Göteborg Peter Fors Alingsås Lasare;

Transkript

1 Göteborg Peter Fors Alingsås Lasare;

2 Fall 1 Ingvor 1. Hur informerar man Ingvor om a; hon har diabetes? 2. Vilken sort diabetes har hon tror ni? 3. Bör Ingvor skickas Mll akutmo;agningen på lasare;et? 4. Om inte akuten: Vad gör du nu? Prover? Behandling? Återbesök?

3 När är högt blodsocker farligt? ACIDOS (buksmärtor, illamående, kräkningar. CHOCK intorkning (hög puls, lågt blodtryck) HYPERKALEMI (arytmi) HYPEROSMOLARITET (Konfusion)

4

5 KlassifikaMon WHO Typ 1 (10-15%) Defini2on: DestrukMon av de insulinproducerande betacellerna och sammdigt bevarad god insulinkänslighet. 2. Typ 2 (70-80%) Defini2on: Nedsa; känslighet för insulin, med eller utan defekt insulinprodukmon och/eller frisä;ning. 3. Andra specificerade typer (5-10%) Monogene&ska rubbningar av insulinsekre&onen och insulinfunk&on (MODY 1-5) Sjukdomar i pankreas PankreaMter, CysMsk fibros, Hemokromatos m.fl. Läkemedels inducerad KorMson, NeurolepMka Endokrina sjukdomar Cushing, Akromegali, Tyreotoxikos, Feokromocytom Gene&ska syndrom Down s syndrom, Turner, Klinefelter mfl. PCOS (?) Infek&oner: Coxsackie, CMV, kongenitall rubella. 4. Graviditetsdiabetes (1-2% av alla graviditeter) Defini2on: Debut (eller upptäckt) av diabetes eller nedsa; glukostolerans under graviditet

6 Insulinerna 1 E = 1 E

7 BLODSOCKERREGLERING VID TYP 2 Normal Pre-diabetes Postprandiell plasmaglukos (PPG) Diabetes Fasteglukos i plasma (FPG) Utökad behandling Insulinresistens Normal Insulinsekre2on Dysfunk2on av β-celler Mikrovaskulära DIAB _07/16SE. Makrovaskulära komplika2oner Baserad på: Kendall DM et al. Am J Med 2009;122(6 Supp):S37-S50

8 INGVOR 44 Fick en blodsocker mätare igår. Har uppmätt P-Glu värden på 30 efter maten och 25 till natten. Faste blodsocker idag var 20 mmol. Har redan fått recept av läkaren på Metformin 500 mg 1x1. Skall dosöka med en tablett varje vecka och informerats om ev magbiverkningar och att dessa är övergående. Sjukskriven 2 veckor Insulin? Regim i såfall?

9 3 saker man måste kunna innan man skickar hem någon med insulin Injektionsteknik Blodsockermätnng Vad göra vid en känning

10

11

12 INGVOR 44 (2) Går igenom hur pennorna fungerar och får börja med Apidra 3E x 3 till måltiderna och Insuman Basal 6E till natten. Berättar lite om skillnaderna mellan måltidsinsulin och basinsulin. Att måltidsinsulinet skall ta hand om maten man äter och att basinsulinet styr grundnivån. Målet är att komma ner i värden runt 10 till att börja med (inom några veckor). Går igenom vad en insulin känning är och uppmanas att höra av sig vid problem. Har en del frågor om kost. Återbesök om 4 dagar.

13 INGVOR 44 (3) Återbesök Planerat återbesök. Har uppmätt fastevärden kring 15 mmol. Stiger också fortfarande efter måltiderna med mellan 5-8 mmol. Hade lite kurr imagen första två dagarna med metformin. Bättre nu. HbA1c 87 mmol/ mol, Thyreoideaprover ua. Dosökar idag till 4E x 3 Apidra och 10 E Insuman Basal tn. Fortsätter också att prata om bra mat och motion. Planerar telefon kontakt om 4 dagar.

14 Telefonkontakt INGVOR 44 (4) Tycker att hon mår bättre. Inte lika törstig och trött. Har slutat med alla söta drycker och försöker tänka på att ta en promenad på dagen. Hennes dimsyn har dock försämrats vilket oroar henne MYCKET. Man kan ju bli blind av diabetes. Har ett faste värde kring 12 mmol och håller sig sedan kring detta värde över dagen. Höjer basdosen Insuman Basal till 14E tn. Ökar Metformin till 1x2. Telefonkontakt vb. Återbesök planeras om 14 dagar.

15 INGVOR 44 (5) Återbesök Mår mycket bättre. Har kommit igång ordentligt med promenader tillsammans med en väninna. Har också funderingar kring viktväktarna. Uppmuntras till detta. Kan vara ett bra sett att komma igång med att ändra mathållningen. Har nu bra fastevärden som ligger kring 6-7 mmol. Tycker att det är lite jobbigt att hon ofta känner sig hungrig innan måltiderna. Tycker att hon ligger lågt ibland med värden kring 3 mmol. Höjer dosen Metformin till 2 x 2 per dag och sänker måltidsdoserna idag till 2Ex3.

