankreas PankreaDter, CysDsk fibros, Hemokromatos m.fl. Läkemedels inducerad KorDson, NeurolepDka Endokrina sjukdomar Cushing, Akromegali, Tyreotoxikos, Feokromocytom Gene&ska syndrom Down s syndrom, Turner, Klinefelter mfl. PCOS (?) Infek&oner: Coxsackie, CMV, kongenitall rubella. 4. Graviditetsdiabetes (1-2% av alla graviditeter) Defini2on: Debut (eller upptäckt) av diabetes eller nedsa9 glukostolerans under graviditet

6 INGVOR 44 (1) Fick en blodsocker mätare igår. Har uppmätt P-Glu värden på 30 efter maten och 25 till natten. Faste blodsocker idag var 20 mmol. Har redan fått recept av läkaren på Metformin 500 mg 1x1. Skall dosöka med en tablett varje vecka och informerats om ev magbiverkningar och att dessa är övergående. Sjukskriven 2 veckor Insulin? Regim i såfall?

7

8

9 3 saker man måste kunna innan man skickar hem någon med insulin Injektionsteknik Blodsockermätnng Vad göra vid en känning

10 INGVOR 44 (2) Går igenom hur pennorna fungerar och får börja med Apidra 3E x 3 till måltiderna och Insuman Basal 6E till natten. Berättar lite om skillnaderna mellan måltidsinsulin och basinsulin. Att måltidsinsulinet skall ta hand om maten man äter och att basinsulinet styr grundnivån. Målet är att komma ner i värden runt 10 till att börja med (inom några veckor). Går igenom vad en insulin känning är och uppmanas att höra av sig vid problem. Har en del frågor om kost. Återbesök om 4 dagar.

11 INGVOR 44 (3) Återbesök Planerat återbesök. Har uppmätt fastevärden kring 15 mmol. Stiger också fortfarande efter måltiderna med mellan 5-8 mmol. Hade lite kurr imagen första två dagarna med metformin. Bättre nu. HbA1c 87 %, Thyreoideaprover ua. Dosökar idag till 4E x 3 Apidra och 10 E Insuman Basal tn. Fortsätter också att prata om bra mat och motion. Planerar telefon kontakt om 4 dagar.

12 Telefonkontakt INGVOR 44 (4) Tycker att hon mår bättre. Inte lika törstig och trött. Har slutat med alla söta drycker och försöker tänka på att ta en promenad på dagen. Hennes dimsyn har dock försämrats vilket oroar henne MYCKET. Man kan ju bli blind av diabetes. Har ett faste värde kring 12 mmol och håller sig sedan kring detta värde över dagen. Höjer basdosen Insuman Basal till 14E tn. Ökar Metformin till 1x2. Telefonkontakt vb. Återbesök planeras om 14 dagar.

13 INGVOR 44 (5) Återbesök Mår mycket bättre. Har kommit igång ordentligt med promenader tillsammans med en väninna. Har också funderingar kring viktväktarna. Uppmuntras till detta. Kan vara ett bra sett att komma igång med att ändra mathållningen. Har nu bra fastevärden som ligger kring 6-7 mmol. Tycker att det är lite jobbigt att hon ofta känner sig hungrig innan måltiderna. Tycker att hon ligger lågt ibland med värden kring 3 mmol. Höjer dosen Metformin till 2 x 2 per dag och sänker måltidsdoserna idag till 2Ex3.

14 INGVOR 44 (6) Bltr 160/95 Uppmuntras till att fortsätta göra förenklad dygns kurva var tredje dag och övriga dagar mäta fastevärde och eftermiddags värde plus vb då hon mår dåligt. Bokar ett läkarbesök om 1 månad med provtagning innan (HbA1c, lipider, U-Alb/Krea-kvot)

15 Telefonkontakt INGVOR 44 (7) Ringer då hon haft känningar. Fastevärden ibland på 4 mmol. Plockar bort måltids doserna och sänker Insuman Basal till 10E. Kan minska med 2 E eller mer om fastevärden under 4. Skall på planerat läkarbesök om 2 veckor med kontroll av lipider U-alb/krea-kvot och ställningstagande till blodtrycksbehandling. Kan ev trappa ut Insuman Basal då.

