Diabetes - läkemedelsrekommendation

Transkript

1 Dok-nr Författare Version Göran Gyllenhammar, Apotekare, Klinisk farmakologi 2 Godkänd av Giltigt fr o m Martin Magnusson, vårddirektör, Regionledning lednstab Läkemedelskommitténs expertgrupp i Endokrinologi - rekommendation vid diabetes Behandlingsförslag 1. Övervikt Midja > 80, > 94 cm BMI > 25 kg/m 2. Normalvikt Midja < 80, < 94 cm BMI 18,5-24,9 kg/m Startbehandling Icke- farmakologisk behandling + Metformin. Icke-farmakologisk behandling + Metformin eller SU. Tilläggsbehandling SU.SGLT 2-hämmare eller inkretiner i speciella fall. I andra hand insulin. SU eller Metformin. SGLT 2- hämmare eller inkretin. Överväg snabb övergång till flerdos insulin. 3. Undervikt BMI < 20 Sulfonylurea Överväg snabb start flerdosinsulin. Sedan föregående riktlinje från Läkemedelskommittén, har det utkommit nya nationella riktlinjer sommaren samt Läkemedelsverkets rekommendationer från hösten De nationella riktlinjerna (NR) lyfter fram SGLT 2-hämmare samt GLP 1-analogbehandling vid diabetes och etablerad kardiovaskulär sjukdom (prio 3). Utan påvisad kardiovaskulär sjukdom (CVS) får de prioritet 5. Läkemedelsverkets rekommendation lyfter tydligare fram de nyare alternativen och förordar tydligare ett ökat användande av olika tablettalternativ tidigt i diabetessjukdomen. Således rekommenderas start av metformin, om kontraindikationer ej föreligger, redan från diagnos och tilläggsbehandling redan efter 3-6 månader om de skärpta HbA1c-målen ej uppnås. I första hand rekommenderas då olika tablettkombinationer före start insulin. Dessa rekommendationer påverkar klart Läkemedelskommitténs rekommendationer nedan. Perorala antidiabetika En mindre grupp patienter uppvisar initialt vid diagnos en så kraftig, absolut insulinbrist, att tabletter inte är ett alternativ, utan insulinbehandling redan från start blir aktuellt. Då de medicinska behandlingsmålen (normalt HbA1c, <45 mmol/mol) inte uppnås senast inom 3-6 månader med livstilsförändringar och metformin, bör kombinationsbehandling med andra perorala läkemedel startas. Behandlingen bör därefter ökas om inte behandlingsmålet nås, ett HbA1c under 50. I andra hand kan behandlingen kombineras med en eller flerdos insulinregimer. I princip kan perorala antidiabetika indelas i tre huvudgrupper; 1) de som leder till en minskad insulinresistens, 2) de som är insulinfrisättare, och 3) de som leder till en ökad förlust av socker i urinen (SGLT 2-hämmare). Riktlinjer - medicinska Sida 1/10 3. Allmänheten

2 Läkemedel som leder till en minskad insulinresistens Dessa rekommenderas som förstahandsmedel, för det stora flertalet personer med en typ 2- diabetes, som uppvisar en ökad perifer insulinresistens; BMI > 25, och i synnerhet vid ett förhöjt midjeomfång (män > 102 (94) cm samt kvinnor > 88 (80) cm). Inom gruppen finns två läkemedelsgrupper; biguanider (metformin) samt tiazolidindioner (pioglitazon). Båda är jämförbara plasmaglukossänkare, men metformin har även en dokumenterad effekt på kardiovaskulär sjukdom (UKPDS), och långtidssäkerhetsdata. Därför rekommenderas metformin som förstahandsmedel. Metformin bör startas redan vid diagnos, om kontraindikationer ej finns, för att därefter titreras till maxdos 1g x 2, såvida biverkningar ej uppstår. Man stannar då på högsta tolerabla dos. Denna behålls oberoende av effekt på blodsocker och HbA1c. Vid egfr < 45, minskas dosen till 1g 1x1, för att sättas ut vid egfr < 30. Kostnaden är ca 400 kr/år. Samma gränser kan användas för glipzid i full respektive halverad dos och vid kombinationsbehandling t ex Janumet eller Synjardy med full (1x2) respektive halverad dos (1x1). På marknaden finns det idag bara en glitazon, pioglitazon. I Lancet 2005; 366: presenterades studien PROactive, som visade att pioglitazon