16 INGVOR 44 (6) Bltr 160/95 Uppmuntras till att fortsätta göra förenklad dygns kurva var tredje dag och övriga dagar mäta fastevärde och eftermiddags värde plus vb då hon mår dåligt. Bokar ett läkarbesök om 1 månad med provtagning innan (HbA1c, lipider, U-Alb/Krea-kvot)

17 Telefonkontakt INGVOR 44 (7) Ringer då hon haft känningar. Fastevärden ibland på 4 mmol. Plockar bort måltids doserna och sänker Insuman Basal till 10E. Kan minska med 2 E eller mer om fastevärden under 4. Skall på planerat läkarbesök om 2 veckor med kontroll av lipider U-alb/krea-kvot och ställningstagande till blodtrycksbehandling. Kan ev trappa ut Insuman Basal då.

18 Fall 2 Leif 54 år Diabetes 3 år. Metformin 850 mg x 3, Atorvastatin 20 mg, Losartan/hydroklortiazid 100/25. Gått ner lite i vikt, måttligt med motion. Slutat röka BMI 31,0 Bltr 140/85 Krea 69 egfr CG: 154 HbA1c 62 mmol/mol (snitt: ca 10) S-Kol 5,5 HDL 0,9 LDL 2,4 S-TG 1,8 1. Vad är hans problem Är han sjuk? 2. HbA1c-mål? 3. Probleminventering innan vi agerar? 4. Vad vill vi veta mer? 5. Kan kost och motion vara tillräckligt? 6. Farmakologisk behandling?

19 1. Vad är hans problem? Är han sjuk?

20 KomplikaMoner MIKROVASKULÄRA Retinopati MAKROVASKULÄRA CVL Nefropati Koronär hjärtsjukdom Neuropati Perifer Kärlsjd HJÄRTSVIKT

21 KomplikaMoner MIKROVASKULÄRA Retinopati MAKROVASKULÄRA CVL Nefropati Koronär hjärtsjukdom Neuropati Perifer Kärlsjd HJÄRTSVIKT

22 DCCT mikrovaskulära komplikamoner

23 DiagnosMk

24 KomplikaMoner MIKROVASKULÄRA Retinopati MAKROVASKULÄRA CVL Nefropati Koronär hjärtsjukdom Neuropati Perifer Kärlsjd HJÄRTSVIKT

25

26 DiagnosMk

27 Riskfaktor MulMfaktoriell RiskfaktorintervenMon Rökning 0 Fysiska akmvitet Midjemå; Mål? BMI < 25 (27)??? Minska smllasi;tande > 7000 steg per dag Fysisk träning min/v Styrketräning Kvinnor: 80 cm Män 94 cm ( halva längden ) Lipider Behandla riskgrupper 1,8 mmol/l vid etablerad kärlsjuka 2,5 mmol/l Blodtryck <140/85 <135/80 vid njursjukdom HbA1c < 52 mmol/mol (48?) Individualisera

28 Steno-2 mulmfaktoriell behandling lönar sig Intensiv behandling KonvenMonell behandling Antal hjärt-kärlhändelser Hjärtkärl-död Stroke Hjärtinfarkt CABG PCI RevaskularisaMon AmputaMon Ref: Gaede el al. N Engl J Med 2008;358:

29 Evidensläget P-Glukos Hjärta Kärl UKPDS Meqormin subgruppsanalys på 342 nyupptäckta i England % minskad CVD och mortalitet!!!??? UKPDS EDIC 18 år eter debut. RR 15% Proac2ve Pioglitazone. Primär endpoint (superiority) uppfylldes inte men sekundär endpoint på 3-point mace visade 16% riskredukmon. EMPA-REG Empagliflozin (SGLT-2). Primärt noninferiroty. Minskad risk för kardovaskulär död med 35% och total mortalitet med men inte minskad risk för hjärmnfarkt eller stroke IRIS 2015 SekundärprevenMon eter stroke och TIA. Minskad risk för Stroke och hjärmnfarkt. LEADER LiragluMde. ACCORD. Ökad mortalitet??? VADT, ADVANCE. Ingen skillnad Övriga säkerhetsstudier visat a; det inte är sämre än placebo (gängse behandling).

30 InkreMnbehandling I Primärvården; SE/DIA/0914/0179 Tidig intervenmon skapar bestående effekt Holman et al. N Engl J Med. 359: 1577, 2008; UKPDS 33. Lancet. 352: 837, 1998

31 UKPDS - 80

32 HbA1c-mål?

33 Hur nå dit? Probleminventering Vad vill vi veta mer?

34 Probleminventering?

35 Probleminventering Liten checklista Tar han sina mediciner? Alkohol? Mycket socker och snabba kolhydrater Hög insulinresistens pga stillasittande (perifer) och övervikt (central)? Stress/Sömnapné Andra läkemedel? Fel diabetesdiagnos (typ 1, pankreasinsuff, graviditet, thyreotoxikos) Betacellssvikt? Betacellsdysfunktion?

36 Vad vill du veta mer?

37 Leif 54 år C-pepMd 1,1, TSH ua Promenader ibland på helgerna med hustrun FRUKOST Fika LUNCH Fika MIDDAG Kväll NATT Kaffe juice 2 smörgåsar Lagad mat Wichyvatten Kaffebröd ibland Lagad mat Lättöl Macka Alkohol: Ibland en whiskey på kvällarna Vin eller öl på fredag och lördag. Inte godis men gillar chips och nö;er (kan man äta mycket!) Kan mo2on och kost och viktnedgång vara framgångsrikt?