16 Fall 2 Leif 54 år Diabetes 3 år. Metformin 850 mg x 3, Atorvastatin 20 mg, Losartan/hydroklortiazid 100/25. Gått ner lite i vikt, måttligt med motion. Slutat röka BMI 31,0 Bltr 140/85 Krea 69 egfr CG: 154 HbA1c 62 mmol/mol (snitt: ca 10) S-Kol 5,5 HDL 0,9 LDL 2,4 S-TG 1,8 Vad är hans problem Är han sjuk? HbA1c-mål? Probleminventering innan vi agerar? Vad vill vi veta mer? Behandling?

17 Vad är hans problem? Är han sjuk?

18 KomplikaDoner MIKROVASKULÄRA Retinopati MAKROVASKULÄRA CVL Nefropati Koronär hjärtsjukdom Neuropati Perifer Kärlsjd HJÄRTSVIKT

19 KomplikaDoner MIKROVASKULÄRA Retinopati MAKROVASKULÄRA CVL Nefropati Koronär hjärtsjukdom Neuropati Perifer Kärlsjd HJÄRTSVIKT

20 DCCT mikrovaskulära komplikadoner

21 DiagnosDk

22 KomplikaDoner MIKROVASKULÄRA Retinopati MAKROVASKULÄRA CVL Nefropati Koronär hjärtsjukdom Neuropati Perifer Kärlsjd HJÄRTSVIKT

23

24 DiagnosDk

25 Riskfaktor MulDfaktoriell RiskfaktorintervenDon Rökning 0 Fysiska akdvitet Midjemå9 Mål? BMI < 25 (27)??? Minska sdllasi9tande > 7000 steg per dag Fysisk träning min/v Styrketräning Kvinnor: 80 cm Män 94 cm ( halva längden ) Lipider Behandla riskgrupper 1,8 mmol/l vid etablerad kärlsjuka 2,5 mmol/l Blodtryck <140/85 <135/80 vid njursjukdom HbA1c < 52 mmol/mol (48?) Individualisera

26 Steno-2 muldfaktoriell behandling lönar sig Intensiv behandling KonvenDonell behandling Antal hjärt-kärlhändelser Hjärtkärl-död Stroke Hjärtinfarkt CABG PCI RevaskularisaDon AmputaDon Ref: Gaede el al. N Engl J Med 2008;358:

27 Evidensläget P-Glukos Hjärta Kärl UKPDS Meoormin subgruppsanalys på 342 nyupptäckta i England % minskad CVD och mortalitet!!!??? UKPDS EDIC 18 år erer debut. RR 15% Proac2ve Pioglitazone. Primär endpoint (superiority) uppfylldes inte men sekundär endpoint på 3-point mace visade 16% riskredukdon. EMPA-REG Empagliflozin (SGLT-2). Primärt noninferiroty. Minskad risk för kardovaskulär död med 35% och total mortalitet med men inte minskad risk för hjärdnfarkt eller stroke IRIS 2015 SekundärprevenDon erer stroke och TIA. Minskad risk för Stroke och hjärdnfarkt. LEADER LiragluDde. Accord. Ökad mortalitet??? Övriga säkerhetsstudier visat a9 det inte är sämre än placebo (gängse behandling).

28 InkreDnbehandling I Primärvården; SE/DIA/0914/0179 Tidig intervendon skapar bestående effekt Holman et al. N Engl J Med. 359: 1577, 2008; UKPDS 33. Lancet. 352: 837, 1998

29 UKPDS - 80

30 HbA1c-mål?

31

32 Probleminventering Vad vill vi veta mer?

33 Probleminventering Liten checklista Tar han sina mediciner? Alkohol? Mycket socker och snabba kolhydrater Hög insulinresistens pga stillasittande (perifer) och övervikt (central)? Stress/Sömnapné Andra läkemedel? Fel diabetesdiagnos (typ 1, pankreasinsuff, graviditet, thyreotoxikos) Betacellssvikt? Betacellsdysfunktion?