i hög dos (45 mg x1) till patienter med känd kardiovaskulär sjukdom, kunde minska risken något för en ny kardiovaskulär händelse, men till priset av en ökad risk för hjärtsvikt. Färre patienter med enbart tablettbehandling utvecklade ett insulinbehov. Sedan flera biverkningar, frakturer och en association till ökad risk för blåscancer, blivit uppmärksammade rekommenderas idag inte att fler patienter påbörjar pioglitazonterapi, utan starka skäl. Ett sådant kan vara nedsatt njurfunktion eller framförallt en betydande perifer insulinresistens. Ett tecken på detta kan höga insulindoser, eller ett stigande fasteblodsocker vara. Vid kombinationsbehandling med insulin måste risken för vätskeretention och hjärtsvikt uppmärksammas. Sådana besvär kan leda till att behandlingen måste sättas ut, eller vid svårare hjärtsvikt aldrig inledas. Om en patient inte tål metformin, vanligast är magbesvär, eller om en acceptabel plasmasockerkontroll inte uppnås, kan som ett alternativ till insulin och sulfonylurea, SGLT 2-hämmande eller inkretin behandling komma in. I de nationella riktlinjerna förordas fortfarande SU och insulin, men i Läkemedelsverkets rekommendationer förordas SGLTShämmare samt inkretiner. Vid terapisvikt på metformin rekommenderas i första hand kombinationen metformin + sulfonylurea, av rent ekonomiska skäl. Detta trots risken för lågt blodsocker, där allvarliga hypoglykemier som framförallt är de som påverkar patientens livskvalitet är sällsynta 1-2 % av behandlade och några kilos viktuppgång. Andra alternativ är SGLT 2-hämmare, DPP 4-hämmare och GLP 1-analoger. För de med en genomgången kardiovaskulär händelse, bör behandlingen kombineras med empagliflozin, eller i undantag liraglutide i den högsta dosen 1.8 mg 1x1 sekundärt till den betydligt högre kostnaden och mindre kardiovaskulära vinsten med detta preparat, vid egfr > 30. För de utan genomgången kardiovaskulär händelse rekommenderas tillägg av i första hand en SGLT 2-hämmare, vid nedsatt njurfunktion och till äldre som ska behandlas med läkemedel en ev dosreducerad DPP 4-hämmare, till de med en betydande insulinresistens ev en glitazon samt vid en mycket svår fetma och svårigheter att tolerera en SGLT 2-hämmare en GLP 1-analog. Tablettbehandling i kombination, inkluderande de nyare läkemedlen, kan uppfattas som enklare än insulinbehandling och till ungefär samma pris, om även kostnaden för plasmaglukosstickor räknas med i priset för insulinbehandlingen. Läkemedel som minskar insulinresistensen ger, liksom inkretinbaserad och SGLT 2-hämmande terapi inte upphov till hypoglykemier, varför behovet av plasmaglukoskontroller är mindre än vid SU och insulinbehandling. Till skillnad från metformin kan pioglitazon och repaglinid (SUliknande preparat) användas vid sänkt njurfunktion. Pioglitazon är kontraindicerat vid nedsatt leverfunktion, Riktlinjer - medicinska Sida 2/10 3. Allmänheten

3 ketoacidosbenägenhet, och rekommenderas enbart med försiktighet vid insulinbehandling pga den ökade ödemrisken. I övrigt var god se vårdprogrammet för diabetes i Östergötland. Läkemedel som fungerar som insulinfrisättare Dessa rekommenderas som ett möjligt alternativt förstahandsmedel, i de NR, till metformin för patienter med ett normalt BMI, och normalt midjeomfång, eller där man uppfattar att patientens blodsockerstegring framförallt är sekundär till en mer absolut insulinbrist. Även här finns två läkemedelsgrupper; sulfonylurea (glipizid) samt meglitinidanalogen (repaglinid). Sulfonylureagruppen rekommenderas i första hand då de förefaller uppvisa en jämförbar blodsockersänkande effekt som andra perorala läkemedel, de kan ges i endos, endpointdata med minskning av diabetesorsakade komplikationer finns jämfört med patienter som uppvisade en sämre glykemisk kontroll (UKPDS). De kan kombineras med såväl metformin som andra blodsockersänkande behandlingar. Mindiab ges som en endos, ca 30 min före frukost, medan Repaglinid ges 3 gånger dagligen, dvs till varje måltid. Behandling med Mindiab behöver minskas vid egfr <45 samt avslutas vid egfr <30 ml/min. Repaglinid kan ges oberoende av njurfunktion. Fördelen är att det är en långvarigt använd, billig behandling. Nackdelar är risken för hypoglykemi samt några kilos viktuppgång. Kostnaden är ca 350 kr/år. Andra plasmasockersänkande läkemedel Till denna grupp kan bantningsmedlet, orlistat (Xenical ), samt alfaglukosidashämmaren akarbos (Glucobay ) hänföras. Den första, har visats kunna minska plasmaglukos samt HbA1c i samband med viktreduktion och skulle ev. kunna ha en viss plats, i samband med behandling av fetma, och där man då på köpet får en måttlig, men positiv effekt på plasmaglukos. Den är dock dyr. I Läkemedelsverkets senaste rekommendation, för viktreduktion rekommenderas inte orlistat. Akarbos, har måttliga plasmaglukossänkande effekter, men har i flera studier visat en liten, men statistiskt signifikant effekt på minskning av kardiovaskulär sjukdom. Den senast genomförda kunde dock ej upprepa dessa fynd. Preparatet behöver dock intas 3 gånger per dygn till en relativt hög kostnad. Många patienter upplever också gastrointestinala besvär, även om dessa kan minimeras genom en långsam upptitrering. Ingen av dessa preparatgrupper rekommenderas idag. SGLT 2-hämmare Detta är en nyare behandlingsgrupp, som lanserats under senare år. Den första representanten för den här gruppen var dapagliflozin, Forxiga. Sedan dess har empagliflozin, Jardiance samt canagliflozin, Invokana med flera lanserats. Skillnaderna mellan de olika preparatens effekt samt biverkningsmässigt verkar vara mycket liten, liksom priset. Däremot kunde empagliflozin i EMPA-REG-OUTCOMES 2015 presentera och publicera data som visade på en minskning av kardiovaskulär sjuklighet och för tidig död hos patienter med en tidigare känd manifest arterioskleros Gruppen fungerar framförallt genom att blockera det enzym, SGLT 2, i som står för den större delen av återupptaget av socker i njurtubuli. Detta leder till en ökad utsöndring av socker i urinen. Konsekvensen av detta blir en måttlig blodsocker samt HbA1csänkande effekt, vilken till stor del är beroende på initial blodsockernivå, en lätt vätske samt saltförlust och därmed blodtryckssänkning (2-4 mmhg), en viktförlust på 2-3 kilo, men även en lätt stegring av HDL- samt LDL-kolesterol. Vidare leder glukos-utsöndringen till en lätt ökad risk för framförallt svamp men även urinvägsinfektioner framförallt hos kvinnor. Effekten på blodsocker, vikt, blodtryck samt framförallt påvisad kardiovaskulärt gör empagliflozin till ett attraktivt andrahandsmedel för Riktlinjer - medicinska Sida 3/10 3. Allmänheten

4 de kardiovaskulär sjuklighet. Dessutom är empagliflozin ett bra alternativ när man överväger behandling med DPP-4-hämmare eller GLP 1-agonist. Likartade resultat har nu även presenterats för canagliflozin i CANVAS, där en del av studiepopulationen var primärpreventiv. Här fick dock något fler patienter med aktiv behandling genomgå amputationer. Priset är likartat det för empagliflozin, eller betydligt högre beroende på använd dos. Kostnaden är något högre än den för DPP 4-hämmarna, dvs ca 5500 kr/år. Å andra sidan var den kardiovaskulära effekten, liksom den blodsockersänkande effekten ej dosberoende, utan likartad för 10 resp 25 mg empagliflozin 1x1. Ett billigare behandlingsalternativ kan T Jardiance 25 mg ½x1 då vara, men patienterna måste då själva kunna dela tabletterna som saknar brytskåra. Empagliflozin finns nu även som en kombinationstablett med metformin i flera doser; Synjardy. Metformin ingår då i priset, utan