38 BLODSOCKERREGLERING VID TYP 2 Normal Pre-diabetes Postprandiell plasmaglukos (PPG) Diabetes Fasteglukos i plasma (FPG) Utökad behandling Insulinresistens Normal Insulinsekre2on Dysfunk2on av β-celler Mikrovaskulära DIAB _07/16SE. Makrovaskulära komplika2oner Baserad på: Kendall DM et al. Am J Med 2009;122(6 Supp):S37-S50

39 1. Na;lig insulinresistens (relamv insulinbrist) leder Mll höga fastevärden 2. Dålig insulinkänslighet i lever och muskelceller leder Mll höga postprandiella värden etersom det finns en gräns för hur mycket extra insulin som kan frisä;as från pankreas 3. Betacellerna har en nedsa; funkmon a; frisä;a insulin vid stegrat blodsocker vilket leder Mll höga värden eter kolhydratrik målmd. 4. InsulinprodukMonen avtar med åren vilket leder Mll absolut insulinbrist med både höga fastevärden och postprandiella värden.

40 Kan kost och momon vara Mllräckligt?

41 Effekter av 8% viktnedgång på överviktiga 20-åringar! Minskad fetthalt i levern 60% Leverns insulinkänslighet ökar 60% Musklernas insulinkänslighet ökar 97% Vitola et al. Obesity (Silver Spring) September; 17(9):

42 KOSTANAMNES? Kan en läkare ta en sådan? Vad ska vi fråga eter?

43 KOST Snabba kolhydrater Kolhydrater i relamon Mll fysisk akmvitet Energimängd/Energitäthet Alkohol Dryck snacks mellanmål mm

44 Snabba kolhydrater 50 cl Coca Cola innehåller 50 g socker (17 sockerbitar). Kan höja blodsockret Mll 30 mmol/l hos en typ 1-diabeMker som inte tar insulin Mll! Ingen näring = Hög energitäthet. Snabb hungerkänsla. Viktuppgång. Bra under och eter träning.

45 Procentuellt kolhydra2nnehåll

46 Viktnedgång Energimängd (kcal) 1g Kolhydrat 1g Protein 1g Fe; 1g Alkohol 4 kcal 4 kcal 9 kcal 7 kcal Fibrer 0 kcal

47 Energimängd (kcal) Exempel 1 1 fullkornssmörgås innehåller ca 20 g kolhydrat + 5 g fe; = kcal = 125 kcal Ökar eller minskar vi födointaget med 1 smörgås per dag ger det kcal på 3 månader vilket motsvarar 1,33 kg fe;. Dvs en viktuppgång eller minskning med ca ½ kg fe;/månad. Problemet är a; kroppens ämnesomsä;ning också ändras. Kroppen sparar energi under svältbemngelser. E; sä; a; bibehålla eller öka energiomsä;ningen är a; öka muskelmassan

48 Energimängd (kcal) Exempel 2 Lunchbagueaen innehåller mellan kcal bestående av vi; bröd (snabba kolhydrater) och ony~gt fe;. Big Mac innehåller 27 gram protein, 26 gram fe; och 47 gram kolhydrater (plus halva dygnsbehovet av salt 2,4 g) = 530 kcal. 0,5 l Läsk innehåller 53 g socker = 141 kcal (extremt snabba kolhydrater). 1 pormon pommes frites innehåller 59 g kolhydrat och 23 g fe; = 443 kcal. TOTALT: 1113 kcal (2/3 av basalbehovet för en smllasi;ande individ)

49 Energimängd (kcal) ALKOHOL Höjer inte blodsockret (förbränns direkt eller omvandlas Mll fe;). Sänker snarare blodsockret pga hämning av glykogennedbrytningen I små mängder (1-2 E/dag) påverkar det lipiderna gynnsamt. I större mängder leder Mll leversteatos och sämre insulinkänslighet, smgande blodsocker och rubbningar i lipidmönstret (höga LDL och TG) Fe;lösande och leder Mll muskelatrofi, neuropam och demens. Saknas långmdsstudier rörande alkoholens gynnsamma effekter 1 starköl (33 cl) 150 kcal 1 flaska vin (75 cl) ca 700 kcal 1 flaska starksprit (75 cl) 2200 kcal

50 Energimängd (kcal) Exempel 3 2 starköl per dag eller ½ flaska vin = kcal * 30/9 = Dvs leder Mll en viktökning med 1 kg ökad fe;massa/månad

51 Fysisk ak2vitet? Kan man gå ner i vikt av det? Har det andra gynnsamma effekter?

52 Energibehov (kcal) Basalmetabolismen + Termogenes kcal/kg/dygn ( kcal/dygn) 75% i CNS, GI-kanal och inre organ Minskar ca 3% per årmonde eter 35 års ålder Minskar 15% om man slutar röka Ökar med ökad muskelmassa och bä;re kondimon (syreupptagningsförmåga) Fysisk ak2vitet 100 kcal/h 8000 kcal/dygn

53 Energiåtgång (kcal) Man kan gå ner i vikt om man håller på Mllräckligt länge och regelbundet. Kräver en viss grundkondimon!!! Om muskelmassan ökar så ökar dessutom basalmetabolismen och insulinkänsligheten i muskulatur.

54 Energiåtgång (kcal) Exempel 4 1 Mmmes snabb promenad 4 gånger per vecka bränner ca 5600 kcal/månad. Det motsvarar fakmskt drygt ½ kg fe;massa per månad. Om man dessutom räknar med a; basalmetabolismen ökar 5 % så ökar förbränningen för en 70 kg man med 0,05 * 30 * 70 * 30 = 3000 kcal/månad = knappt ½ kg fe; per månad. Totalt ½ - 1 kg fe; per månad om man inte äter annorlunda.