34 Leif 54 år C-pepDd 1,1, TSH ua Promenader ibland på helgerna med hustrun FRUKOST Fika LUNCH Fika MIDDAG Kväll NATT Kaffe juice 2 smörgåsar Lagad mat Wichyvatten Kaffebröd ibland Lagad mat Lättöl Macka Alkohol: Ibland en whiskey på kvällarna Vin eller öl på fredag och lördag. Inte godis men gillar chips och nö9er (kan man äta mycket!) Kan mo2on och kost och viktnedgång vara framgångsrikt?

35 Utvecklingen av typ 2-diabetes

36 1. Na9lig insulinresistens (reladv insulinbrist) leder Dll höga fastevärden 2. Dålig insulinkänslighet i lever och muskelceller leder Dll höga postprandiella värden erersom det finns en gräns för hur mycket extra insulin som kan frisä9as från pankreas 3. Betacellerna har en nedsa9 funkdon a9 frisä9a insulin vid stegrat blodsocker vilket leder Dll höga värden erer kolhydratrik måldd. 4. InsulinprodukDonen avtar med åren vilket leder Dll absolut insulinbrist med både höga fastevärden och postprandiella värden.

37 Effekter av 8% viktnedgång på överviktiga 20-åringar! Minskad fetthalt i levern 60% Leverns insulinkänslighet ökar 60% Musklernas insulinkänslighet ökar 97% Vitola et al. Obesity (Silver Spring) September; 17(9):

38 Leif 54 år Hur få med honom på tåget? Behöver han några farmaka? SU Repaglinide Pioglitazone InkreDnläkemedel (DPP4-hämmare / GLP-1- analog) Glucosoxidashämmare SGLT2-hämmare Insulin (regim?)

39 1. Metformin (prio 1) Metformin / Glucophage Ökar insulinkänslighet i lever, muskel och fettcell 2. Insulinfrisättare (prio 4) 3. PPAR-gamma (prio 10) 4. Glukosoxidas- (prio 9) 5. GLP-1 analog (prio 6) 6. DPP4-hämmare (prio 7) 7. SGLT-2 antagonister (prio 10) 8. Insulin (prio 3) Glimepiride (SU) Repaglinide (Novonorm) Pioglitazone (Actos) Acarbos (Glucobay) Byetta, Bydureon, Lyxumia, Trulicity, Victoza. Januvia Galvus Onglyza Trajenta Forxiga, Invokana, Jardiance Basinsulin Måltidsinsulin Mixinsulin Ökar insulinfrisättning vid högt P-Glukos. Mot postprandiella stegringar Ökar insulinkänslighet i fettoch muskelceller Fördröjer glukosupptaget Stimulerar insulinfrisättning Hämmar glukagon Bromsar magsäcken Mättnadscentrum Ökar utsöndringen av glukos i urinen Minskar glykogenolys, ökar perifert glukosupptag

40 VGR 2016 Tredje Linjen GLP-1 DPP-4 Akarbos Glitazon SGLT-2

41 Halland 2015

42 Jönköping 2016

43 Kalmar 2015

44

45 Diareg Uppsala/Västmanland/Sörmland/Örebro/Värmland/Dalarna/Gävleborg

46 Diareg Uppsala/Västmanland/Sörmland/Örebro/Värmland/Dalarna/Gävleborg

47 Diareg Uppsala/Västmanland/Sörmland/Örebro/Värmland/Dalarna/Gävleborg

48 Diareg Uppsala/Västmanland/Sörmland/Örebro/Värmland/Dalarna/Gävleborg

49

50 diabeteshandboken.se bil kap 7 version 11 diabeteshandboken.se kap 7 (bilaga) version 10

51 Me[ormin Minskad CV risk (UKPDS 342 övervikdga 1998) Inga känningar Viktneutralt Gaser, lös avföring Risk vid akut njursvikt laktatacidos Metformin 2 g/dag = 1,88 kr

52 Repaglinide - SU? Ökar insulinfrisättningen Risk för hypoglykemier? Inga jämförande studier finns Viktuppgång. Ca 2 kg Glimepiride evidence based avseende hard endpoints, välbeprövade Repaglinide 12 mg/dag = 3,60 kr Repaglinide 6 mg/dag = 1,80 kr Glimepiride 4 mg/dag = 1,72 kr