extrakostnad. För att minska kostnaden kan man då förskriva 1000/12,5 1x1 samt metformin 1000 mg till kvällen. Detta halverar då kostnaden. Kostnaden för användning av empagliflozin, som det rekommenderas här, och även om det används i fulldos, är avsevärt mycket lägre än för liraglutid, GLP 1-analog, som i sin endpoint studie uppvisade en mindre minskning av kardiovaskulära händelser, och till en avsevärt mycket högre läkemedelskostnad. Sekundärt till kardiovaskulära effekter, få bieffekter samt kostnader rekommenderas i dag empagliflozin före DPP 4-hämmare samt GLP 1-analoger, som tillägg till metformin +/- SU. Inkretiner Inkretiner, är hormoner med glukossänkande funktion, som frisätts till blodet från tarmen vid måltid. I dagsläget är två behandlingsprinciper godkända i Sverige: 1) DPP-4 hämmare (hämmar nedbrytningen av endogena inkretiner, som annars sker via enzymet DPP-4). Januvia (sitagliptin), Galvus (vildagliptin), Onglyza (saxagliptin) Trajenta (linagliptin) och Vipidia (allogliptin) är indicerade för behandling av patienter med diabetes mellitus typ 2. De är perorala läkemedel, där Januvia /Janumet rekommenderas då de senare registrerade inte förefaller uppvisa några klara fördelar. Samtliga har ungefär samma kostnad, ca 4200kr/år. Till patienter med måttligt nedsatt njurfunktion (egfr>30 till <50 ml min) kan sitagliptin (Januvia ) i halverad dos, 50 mg dagligen användas. vid kraftigt nedsatt njurfunktion (egfr <30 ml min) kan sitagliptin i dosen 25 mg dagligen användas. Sedan 2013 har tre långtidsstudier med gliptinerna alogliptin, saxagliptin publicerats. Samtliga har visat non-inferiority på kardiovaskulära endpoints jämfört med placebo. Gruppen kan därför idag uppfattas som kardiovaskulärt säkra, men de visar å andra sidan ingen positiv effekt på kardiovaskulär sjuklighet och kostnaden är fortfarande klart högre än den för de äldre läkemedlen. Gliptinerna finns även som kombinationstabletter (Janumet, Eucreas, Komboglyze, Jentadueto eller Vipidomet, till samma pris, med metformin 850 eller 1000 mg 1x2. Kostnad ca 5000 kr/år. Se sammanfattande> bild nedan. 2) Syntetiska GLP-1 analoger och GLP-1 agonister (syntetisk, långverkande analog till endogent GLP-1, som ej inaktiveras av endogent DPP-4). Byetta, (exenatid), Victoza (liraglutide), Lyxumia (lixisenatid) och Trulicity (dulaglutid) är de på marknaden nu registrerade. Byetta, Victoza och Lyxumia ges som Riktlinjer - medicinska Sida 4/10 3. Allmänheten

5 subcutana injektioner, två respektive en gång/dag. Bydureon, långverkande exanitid samt Trulicity ges en gång per vecka. Liraglutide förefaller leda till något färre biverkningar, en något större viktnedgång och bättre HbA1c fall, än exanitid och lixisenatid i den högsta dosen 1.8 mg i jämförande studier. Alla är dyra till mycket dyra behandlingar ca 22 (lixisenatid), 30 (Bydureon), 42 (Trulicity) resp 50 (1.8 mg liraglutide) kronor/dag beroende på dos, motsvarande 8000 till kr/år. Bydureon verkar ge minst gastrointestinala biverkningar av dessa tre läkemedel/beredningar men en något lägre vikt och HbA1csänkande effekt än liraglutide i dosen 1.8 mg. Beredningsformen kan uppfattas som svåranvänd. Nyligen har en ny penna för Bydureon presenterats, som underlättar något. Pennorna till de andra behandlingarna är betydligt mer lättanvända. Studien ELIXA 2015 visade att lixisenatid är kardiovaskulärt säkert, och LEADER 2016 att liraglutide i den högsta dosen på 1.8 mg 1x1 minskade risken för kardiovaskulära händelser. Denna effekt var dock lägre än den som noterades för empagliflozin samtidigt som priset är klart högre, varför empagliflozin, för kardiovaskulär prevention rekommenderas före liraglitid. Då vinsterna var små, och kostnaden är hög, kan lixisenatid, som var kardiovaskulärt säkert