55 Trender sedan 70-talet SMllasi;ande arbeten Grädde har ökat från 6-7 l/pers och år Mll liter Ost har mer än fördubblats från 7 Mll 18 kilo/pers och år Kakao, konfektyr, choklad har ökat från 7 Mll 17 kilo/ pers och år Läsk har ökat från 22 liter Mll 90 liter per person och år Andelen energi från kolhydrater är oförändrad men totala energimängden ökat med 7,5%.

56 Leif 54 år Hur få med honom på tåget? Behöver han några farmaka? SU Repaglinide Pioglitazone InkreMnläkemedel (DPP4-hämmare / GLP-1- analog) Glucosoxidashämmare SGLT2-hämmare Insulin (regim?)

57 1. Metformin (prio 1) 2. Insulinfrisättare (prio 4) 3. PPAR-gamma (prio 10) 4. Glukosoxidas- (prio 9) 5. GLP-1 analog (prio 6) 6. DPP4-hämmare (prio 7) 7. SGLT-2 antagonister (prio 10) 8. Insulin (prio 3) Metformin / Glucophage Glimepiride (SU) Repaglinide (Novonorm) Pioglitazone (Actos) Acarbos (Glucobay) Byetta, Bydureon, Lyxumia, Trulicity, Victoza. Januvia Galvus Onglyza Trajenta Forxiga, Invokana, Jardiance Basinsulin Måltidsinsulin Mixinsulin Ökar insulinkänslighet i lever, muskel och fettcell Ökar insulinfrisättning vid högt P-Glukos. Mot postprandiella stegringar Ökar insulinkänslighet i fettoch muskelceller Fördröjer glukosupptaget Stimulerar insulinfrisättning Hämmar glukagon Bromsar magsäcken Mättnadscentrum Ökar utsöndringen av glukos i urinen Minskar glykogenolys, ökar perifert glukosupptag

58 VGR 2016 Tredje Linjen GLP-1 DPP-4 Akarbos Glitazon SGLT-2

59 Halland 2015

60 Jönköping 2016

61 Kalmar 2015

62

63 Diareg Uppsala/Västmanland/Sörmland/Örebro/Värmland/Dalarna/Gävleborg

64 Diareg Uppsala/Västmanland/Sörmland/Örebro/Värmland/Dalarna/Gävleborg

65 Diareg Uppsala/Västmanland/Sörmland/Örebro/Värmland/Dalarna/Gävleborg

66 Diareg Uppsala/Västmanland/Sörmland/Örebro/Värmland/Dalarna/Gävleborg

67

68 diabeteshandboken.se bil kap 7 version 11 diabeteshandboken.se kap 7 (bilaga) version 10

69 Meformin Minskad CV risk (UKPDS 342 övervikmga 1998) Inga känningar Viktneutralt Gaser, lös avföring Risk vid akut njursvikt laktatacidos Metformin 2 g/dag = 1,88 kr

70 Repaglinide - SU? Ökar insulinfrisättningen Risk för hypoglykemier? Inga jämförande studier finns Viktuppgång. Ca 2 kg Glimepiride evidence based avseende hard endpoints, välbeprövade Repaglinide 12 mg/dag = 3,60 kr Repaglinide 6 mg/dag = 1,80 kr Glimepiride 4 mg/dag = 1,72 kr

71 Viktuppgång av SU/insulin HbA1c-sänkning på 10 mmol/mol leder Mll en viktuppgång på 2 kg

72 SU eller repaglinide till Leif?

73 Actos / Avandia Vad visste vi år 2000 Potent läkemedel mot central insulinresistens via reglering av genen PPAR-gamma i fettcellerna. Inga hållpunkter för cancer eller levernekros. Inga känningar. Vätskeretention (hjärtsvikt) Försiktighet ihop med insulin. Positiva effekter på surrogatmarkörer

74 Glitazonerna

75 PROactiv (3 år 5238 pat) Actos (pioglitazon) mot Meqormin, insulin och SU) Ingen superiority för primär sammansa; endpoint (5 variabler) 16% RR för cardiovaskulär död, hjärmnfarkt och stroke!

76 2016 (NEJM) IRIS: Pioglitazone aier Ischemic Stroke or Transient Ischemic Aaack Dubbelblind randomiserad pamenter med insulinresistens som hat en ischemisk stroke eller TIA Pioglitazon (45 mg) vs Placebo StudieMd: 5 år Endpoint: Ischemisk stroke eller hjärmnfarkt. 9% i placebogruppen vs 11,8 i placebogruppen h;p://

77 Vad vet vi idag? Potent mot central insulinresistens 16 RR för mortalitet och hjärt-kärlsjukdom? Ökad frakturrisk Viktuppgång Vätskeretention! Blåscancer (0.03% per år).