53 Viktuppgång av SU/insulin HbA1c-sänkning på 10 mmol/mol leder Dll en viktuppgång på 2 kg

54 SU eller repaglinide till Leif?

55 Actos / Avandia Vad visste vi år 2000 Potent läkemedel mot central insulinresistens via reglering av genen PPAR-gamma i fettcellerna. Inga hållpunkter för cancer eller levernekros. Inga känningar. Vätskeretention (hjärtsvikt) Försiktighet ihop med insulin. Positiva effekter på surrogatmarkörer

56 Glitazonerna

57 PROactiv (3 år 5238 pat) Actos (pioglitazon) mot Meoormin, insulin och SU) Ingen superiority för primär sammansa9 endpoint (5 variabler) 16% RR för cardiovaskulär död, hjärdnfarkt och stroke!

58 2016 (NEJM) IRIS: Pioglitazone a`er Ischemic Stroke or Transient Ischemic Aaack Dubbelblind randomiserad padenter med insulinresistens som har en ischemisk stroke eller TIA Pioglitazon (45 mg) vs Placebo StudieDd: 5 år Endpoint: Ischemisk stroke eller hjärdnfarkt. 9% i placebogruppen vs 11,8 i placebogruppen h9p://

59 Vad vet vi idag? Potent mot central insulinresistens 16 RR för mortalitet och hjärt-kärlsjukdom? Ökad frakturrisk Viktuppgång Vätskeretention! Blåscancer (0.03% per år).

60 Indikationer Pioglitazone (Actos) Inga känningar (lastbil, pilot mm). Alternativ eller tillägg till metformin. Kan användas vid njursvikt/terminal uremi Enstaka fall ihop med insulin Försiktighet vid njursvikt och maculaödem (diuretika) 1,60 kr/dag

61 Pioglitazone till Leif?

62 Glucobay/Akarbos Magbesvär? Sänker HbA1c ca 5 mmol/mol Inga känningar!!! 300 mg/dag = 6,65 kr

63 Glucobay/Akarbos till Leif?

64 GLP 1 och GIP (m fl inkretiner ) Inkretiner är kroppsegna hormon (peptider) Stimulerar insulinfrisättning vid matintag Hämmar glukagonfrisättning Viktregulation Förlångsammar magsäckstömning Påverkar CNS (mättnadskänsla) Mycket kort halveringstid (1-2 min) Bryts ner av enzymet DPP4

65 Syntetiska GLP1-analoger med längre halveringstid HbA1c 8-19 mmol/mol Viktminskning 2-4 kg Illamående Indikation typ 2 i tillägg till tabletter eller insulin Inga känningar. LEADER 2016

66 GLP1-analoger

67 GLP-1 receptor agonists: a review of headtohead clinical studies Jennifer M. Trujillo, Wesley Nuffer and Samuel L. Ellis Ther Adv Endocrino Metab 2015, Vol. 6(1) Lyxumia Bye9a Bye9a Bye9a Bydureon Trulicity Bye9a Victoza 1,8 Bydureon Victoza 1,8 Trulicity Victoza 1,8

68 GLP-1-analog till Leif? Vilken?

69 DPP4-hämmare (Januvia, Galvus, Onglyza, Trajenta) DPP4 är enzymet som bryter ned GLP1 och GIP (m fl peptider) HbA1c-sänkning ca 7-8 mmol/mol Viktneutralt Tabletter Inga känningar Ca 12,00 kr/dag Säkerhetsstudier finns idag

70 DPP4-hämmare till Leif?

71 SGLT2-hämmare Forxiga, Invokana, Jardiance 70 g kolhydrat per dag Viktnedgång 2 kg HbA1c 7-8 mmol/mol Viss diuretisk effekt Svampinfektioner i underlivet Urinvägsinfektioner 16.- kr/dag EMPA-REG (3 år) Ketoacidos?