fortfarande vara ett alternativ, sekundärt till den betydligt lägre kostnaden/dag, se ovan. Nyligen har även säkerhetsdata för exantid publicerats. Således finns det kardiovaskulära säkerhetsdata för alla utom dulaglutid. Liraglutide visade på en liten kardiovaskulär vinst, med högsta dos. GLP-1 analoger kan framförallt rekommenderas till de med en mycket kraftig övervikt, BMI > 35 och/eller i kombination med framförallt en eller flerdos insulinbehandling, och med mycket höga insulindoser talandes för en betydande insulinresistens. Med tanke på kostnaden rekommenderas vid användande en tydligt påvisad behandlingseffekt efter 3-6 månader, med en HbA1c-sänkning på ca 10 mmol/mol eller en viktreduktion på ca > 5 %, annars bör behandlingen avbrytas. För patientgrupperna kan det vara av värde att första ha provat med en SGLT 2-hämmare som i sig leder till viktnedgång, till ett väsentligt lägre pris. Se sammanfattande bild nedan. Ett alternativ till denna behandling kan obesitaskirurgi vara. Faktaruta sammanfattning överst. Kombinationstabletter På listan finns två kombinationstabletter. Det är tänkt att de i första hand kan användas om patienten är tveksam eller negativ till insulin, eller om man ej når behandlingsmålet på kombination metformin och, SU och insulin.de förenklar behandlingen och blir ett billigare alternativ, än två tabletter. Metformin avslutas då, och ersätts av en kombinationstablett, där tidigare metformindos, blir samma metformindos i den nya tabletten. I valet mellan inkretin resp SGLT-2 baserad behandling rekommenderas i dag i första hand en SGLT-2 baserad behandling, pga dokumentation, viktreduktion samt pris (om tabletterna delas, eller kombineras). Riktlinjer - medicinska Sida 5/10 3. Allmänheten

6 Rödmarkerad text innebär rekommenderade läkemedel i Läkemedelslistan. Riktlinjer - medicinska Sida 6/10 3. Allmänheten

7 Insuliner Rödmarkerad text innebär rekommenderade läkemedel i Läkemedelslistan. Riktlinjer - medicinska Sida 7/10 3. Allmänheten

8 Humaninsuliner är basbehandling vid typ 2-diabetes och i endpointstudier pekar dessa på att en förbättrad metabol kontroll (lägre HbA1c) leder till färre komplikationer sekundärt till diabetessjukdomen (DCCT, UKPDS). Humant mixinsulin, Insuman comb 25, är rekommenderat mixinsulin. Analoga mixinsuliner rekommenderas inte, då de saknar fördelar, och är avsevärt dyrare. Man skall dock inte glömma att ta humaninsuliner ca 20 minuter före måltiden, och att insulineffekten hos enskilda personer kan variera något varför vid ett byte, från en analog till humaninsulin, en skärpt uppmärksamhet krävs. Insuman comb är huvudinsulin för de flesta patienter med pågående eller planerad mixinsulinbehandling, och ett aktivt byte från andra mixinsuliner rekommenderas. De direktverkande måltidsinsulinerna (analogerna) är Humalog /NovoRapid /Apidra. De innebär små metabola fördelar jämfört med Actrapid ; (ngt lägre HbA1c, färre känningar), men relativt stora praktiska fördelar för patienterna (kan tas direkt till maten), men till ett avsevärt högre pris (knappt 50 % ökning), och där långtidssäkerhetsdata samt endpointstudier fortfarande saknas, och inga studier planeras. Den tyngsta anledning att använda de direktverkande insulinanaloger vid behandling av typ 1 samt 2-diabetes är således av bekvämlighetsskäl för patienterna. Priset för NOVO s insuliner i flergångspennor är fortfarande klart högre än konkurrenternas. Humalog 200 är Humalog i en starkare lösning. 200 E/ml. Finns bara som engångspennor, så att inte doserna ska kunna förväxlas. 