78 Indikationer Pioglitazone (Actos) Inga känningar (lastbil, pilot mm). Alternativ eller tillägg till metformin. Kan användas vid njursvikt/terminal uremi Enstaka fall ihop med insulin Försiktighet vid njursvikt och maculaödem (diuretika) 1,60 kr/dag

79 Pioglitazone till Leif?

80 Glucobay/Akarbos Magbesvär? Sänker HbA1c ca 5 mmol/mol Inga känningar!!! 300 mg/dag = 6,65 kr

81 Glucobay/Akarbos till Leif?

82 GLP 1 och GIP (m fl inkretiner ) Inkretiner är kroppsegna hormon (peptider) Stimulerar insulinfrisättning vid matintag Hämmar glukagonfrisättning Viktregulation Förlångsammar magsäckstömning Påverkar CNS (mättnadskänsla) Mycket kort halveringstid (1-2 min) Bryts ner av enzymet DPP4

83 Syntetiska GLP1-analoger med längre halveringstid HbA1c 8-19 mmol/mol Viktminskning 2-4 kg Illamående Indikation typ 2 i tillägg till tabletter eller insulin Inga känningar. LEADER 2016

84 InkreMnbehandling I Primärvården; SE/DIA/0914/0179 Primary outcome CV death, non-fatal myocardial infarcmon, or non-fatal stroke The primary composite outcome in the Mme-to-event analysis was the first occurrence of death from cardiovascular causes, non-fatal myocardial infarcmon, or non-fatal stroke. The cumulamve incidences were esmmated with the use of the Kaplan Meier method, and the hazard ramos with the use of the Cox propormonal-hazard regression model. The data analyses are truncated at 54 months, because less than 10% of the paments had an observamon Mme beyond 54 months. CI: confidence interval; CV: cardiovascular; HR: hazard ratio. Presented at the American Diabetes AssociaMon 76 th ScienMfic Sessions, Session 3-CT-SY24. June , New Orleans, LA, USA.

85 GLP1-analoger

86 GLP-1 receptor agonists: a review of headtohead clinical studies Jennifer M. Trujillo, Wesley Nuffer and Samuel L. Ellis Ther Adv Endocrino Metab 2015, Vol. 6(1) Lyxumia Bye;a Bye;a Bye;a Bydureon Trulicity Bye;a Victoza 1,8 Bydureon Victoza 1,8 Trulicity Victoza 1,8

87 GLP-1-analog till Leif? Vilken?

88 DPP4-hämmare (Januvia, Galvus, Onglyza, Trajenta) DPP4 är enzymet som bryter ned GLP1 och GIP (m fl peptider) HbA1c-sänkning ca 7-8 mmol/mol Viktneutralt Tabletter Inga känningar Ca 12,00 kr/dag Säkerhetsstudier finns idag

89 DPP4-hämmare till Leif?

90 SGLT2-hämmare Forxiga, Invokana, Jardiance 70 g kolhydrat per dag Viktnedgång 2 kg HbA1c 7-8 mmol/mol Viss diuretisk effekt Svampinfektioner i underlivet Urinvägsinfektioner 16.- kr/dag EMPA-REG (3 år) Ketoacidos?

91 Viktminskning av SGLT2 HbA1c-sänkning på 10 mmol/mol leder Mll en viktuppgång på 2 kg

92 3-point MACE Empagliflozin 10 mg HR 0.85 (95% CI 0.72, 1.01) p= Empagliflozin 25 mg HR 0.86 (95% CI 0.73, 1.02) p= CumulaMve incidence funcmon. MACE, Major Adverse Cardiovascular Event; HR, hazard ramo 92

93 CV death Empagliflozin 10 mg HR 0.65 (95% CI 0.50, 0.85) p= Empagliflozin 25 mg HR 0.59 (95% CI 0.45, 0.77) p= CumulaMve incidence funcmon. HR, hazard ramo 93

94 CV death, MI and stroke Pa2ents with event/analysed Empagliflozin Placebo HR (95% CI) p-value 3-point MACE 490/ / (0.74, 0.99)* CV death 172/ / (0.49, 0.77) < Non-fatal MI 213/ / (0.70, 1.09) Non-fatal stroke 150/ / (0.92, 1.67) Cox regression analysis. MACE, Major Adverse Cardiovascular Event; HR, hazard ramo; CV, cardiovascular; MI, myocardial infarcmon *95.02% CI 0,25 0,50 1,00 2,00 Favours empagliflozin Favours placebo 94

95 All-cause mortality, CV death and non- CV death Pa2ents with event/analysed Empagliflozin Placebo HR 95% CI p-value All-cause mortality 269/ / (0.57, 0.82) < CV death 172/ / (0.49, 0.77) < Non-CV death 97/ / (0.60, 1.16) ,25 0,50 1,00 2,00 Cox regression analysis. CV, cardiovascular; HR, hazard ramo Favours empagliflozin Favours placebo 95

96 SGLT-2 till Leif?

97 Insulin till Leif? Regim?

98 Leif 54 år C-pepMd 1,1, TSH ua Promenader ibland på helgerna med hustrun FRUKOST Fika LUNCH Fika MIDDAG Kväll NATT Kaffe juice 2 smörgåsar Lagad mat Wichyvatten Kaffebröd ibland Lagad mat Lättöl Macka Alkohol: Ibland en whiskey på kvällarna Vin eller öl på fredag och lördag. Inte godis men gillar chips och nö;er (kan man äta mycket!) Insulinregim???