72 Viktminskning av SGLT2 HbA1c-sänkning på 10 mmol/mol leder Dll en viktuppgång på 2 kg

73 SGLT-2 till Leif?

74 Insulin till Leif? Regim?

75 Leif 54 år C-pepDd 1,1, TSH ua Promenader ibland på helgerna med hustrun FRUKOST Fika LUNCH Fika MIDDAG Kväll NATT Kaffe juice 2 smörgåsar Lagad mat Wichyvatten Kaffebröd ibland Lagad mat Lättöl Macka Alkohol: Ibland en whiskey på kvällarna Vin eller öl på fredag och lördag. Inte godis men gillar chips och nö9er (kan man äta mycket!) Insulinregim???

76 Insulinerna 1 E = 1 E

77 A. NPH 2ll naaen Preparat NPH 4-8 E Dll na9en Mål (indivudellt) Fastevärde under 8 (5) Dosändring Öka 2-4 E var tredje dag Till mål är uppnå9 Mät blodsocker fastande på morgonen och öka dosen Dlls målvärde är uppnå9. Vid na9liga känningar byt Dll Abasaglar

78 NPH tn E Liten risk för känningar hos insulinresistenta. Körkortsfrågor Viss viktuppgång Titrera upp till bra fastevärden

79 Viktuppgång Vid intensiv insulinbehandlad diabetes (och SU) ökar vikten med 2 kg för varje procent som HbA1c sänks!

80 Leif 54 år Dosökat si9 na9sinsulin Dll 24 E och vaknar nu med värden under 6. Inga känningar. HbA1c 51 (P-Glukos sni9 8,3) Har minskat ner Dll en smörgås på morgonen, lagt Dll e9 ägg och skippat juicen. SDger nu inte erer frukost Ökat 2 kg i vikt Är vi nöjda??? SU, Repaglinide, GLP1, DPP-4, Glitazon, SGLT-2? MålDdsinsulin?

81 Basinsuliner (40E) Insuman Basal Solostar 6.50 kr Humulin NPH Kwikpen 6.90 kr Insulatard Flexpen 6.90 kr Insuman Basal Clikstar 6.10 kr Humulin NPH ampull 6.10 kr Insulatard penfil 6.90 kr Abasaglar Kwikpen kr Lantus Solostar kr Toujeo kr (+10-18%) Levemir Flexpen kr (+40-50%) Tresiba Flextouch kr

82 Direktverkande (40E) Kostnader Apidra Solostar Humalog Kwikpen Humalog 200 Kwikpen Novorapid Flexpen 8.45 kr 8.45 kr 7.85 kr (min 20E/dag) 8.80 kr Apidra Clikstar Humalog ampull Novorapid Penfil 7.52 kr 7.52 kr 9.40 kr

83 Mixinsuliner (40E) Kostnader Humalog Mix 25 Kwikpen Humalog Mix 50 Kwikpen Novomix 30 Flexpen 9.40 kr 9.85 kr 9.40 kr Humalog Mix 25 ampull Humalog Mix 50 ampull Novomix 30 Penfill 8.40 kr 8.80 kr 9.40 kr

84 diabeteshandboken.se bil kap 7 version 11 diabeteshandboken.se kap 7 (bilaga) version 10

85 Gör din egen ALGORITM! Vilka läkemedelsgrupper vill du behärska i verktygslådan? Välj e9 preparat från varje grupp och läs in dig på det. Kriterier för val av de olika läkemedlen? När SU? När GLP-1 etc... Hur går Ni prakdskt Dllväga vid insä9ning? InformaDon Dll padenten. (sprutor? Insulin dosdtrering mm) Uppföljning av behandlingseffekt. När var hur vem?

86 Fall 3 Erling 68 år Diabetes 12 år. Hyperlipidemi, hypertoni, Meoormin 2 g. BMI 29. Gillar god mat och vin. Kör hårt på sin träningscykel periodvis med god effekt på sockret när han tränar. Ligger fastande runt 10. Erer frukost Sedan kvar på den nivån under dagen. HbA1c 71. BehandlingsalternaDv?

87 Fall 3 Erling 68 år Börjar med Victoza 0,6 mg i en vecka därerer 1,2 mg. TEL 2 månader Gå9 bra utan illamående. Fastevärden runt 7-9. Vikt oförändrad. Undrar om han ska öka Dll 1,8 mg.