1 enhet är alltid en enhet oberoende av insluinstyrkan. Samma effekter, men en halverad volym. Kan vara ett alternativ till de med stora insulindoser. Ett marginellt lägre pris än Humalog. Nyligen har det lanserats en biosimular till Humalog, Lispro, med ett 14-29% lägre pris än för de andra direktverkande insulinanalogerna. Fiasp, är en ny ännu snabbare direktverkande insulinanalog. Effektskillnaden är dock mycket liten jämfört med de andra anlogorna (ca 1 mmol efter 1-2 timmare postprandiellt), men priset är inte högre. Kan undantagsvis vara ett alternativ för de med en mycket snabb postprandiell blodsockerstegring, som man har svårt att komma till rätta med genom att tidigarelägga den aktuella måltidsdosen. Långverkande insulinanaloger är Lantus, Levemir, Tresiba, Toujeo och Abasaglar. De två första har varit rekommenderade förstahandsinsuliner för patienter med en typ 1-diabetes. Lantus var förstahandsval av dessa pga en längre effektduration. Lantus innebär i regel för patienter med typ 1-diabetes samt för patienter med typ 1- liknande sjukdom (LADA) fördelar i form av att bara en dos långverkande basinsulin behöver tas, och att mindre svängningar i plasmaglukos uppnås. För äldre patienter som inte själva kan ta sitt insulin, och där en distriktssköterska administrerar detta, har det diskuterats om det finns fördelar då ett administreringstillfälle med ett långverkande insulin ensamt eller i kombination med ett direktverkande insulin på morgonen till frukost kan minska antalet sköterskebesök från två till ett. Snarlika eller bättre effekter uppnås med en endos mixinsulin på morgonen, Insuman comb, och då till ett lägre pris, och med en minskad risk för nattlig hypoglykemi, varför detta rekommenderas istället. Målet för denna behandling är (fp-glc <9, samt postprandiellt <12 mmol l, läkemedelsverket 2000), dvs ett mål med en symptomfri patient prioriterat före HbA1c-mål (Läkemedelsverket 2010). Denna regim tillför mer insulin dagtid samt mindre nattetid och minskar således risken för hyperglykemi dagtid och framförallt risken för en nattlig hypoglykemi.> Därtill är det inte visat att en långverkande insulinanalog, för den vanlige patienten med typ 2-diabetes, innebär några fördelar. Lantus samt Levemir har därför inte medtagits på listan, och rekommenderas i dagsläget inte till patienter med typ 2-diabetes med enbart hyperglykemiska problem. Dessa insuliner är att se som ett alternativ vid framförallt nattliga hypoglykemiska problem, eller svängande blodsocker vid typ 2-diabetes. Vid behandling Riktlinjer - medicinska Sida 8/10 3. Allmänheten

9 leder de vid typ 2-diabetes inte till ett lägre HbA1c, jämfört med ett humaninsulin. För Lantus finns numer en endpoint studie som visade avsaknad av negativa effekter på hjärtkärlsjukdom och ingen ökad cancerrisk (ORIGIN studien) men en liten viktuppgång när preparatet jämfördes med placebo. Säkerhetsdata har även presenterats för Tresiba. Kostnaden för insulindialoger är 100% högre än för humaninsuliner (36, istället för 16 öre/enhet). Långtids säkerhets- och endpointdata saknas för Levemir. I övrigt var god se - vårdprogrammet för diabetes i Östergötland. Tresiba 200 är Tresiba i en starkare lösning. 200E/ml. Samma effekter, men en halverad volym. Användning av Tresiba, rekommenderas inte av kostnadsskäl. Nyare extra långverkande basinsuliner har nu introducerats, Tresiba, samt Toujeo, se nedan. Dessa förefaller ge ett jämnare insulinupptag, i likhet med Levemir, en möjlighet till en mer flexibel insulindosering samt mindre nattliga hypoglykemier. Skillnaderna jämfört med de andra långverkande insulinanalogerna är dock små, men kostnadsskillnaden för Tresiba är mycket stor en ökning på 50 % till ca 54 öre/enhet, men ett lägre pris för Toujeo, gör den till den billigaste långverkande insulinanalogen. Detta innebär att Tresiba enbart skall användas vid typ 1-diabetes när effekterna kan förväntas lösa något specifikt problem och där standardbehandling med Lantus /Toujeo / Levemir (eller pump) ej