99 Insulinerna 1 E = 1 E

100 A. NPH 2ll naaen Preparat NPH 4-8 E Mll na;en Mål (indivudellt) Fastevärde under 8 (5) Dosändring Öka 2-4 E var tredje dag Till mål är uppnå; Mät blodsocker fastande på morgonen och öka dosen Mlls målvärde är uppnå;. Vid na;liga känningar byt Mll Abasaglar

101 NPH tn E Liten risk för känningar hos insulinresistenta. Körkortsfrågor Viss viktuppgång Titrera upp till bra fastevärden

102 Viktuppgång Vid intensiv insulinbehandlad diabetes (och SU) ökar vikten med 2 kg för varje procent som HbA1c sänks!

103 Basinsuliner (40E) Insuman Basal Solostar 6.50 kr Humulin NPH Kwikpen 6.90 kr Insulatard Flexpen 6.90 kr Insuman Basal Clikstar 6.10 kr Humulin NPH ampull 6.10 kr Insulatard penfil 6.90 kr Abasaglar Kwikpen kr Lantus Solostar kr Toujeo kr (+10-18%) Levemir Flexpen kr (+40-50%) Tresiba Flextouch kr

104 Direktverkande (40E) Kostnader Apidra Solostar Humalog Kwikpen Humalog 200 Kwikpen Novorapid Flexpen 8.45 kr 8.45 kr 7.85 kr (min 20E/dag) 8.80 kr Apidra Clikstar Humalog ampull Novorapid Penfil 7.52 kr 7.52 kr 9.40 kr

105 Mixinsuliner (40E) Kostnader Humalog Mix 25 Kwikpen Humalog Mix 50 Kwikpen Novomix 30 Flexpen 9.40 kr 9.85 kr 9.40 kr Humalog Mix 25 ampull Humalog Mix 50 ampull Novomix 30 Penfill 8.40 kr 8.80 kr 9.40 kr

106 Leif fick NPH till natten

107 Leif 54 år Dosökat si; na;sinsulin Mll 24 E och vaknar nu med värden under 6. Inga känningar. HbA1c 51 (P-Glukos sni; 8,3) Har minskat ner Mll en smörgås på morgonen, lagt Mll e; ägg och skippat juicen. SMger nu inte eter frukost Ökat 2 kg i vikt Är vi nöjda??? SU, Repaglinide, GLP1, DPP-4, Glitazon, SGLT-2? MålMdsinsulin?

108 Fall 3 Erling 68 år Diabetes 12 år. Hyperlipidemi, hypertoni, Meqormin 2 g. BMI 29. Gillar god mat och vin. Kör hårt på sin träningscykel periodvis med god effekt på sockret när han tränar. Ligger fastande runt 10. Eter frukost Sedan kvar på den nivån under dagen. HbA1c 71. BehandlingsalternaMv?

109 Fall 3 Erling 68 år Börjar med Victoza 0,6 mg i en vecka däreter 1,2 mg. TEL 2 månader Gå; bra utan illamående. Fastevärden runt 7-9. Vikt oförändrad. Undrar om han ska öka Mll 1,8 mg.

110 Fall 3 Erling 68 år 6 månader Hba1c minskat Mll 50 mmol/mol. Vikt 99 kg (-4 kg). Han berä;ar a; han på egen hand har ökat Mll 1,8 mg. Mycket nöjd och senaste månaden också kommit igång mer med sin träningscykel.

111 Fall 3 Erling 69 år ÅB 1,5 år HbA1c 42 (-19 mmol/mol), Vikt 95 kg (- 9).

112 Fall 3 Erling 71 år ÅB 3 år Hba1c 48, Vikt 97 kg Utredd högt och lågt för slemhosta och nasofaryngit i e; år utan förklaring. Glömde sin Victoza när han var på semester på Island i en vecka och mådde då utmärkt. Nu inte använt det på 3 dagar och mår fint.

113 Victoza utsaa 4 månader Fall 3 Erling 71 år Hba1c 62, Vikt 97 kg (oförändrat) Testar DPP4 med dålig effekt Insä;er Glimepiride 2 mg HbA1c 54 SGLT-2? Pioglitazon? Insulin? HbA1c-mål???

114 Fall 4 Jörgen 53 år Diabetes 18 år. Höga blodsocker men ingen acidos vid debut. Insa;es på insulin i flerdos som inte kunnat sä;as ut. BMI 40 (men också mycket kratigt byggd ). Neg GAD, C-pepMd 0,75. Anger må;ligt med alkohol. Lämnar en rimlig kostanamnes. NSTEMI för 4 år. Humalog och Insuman basal E (320 E/dygn). HbA1c genom åren mmol/mol. Ej tålt Meqormin. Försökt få honom a; öka insulindoserna. Upplevde ingen effekt av Avandia (roziglitazone). Illamående av Victoza. Ingen effekt av Januvia. PreproliferaMv remnopam, bilaterala maculaödem. HbA1c 78 (p-glukos: ca 13 mmol/mol i sni;). Har inte mä; inför besöket. Vad göra?

115 Fall 4 Jörgen 53 år Forxiga 10 mg 1x1 6 månader Ingen viktnedgång HbA1c månader HbA1c månader HbA1c 64

116 Fall 5 Ove 60 år Egen företagare i byggbranschen. BMI 29. HbA1c 130 (sni;socker: ca 20 mmol/l) vid debut men påtagligt lite symtom. Tål meqormin 2 g Insulin som trappas upp Mll 18 E Ml na;en och 8 E Mll målmd. C-pepMd 0,90, GAD neg 3 månader HbA1c 63. Fastevärden runt 8 och dagmd runt 10 Vill bara jobba inte ändra på mat eller börja momonera Lägger sig lite högt pga risk för känningar.

117 Fall 5 Ove 60 år Lägger Mll Pioglitazone 30 mg och Januvia 100 mg. Insulin trappas ut och eter 6 månader HbA1c 46. Om inte deaa fungerat skulle man kunnat testa: SGLT 2 i Mllägg Byta ut DPP4-hämmare Mll GLP-1-analog. Man kan överväga SU eller repaglinide vid stegring eter målmder. Annars kan man allmd börja med insulin igen.