88 Fall 3 Erling 68 år 6 månader Hba1c minskat Dll 50 mmol/mol. Vikt 99 kg (-4 kg). Han berä9ar a9 han på egen hand har ökat Dll 1,8 mg. Mycket nöjd och senaste månaden också kommit igång mer med sin träningscykel.

89 Fall 3 Erling 69 år ÅB 1,5 år HbA1c 42 (-19 mmol/mol), Vikt 95 kg (- 9).

90 Fall 3 Erling 71 år ÅB 3 år Hba1c 48, Vikt 97 kg Utredd högt och lågt för slemhosta och nasofaryngit i e9 år utan förklaring. Glömde sin Victoza när han var på semester på Island i en vecka och mådde då utmärkt. Nu inte använt det på 3 dagar och mår fint.

91 Victoza utsaa 4 månader Fall 3 Erling 71 år Hba1c 62, Vikt 97 kg (oförändrat) Testar DPP4 med dålig effekt Insä9er Glimepiride 2 mg HbA1c 54 När insulin? HbA1c-mål???

92 Fall 4 Jörgen 53 år Diabetes 18 år. Höga blodsocker men ingen acidos vid debut. Insa9es på insulin i flerdos som inte kunnat sä9as ut. BMI 40 (men också mycket krarigt byggd ). Neg GAD, C-pepDd 0,75. Anger må9ligt med alkohol. Lämnar en rimlig kostanamnes. NSTEMI för 4 år. Humalog och Insuman basal E (320 E/ dygn). HbA1c genom åren mmol/mol. Ej tålt Meoormin. Upplevde ingen effekt av Avandia (roziglitazone). Illamående av Victoza. Ingen effekt av Januvia. PreproliferaDv rednopad, bilaterala maculaödem. HbA1c 78 (p-glukos: ca 13 mmol/mol i sni9). Har inte mä9 inför besöket. Vad göra?

93 Fall 4 Jörgen 53 år Forxiga 10 mg 1x1 6 månader Ingen viktnedgång HbA1c 62

94 Fall 5 Ove 60 år Egen företagare i byggbranschen. BMI 29. HbA1c 130 (sni9socker: ca 20 mmol/l) vid debut men påtagligt lite symtom. Tål meoormin i fulldos Insulin som trappas upp Dll 18 E Dl na9en och 8 E Dll måldd. C-pepDd 0,90, GAD neg Erer 3 månader HbA1c 63. Fastevärden runt 8 och dagdd runt 10 Vill bara jobba inte ändra på mat eller börja modonera

95 Fall 5 Ove 6o år Lägger Dll Pioglitazone 30 mg och Januvia 100 mg. Insulin trappas ut och erer 6 månader HbA1c 46.

96 Fall 6 Ann 43 år 1998 Diabetes i 3 år. Glibenklamid 3,5 mg 1 1. Nu sdgande HbA1c. Går varken upp eller ner i vikt. Tycker a9 hon äter bra mat och regelbundet. Promenerar med sin hund minst en Dmme per dag. Har hela si9 liv kämpat med a9 försöka gå ner i vikt. BMI=30,5. Röker HbA1c: 90 P-Glukos: Fastevärden mellan DagDd C-pepDd: 0,77 nmol/l Tolkas som insulinresistenssyndrom med övervikt. Sä9er ut Glibenklamid, Insä9er Meoormin 500 mg långsamt (öka 1 tab/vav). Om fortsa9 höga fastevärden insä9ande av na nsulin. MoDonen uppmuntras hon fortsä9a med. Huvudmålsä9ningen är viktnedgång 10 kg Målvikt 65 kg inom e9 år.