löst detta, och vid typ 2-diabetes först när inte heller Lantus eller Levemir kunnat lösa nattlig hypoglykemiproblematik vid patientens tidigare NPHbehandling. Nyheter Toujeo är Lantus i en starkare styrka 300 E/ml. Egenskaperna har därmed ändrats, så att insulineffekten mer påminner om den av Tresiba. Detta tillsammans med det lägre priset gör Toujeo till förstahandsval vid startbehandling vid Typ 1-diabetes samt vid nattlig hypoglykemi vid Typ 2-diabetes. Abasaglar är en biosimular till Lantus, till ett ca 12% lägre pris. Effekten är annars snarlik Lantus. Insulin lispro är en biosimular till Humulin, som finns som engångspenna, ampull eller injektionsflaska med ett 14-29% lägre pris än de andra direktverkande insulinanalogerna. Xultophy är en kombination av Victoza och Tresiba och finns som ett behandlingsalternativ i en penna, där man vid justeringar ändrar doserna av de bägge ingående läkemedlen samtidigt. Produkten är lättanvänd, men saknar all form av långtidsdokumentation på effekter samt bieffekter och är extremt dyr. Användande rekommenderas inte. Suliqua, är på samma sätt en kombination av insulin Lantus + Lyxumia. Levereras som Solostar engångspennor. Effekten förefaller något svagare än för Xultophy, men priset är 48 % lägre. Äldre Förutom att behandlingsmålen ändras för äldre, så att behandlingen ffa blir symtomlindrande (HbA1c >60 mmol/mol), istället för att förhindra komplikationer, så skall man inte glömma att sänkt njurfunktion (egfr < 45) innebär att metformin och mindiab bör undvikas och om egfr sjunker till < 30 skall metformin och mindiab avslutas. Då kan istället insulin, en glitazon (Actos ), eller en glinid (Repaglinid) vara olika behandlingsalternativ, om blodsockernivån verkligen behöver behandlas. Till äldre patienter med måttligt nedsatt njurfunktion (egfr >30 till <50 ml min) kan även sitagliptin (Januvia ) i dosen 50 mg dagligen användas. vid kraftigt nedsatt njurfunktion (egfr<30 ml Riktlinjer - medicinska Sida 9/10 3. Allmänheten

10 min) kan sitagliptin i dosen 25 mg dagligen användas. SGLT 2-hämmare rekommenderas inte vid egfr< 60, pga bristande dokumentation respektive effekt. Ofta kan tablettbehandling helt undvikas, då den blodsockersänkande effekten på varje tablett bara är ca 1-2 mmol/l, och risken för biverkningar kan vara betydande. Istället kan det bli aktuellt med enbart en endos mixinsulin, Insuman comb, vid symtomgivande hyperglykemi till de äldreäldre. Referenser 1) Green JB, Bethel MA, Armstrong PW, et al. Effect of sitagliptin on cardiovascular outcomes in type 2 diabetes. N Engl J Med 2015; 373: ) White WB, Cannon CP, Heller SR, et al. Alogliptin after acute coronary syndrome in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2013; 369: ) Scirica BM, Bhatt DL, Braunwald E, et al. Saxagliptin and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med 2013; 369: ) Zinman B., Wanner C., Lachin J., et al. Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 diabetes. Published Online September 17, 2015, at NEJM.org. DOI: /NEJMoa ) No CV benefit with Lixisenatide in ELIXA, but results reassure. Medscape. Jun a. Data presented at American Diabetes Association (ADA) Scientific sessions b. Data presented at European Society of Cardiology (ESC) scientific sessions ) Pfeffer M., Clagget B., Diaz R., et al. Lixisenatide in patients with Type 2 diabetes and acute coronary syndrome. N Engl J Med 2015;373: ) 8) 9) Bruce N., Perkovic V., Mahaffey K.W., et al CANVAS N Engl J Med 2017;377: DOI: /NEJMoa ) Marso S.P., McGuire D.K., Zinman B., et al DEVOTE N Engl J Med DOI: /NEJMoa ) Holman R.R., Bethel M.A., Mentz R.J., et al EXSCEL N Engl J Med DOI: /NEJMoa ) Vaccaro O., Masulli M., Nicolucci A., et al TOSCA.IT Lancet S (17) Riktlinjer - medicinska Sida 10/10 3. Allmänheten