118 INDIVIDUELL, INTENSIV BEHANDLING VID DIAGNOS HbA 1C (mmol/ mol) Kost och mo2on Oral monoterapi Oral dos2trering Orala kombina2oner Oral behandling+ basinsulin/glp1 Oral behandling+ intensiv insulin- Behandling/GLP HbA 1C Mål Diabetesdura2on DIAB _07/16SE. Baserad på: Del Prato S, et al. Int J Clin Pract 2005;59: ; Del Prato S, et al. Int J Clin Pract 2010;64:

119 Fall 6 Ann 43 år 1998 Diabetes i 3 år. Glibenklamid 3,5 mg 1 1. Nu smgande HbA1c. Går varken upp eller ner i vikt. Tycker a; hon äter bra mat och regelbundet. Promenerar med sin hund minst en Mmme per dag. Har hela si; liv kämpat med a; försöka gå ner i vikt. BMI=30,5. Röker HbA1c: 90 P-Glukos: Fastevärden mellan DagMd C-pepMd: 0,77 nmol/l Tolkas som insulinresistenssyndrom med övervikt. Sä;er ut Glibenklamid, Insä;er Meqormin 500 mg långsamt (öka 1 tab/vav). Om fortsa; höga fastevärden insä;ande av na~nsulin. MoMonen uppmuntras hon fortsä;a med. Huvudmålsä;ningen är viktnedgång 10 kg Målvikt 65 kg inom e; år.

120 Fall 6 Ann 43 år 1998 Diabetessköterska 1 mån Tålt Meqormin 2 g väl men har fortsa; fastevärden runt 12. Vikt oförändrad. Endast tagit enstaka värden dagmd. Mår bra. Börjar nu med NPH-insulin 8E Mll na;en. Dosökning med 2-4 E var tredje dag med mål fastevärde under 8. Betonar åter betydelsen av viktnedgång. Återbesök diabetessköterska 3 mån Kommit upp Mll 22 E NPH-insulin Mll na;en och har fastevärden 7-9 mmol/l. Vikt oförändrad. HbA1c smgit Mll 100! Mä; fler blodsocker och smger långsamt över dagen plus toppar 5-6 mmol eter målmd. Hypoteser om hennes dåliga blodsockerkontroll?

121 Annan diagnos??? Inga andra läkemedel TSH 3,8 C-pepMd 0,87, GAD neg tu-kormsol (svårbehandlad hypertoni) (Gravtest?)

122 Kost-anamnes Energimängd Kolhydratinnehåll Måltidsordning Mellanmål/extramål Dryck Alkohol

123 Fysisk ak2vitet? SMllasi;ande arbete. Har hund Promenad 15 min före jobbet 30 min varje kväll.

124 1. Na;lig insulinresistens (relamv insulinbrist) leder Mll höga fastevärden 2. Dålig insulinkänslighet i lever och muskelceller leder Mll höga postprandiella värden etersom det finns en gräns för hur mycket extra insulin som kan frisä;as från pankreas 3. Betacellerna har en nedsa; funkmon a; frisä;a insulin vid stegrat blodsocker vilket leder Mll höga värden eter kolhydratrik målmd. 4. InsulinprodukMonen avtar med åren vilket leder Mll absolut insulinbrist med både höga fastevärden och postprandiella värden.

125 Typ 2 är inte bara insulinresistens!!! Polonsky K.S. et al. N Eng J Med1988;19:

126 Diabetes < 10 år Mål HbA1c < 52 och Eter målmd < 8 (10) Läkemedel mot stegrat blodsocker eier mål2d 1. Apidra, Humalog, Novorapid 2. (Glimepiride) eller Repaglinide 3. (kortverkande GLP-1-analog?)

127 Insulinerna

128 B. Mål2dsinsulin i 2llägg 2ll basinsulin Preparat och dos Mål (individuellt) Dosändring (max) Apidra, Humalog eller Novorapid 2-4 E Mll målmderna Stegring eter målmd med högst 0-3 mmol Öka 1-4 E varannan dag vid stegring eter målmd Mät blodsocker före och eter varje målmd samt Mll na;en. MålMdsdosen styrs av kolhydramnnehållet i målmden. Utvärderas med värdet eter målmden

129 Fall 6 Ann 43 år Börjar med målmdsinsulin och Mtrerar långsamt upp doserna Mll ungefär 6-8 E Mll målmderna. NPH fortsa; 22 E Mll na;en. Otast nu under 6 före en målmd och under 10 eter en målmd Lite hög på sena kvällar runt 12 och vill helst ligga där för a; inte få känningar på na;en. Om hon somnar under 10 får hon na;lig känning.

130 Insulinerna

131 Tänkbara lösningar Sänka NPH-dosen och öka målmdsdoserna. Behöver eventuellt äta otare. Dela NPH-dosen ( ) Gå över Mll Abasaglar och kanske lägga injekmonen på morgon eller middag.