97 Annan diagnos??? Inga andra läkemedel TSH 3,8 C-pepDd 0,87, GAD neg tu-kordsol (svårbehandlad hypertoni) (Gravtest?)

98 Kost-anamnes Energimängd Kolhydratinnehåll Måltidsordning Mellanmål/extramål Dryck Alkohol

99 Fysisk ak2vitet? SDllasi9ande arbete. Har hund Promenad 15 min före jobbet 30 min varje kväll.

100 1. Na9lig insulinresistens (reladv insulinbrist) leder Dll höga fastevärden 2. Dålig insulinkänslighet i lever och muskelceller leder Dll höga postprandiella värden erersom det finns en gräns för hur mycket extra insulin som kan frisä9as från pankreas 3. Betacellerna har en nedsa9 funkdon a9 frisä9a insulin vid stegrat blodsocker vilket leder Dll höga värden erer kolhydratrik måldd. 4. InsulinprodukDonen avtar med åren vilket leder Dll absolut insulinbrist med både höga fastevärden och postprandiella värden.

101 Typ 2 är inte bara insulinresistens!!! Polonsky K.S. et al. N Eng J Med1988;19:

102 Diabetes < 10 år Mål HbA1c < 50 och Erer måldd < 8 Läkemedel mot stegrat blodsocker e`er mål2d 1. Apidra, Humalog, Novorapid 2. (Glimepiride) eller Repaglinide 3. (GLP-1-analog?)

103 Insulinerna

104 B. Mål2dsinsulin i 2llägg 2ll basinsulin Preparat och dos Mål (individuellt) Dosändring (max) Apidra, Humalog eller Novorapid 2-4 E Dll måldderna Stegring erer måldd med högst 0-3 mmol Öka 1-4 E varannan dag vid stegring erer måldd Mät blodsocker före och erer varje måldd samt Dll na9en. MålDdsdosen styrs av kolhydradnnehållet i måldden. Utvärderas med värdet erer måldden

105 Fall 6 Ann 43 år Börjar med målddsinsulin och Dtrerar långsamt upp doserna Dll ungefär 6-8 E Dll måldderna. NPH fortsa9 22 E Dll na9en. Orast nu under 6 före en måldd och under 10 erer en måldd Lite hög på sena kvällar runt 12 och vill helst ligga där för a9 inte få känningar på na9en. Om hon somnar under 10 får hon na9lig känning.

106 Insulinerna

107 Tänkbara lösningar Sänka NPH-dosen och öka målddsdoserna. Behöver eventuellt äta orare. Dela NPH-dosen ( ) Gå över Dll Abasaglar Lägga injekdonen på morgon eller middag.

108 Fall 7 Ella 84 år Nyinfly9ad på särskilt boende. Diabetes typ 2 oklart hur länge. Hjärtsvikt, har hjärdnfarkt och stroke. Vikt 78 kg. Har sår på fö9erna som är läkta nu. Meoormin 1,5 g, Glimepiride 4 mg (+ 12 andra läkemedel för svikt, blodtunnande, depression mm). Vikt 78kg HbA1 82 Krea 154 egcf (CG) 30 P-Glukos på morgonen 8-12, em Vad motsvarar HbA1c? Vad vill du veta mer Behandling? HbA1c och blodsockermål

109 Fall 7 Ella 84 år FRUKOST: Äter orast halv pordon men inte alldd LUNCH:?? MIDDAG:?? Är förtjust i kaffebröd men do9ern vill gärna a9 hon äter frukt och morö9er istället? Meoormin och Glimepiride är utsa9a Frukost MM Lunch MM Middag Kväll Naa Kaffe Gröt (halv) Halv smörgås? Lagad mat Wichyvatten Ibland inte hungrig Kaffebröd ibland Lagad mat (halv port) Lättöl Hur fortsä9a? Mål med behandling? HbA1c mål? Blodsockermål?

110 1. Na9lig insulinresistens (reladv insulinbrist) leder Dll höga fastevärden 2. Dålig insulinkänslighet i lever och muskelceller leder Dll höga postprandiella värden erersom det finns en gräns för hur mycket extra insulin som kan frisä9as från pankreas 3. Betacellerna har en nedsa9 funkdon a9 frisä9a insulin vid stegrat blodsocker vilket leder Dll höga värden erer kolhydratrik måldd. 4. InsulinprodukDonen avtar med åren vilket leder Dll absolut insulinbrist med både höga fastevärden och postprandiella värden.

111 C. NPH/Mix i 1-2dos Abasaglar, Lantus, Toujeo, Tresiba i endos? Preparat och dos Mål (individuellt) Dosändring (max) Humalog mix 25 Novomix 30 eller NPH 6-12 E före frukost Om höga värden på morgnar eller sena kvällar Lägg Dll en dos Dll middagen Em (före middag) under 10 Kvällsvärden under 10 Morgonvärden under 8 Öka 2-4 E var tredje dag Öka 2 E varannan dag

112 Ella 84 år ORDINATION 1. Blodsockermål Inga värden under 5. Flest värden mellan Grunddosering 20 E Insuman basal på morgonen oavse9 om hon äter eller ej 3. När mäta P-Glu före frukost, före middag och Dll na9en i 3 dagar nästa vecka 4. Åtgärd Om P-glukos under 5 Dll na9en ska hon ha a9 äta Om över 20 ingen åtgärd om hon mår bra. 5. Extra kontroller Endast vid förvirring, agitadon etc.

113 Nattliga hypoglykemier Carl Johan Östberg et al padenter i särskilt boende med insulin och HbA1c < 6% Blodsockerkurvor under 3 dygn 69% någon hypoglykemier 50% av dessa na9edd Peroral behandling sa9es ut och insulindoserna halverades Fungerade för 75 % erer 3 månader

114 Fall 8 SDg Larsson 67 Vad har han för genomsni9ligt P-Glukos? När ligger han högt i blodsocker? Bör han ändra i sin kost? Borde insulindoseringen ändras? Hur skulle den i så fall se ut?

115 Fall 9 Jan 58 år OrdinaDon från Psyk: Humalog: Insulatard: P-Glukos skall mätas 5 ggr per dag och målddsdosen skall ökas med 50% om P-Glukos ligger över 15 och med 25 % om P-Glukos ligger över 12. Om P-Glukos ligger under 6 före läggdags skall han få en extra smörgås och na9dosen minskas Dll 8 E. Både DS och Jan är förtvivlade!!! Man kan tänka sig två besök per dag

116 Fall 10 Solbria 68 år Tänkbara diagnoser? Vilka råd ger du?

117 Fall 11 Selma 72 år T Meoormin 500 mg 2x2.Enalapril 20 mg 1x1 PaDenten har få9 svår muskelvärk och stelhet i axlar och hörer. PaDenten kontrollerar blodsockret varje dag och har noterat högre fastevärden runt 10. Brukar normalt ligga runt 6-7. CRP 34 SR 85, Hb 120 UrinsDcka ua Är trö9 och tagen. Du misstänker PMR och planerar a9 på försök sä9a in Prednisolon 20 mg. Vad kommer a9 ske? Plan???

118 Fall 11 Selma 72 år Telefonsamtal efter 2 dagar Mycket bättre med hennes värk men har fått väldigt högt P-Glukos. Morgon 12 mmol/l, före middag 25 mmol/l och till natten 18 mmol/l Insulin???

119

120 Insulinerna

121 Fall 12 Rudolf 75 år Tel. Diabetes 1,5 år. P-Glukos runt 30 vid debut. Inlagd på ÖS och insa9 på Meoormin och NPH Dll na9en som inte kunnat trappas ut. Gick ner 5 kg vi debut som han nu återhämtat. Meoormin 2,5 g och Insuman basal 22 E Dll na9en. Har sovit dåligt senaste månaden då han måste upp och äta pga känningar 2-3 ggr i veckan. P-Glukos på em runt 16. Hur gör ni med insulinet? Hypoteser om hans problem Mer prover?

122 Fall 12 Rudolf 75 år HbA1c 85 (sni9: ca 13,5 mmol/mol) TSH 8 GAD > 1000 C-pepDd 0,2 Fly9at NPH Dll morgonen och blivit av med sina na9liga känningar. Har mä9 ordentligt i tre dagar. Har på hustruns inidadv googlat gå9 över Dll kolhydratsnål kost. Se lista Vad gör du nu?

123 GAD SensiDviDet och specificitet Diagnos Antal Andel pos GAD Antal pos GAD Typ % Typ % Ej diabetes % Spelar Dtern roll?

124