132 Fall 7 Ella 84 år Nyinfly;ad på särskilt boende. Diabetes typ 2 oklart hur länge. Hjärtsvikt, hat hjärmnfarkt och stroke. Vikt 78 kg. Hat sår på fö;erna som är läkta nu. Meqormin 1,5 g, Glimepiride 4 mg (+ 12 andra läkemedel för svikt, blodtunnande, depression mm). Vikt 78kg HbA1 82 Krea 154 egcf (CG) 30 P-Glukos på morgonen 8-12, em Vad motsvarar HbA1c? Vad vill du veta mer Behandling? HbA1c och blodsockermål

133 fall 7 Ella 84 år FRUKOST: Äter otast halv pormon men inte allmd LUNCH:?? MIDDAG:?? Är förtjust i kaffebröd men do;ern vill gärna a; hon äter frukt och morö;er istället? Meqormin och Glimepiride är utsa;a Frukost MM Lunch MM Middag Kväll Naa Kaffe Gröt (halv) Halv smörgås? Lagad mat Wichyvatten Ibland inte hungrig Kaffebröd ibland Lagad mat (halv port) Lättöl Hur fortsä;a? Mål med behandling? HbA1c mål? Blodsockermål?

134 1. Na;lig insulinresistens (relamv insulinbrist) leder Mll höga fastevärden 2. Dålig insulinkänslighet i lever och muskelceller leder Mll höga postprandiella värden etersom det finns en gräns för hur mycket extra insulin som kan frisä;as från pankreas 3. Betacellerna har en nedsa; funkmon a; frisä;a insulin vid stegrat blodsocker vilket leder Mll höga värden eter kolhydratrik målmd. 4. InsulinprodukMonen avtar med åren vilket leder Mll absolut insulinbrist med både höga fastevärden och postprandiella värden.

135 C. NPH/Mix i 1-2dos Abasaglar, Lantus, Toujeo, Tresiba i endos? Preparat och dos Mål (individuellt) Dosändring (max) Humalog mix 25 Novomix 30 eller NPH 6-12 E före frukost Om höga värden på morgnar eller sena kvällar Lägg Mll en dos Mll middagen Em (före middag) under 10 Kvällsvärden under 10 Morgonvärden under 8 Öka 2-4 E var tredje dag Öka 2 E varannan dag

136 Fall 7 Ella 84 år ORDINATION 1. Blodsockermål Inga värden under 5. Flest värden mellan Grunddosering 20 E Insuman basal på morgonen oavse; om hon äter eller ej 3. När mäta P-Glu före frukost, före middag och Mll na;en nästa vecka 4. Åtgärd Om P-glukos under 5 Mll na;en ska hon ha a; äta Om över 20 ingen åtgärd om hon mår bra. 5. Extra kontroller Endast vid förvirring, agitamon etc.

137 Nattliga hypoglykemier Carl Johan Östberg et al pamenter i särskilt boende med insulin och HbA1c < 6% Blodsockerkurvor under 3 dygn 69% någon hypoglykemier 50% av dessa na;emd Peroral behandling sa;es ut och insulindoserna halverades Fungerade för 75 % eter 3 månader

138 Fall 8 SMg Larsson 67 Vad har han för genomsni;ligt P-Glukos? När ligger han högt i blodsocker? Bör han ändra i sin kost? Borde insulindoseringen ändras? Hur skulle den i så fall se ut?

139 Fall 9 Jan 58 år OrdinaMon från Psyk: Humalog: Insulatard: P-Glukos skall mätas 5 ggr per dag och målmdsdosen skall ökas med 50% om P-Glukos ligger över 15 och med 25 % om P-Glukos ligger över 12. Om P-Glukos ligger under 6 före läggdags skall han få en extra smörgås och na;dosen minskas Mll 8 E. Både DS och Jan är förtvivlade!!! Man kan tänka sig två besök per dag

140 Fall 10 Solbria 68 år Tänkbara diagnoser? Vilka råd ger du?

141 Fall 11 Selma 72 år T Meqormin 500 mg 2x2.Enalapril 20 mg 1x1 PaMenten har få; svår muskelvärk och stelhet i axlar och höter. PaMenten kontrollerar blodsockret varje dag och har noterat högre fastevärden runt 10. Brukar normalt ligga runt 6-7. CRP 34 SR 85, Hb 120 UrinsMcka ua Är trö; och tagen. Du misstänker PMR och planerar a; på försök sä;a in Prednisolon 20 mg. Vad kommer a; ske? Plan???

142 Fall 11 Selma 72 år Telefonsamtal efter 2 dagar Mycket bättre med hennes värk men har fått väldigt högt P-Glukos. Morgon 12 mmol/l, före middag 25 mmol/l och till natten 18 mmol/l Insulin???

143

144 Insulinerna

145 Fall 12 Rudolf 75 år (sid 1) Tel. Diabetes 1,5 år. P-Glukos runt 30 vid debut. Inlagd på ÖS och insa; på Meqormin och NPH Mll na;en som inte kunnat trappas ut. Gick ner 5 kg vi debut som han nu återhämtat. Meqormin 2,5 g och Insuman basal 22 E Mll na;en. Har sovit dåligt senaste månaden då han måste upp och äta pga känningar 2-3 ggr i veckan. P-Glukos på em runt 16. Hur gör du med insulinet? Hypoteser om hans problem Mer prover?

146 fall 12 Rudolf 75 år (sid 2) HbA1c 85 (sni;: ca 13,5 mmol/mol) TSH 8 GAD > 1000 C-pepMd 0,2 Fly;at NPH Mll morgonen och blivit av med sina na;liga känningar. Har mä; ordentligt i tre dagar. Har på hustruns inimamv googlat och gå; över Mll kolhydratsnål kost. Vad gör du nu?

147 GAD SensiMviMet och specificitet Diagnos Antal Andel pos GAD Antal pos GAD Typ % Typ % Ej diabetes % Spelar Mtern roll?

148