Se Bakgrundsmaterialet. Flerdosbehandling Snabbverkande insulin aspart NovoRapid insulin glulisin

Transkript

1 Endokrinologi ENDOKRINOLOGI l Diabetes Typ 2-diabetes Basbehandling metformin 1) Metformin* ) 75+ Tilläggsbehandling Typ 1-diabetes Insulin ** ) Se Bakgrundsmaterialet. Flerdosbehandling Snabbverkande insulin aspart NovoRapid insulin glulisin Apidra insulin lispro Humalog Medellångverkande insulin human (isophan) Humulin NPH Insuman Basal Långverkande insulin detemir Levemir insulin glargin Lantus ** ) Se Bakgrundsmaterialet sid 39 för rekommendationer avseende insulin pennor och insulingivning i den kommunala hemsjukvården. Blodsockermätare för egenbruk Se l Hypotyreos levotyroxin Levaxin 1) * ) 75+ Se sid 4. Prevalens incidens Diabetes är en vanlig sjukdom, enligt Folkhälsoinstitutets nationella hälsoundersökning 2007 hade cirka 5% av kvinnorna och 7% av männen i Sverige diabetes. Prevalensen är högre i vissa andra länder, t ex 15 20% i Mellanöstern och där ses också en kraftig ökning i antal. Incidensen av typ 2-diabetes ökar med stigande ålder, beroende på ökad insulinresistens (minskad muskelmassa, ökad fett- och bindvävsmassa, minskad fysisk aktivitet) samtidigt som insulin - sekre tionen sjunker. Cirka 20% av befolkningen i Sverige över 80 års ålder har diabetes. Ny metod för att mäta HbA1c HbA1c mäts enligt en ny gemensam internationell standard. Referensmetoden är framtagen av IFCC (International Federation of Clinical Chemistry) och enheten för HbA1c är nu mmol/mol. Det innebär att HbA1c anges som mmol glykerat hemoglobin per mol hemoglobin. 26

2 Omvandlingstabell Mono-S - IFCC HbA1c Mono S (%) 13,0 12,0 11,0 10,0 9,0 8,0 7,0 6,0 5,0 4,0 3, HbA1c IFCC (mmol/mol) Riktvärden för behandlingsmål Riktvärden för mål, som kan behöva modifieras beroende på individuell bedömning är: Blodtryck 130/80 mm Hg l Målet bör utformas utifrån en individuell bedömning av nytta/risk. l Användning av många läkemedel ökar risken för biverkningar, särskilt hos äldre. LDL-kolesterol <2,5 mmol/l I första hand rekommenderas generiskt simvastatin eller atorvastatin. Om målnivån inte uppnås med max 40 mg simvastatin, ska byte till atorvastatin 40 eller 80 mg övervägas. HbA1c <52 mmol/mol l Målet för HbA1c bör utformas utifrån en individuell bedömning av nytta/ risk. l Frekvent svår hypoglykemi, svåra mikro- och makrovaskulära komplikationer, annan sjukdom och begränsad återstående livslängd är motiv för högre nivå (60 70 mmol/mol). l Nydiagnostiserad diabetes, debut i lägre åldrar och låg risk för oupptäckt hjärt-kärlsjukdom kan vara motiv för att eftersträva HbA1c-värden i eller nära normalområdet (44 48 mmol/mol) Patienter med högre ålder, lång diabetesduration och känd hjärt-kärlsjukdom skall inte pressas till för låga HbA1c-värden med behandling vilket kan orsaka hypoglykemi. En nivå mellan mmol/mol kan här anses mer rimlig. Yngre individ med nydebuterad diabetes utan komplikationer bör sträva efter normalisering av blodglukosnivåerna. 27

3 Behandlingsstrategier vid typ 2-diabetes Figur 1: Behandlingsalgoritm för typ 2-diabetes i Region Skåne Hyperglykemi Livsstilsförändringar metformin tidigt efter diagnos Symtomgivande hyperglykemi Basal/bolus regim med NPH som basinsulin eller mixinsulin x 2 Kombinera med metformin Normalfallet Medelålder metformin + SU/repaglinid Normalfallet Ung eller gammal metformin + NPH-insulin till natten Eliminera risk för hypoglykemi metformin + DPP-4-hämmare Hög insulinresistens BMI >35 metformin + GLP-1 Om nattlig hypoglykemi Lantus/Levemir Metformin + SU/repaglinid + NPH-insulin till natten metformin + DPP-4-hämmare + SU/repaglinid/NPHinsulin till natten metformin + NPH-insulin till natten metformin + mixinsulin/basal/bolusinsulin Behandlingsstrategi vid typ 2-diabetes Metformin är det självklara förstahandsalternativet, förutsatt att det inte föreligger några kontraindikationer (se separat textavsnitt om metformin). Metformin bör sättas in tidigt i förloppet men det finns ingen konsensus om hur tidigt, men åtminstone vid HbA1c >52 mmol/mol. Optimal dos av metformin anges till 2 gram per dag. Tilläggsterapi vid svikt på enbart metformin Om målet för HbA1c inte har uppnåtts med livsstilförändring och metformin krävs ytterligare behandling. I alla alternativ bibehålles metformin i oförändrad dos. 1. I normalfallet bör metformin kombineras med SU eller repaglinid. 2. För en yngre individ kan man sätta in insulin redan i detta läge då terapi svikt är vanligt efter cirka fem år på SU/repaglinid. Starta med basalt insulin och addera måltidsinsulin när så behövs, alternativt mixinsulin x Äldre individer kan vara känsliga för SU/repaglinid varför även dessa kan vara lämpliga för basalt insulin. Pröva i första hand NPH-insulin. Vid förekomst av nattliga hypoglykemier byt till analogt basinsulin. 4. För gruppen där det är extra viktigt att undvika hypoglykemier kan DPP-4- hämmare prövas som tillägg till metformin. Den främsta gruppen är yrkeschaufförer, men även andra speciella situationer kan göra sådan behandling 28

4 motiverad. Av kostnadsskäl samt avsaknad av långtidsdata krävs ett sänkt HbA1c på >5 mmol/mol efter 6 månaders behandling. 5. För gruppen kraftigt överviktiga, speciellt om det är angeläget att undvika hypoglykemier kan GLP-1 agonister prövas. Av kostnadsskäl samt avsaknad av långtidsdata bör dessa läkemedel förbehållas individer med kraftig överviktig (BMI >35 kg/m 2 ). Krav på effekt bör vara en förbättring av HbA1c på minst 10 mmol/mol och viktminskning på >3% inom 6 månader. Vid svikt på dubbelterapi (metformin och SU/repaglinid): A. Trippelterapi med icke-insulin terapi 1. Metformin + Mindiab + Januvia. Effektkravet är sänkt HbA1c med 5 mmol/ mol inom sex månader. 2. Metformin + Mindiab + Byetta/Victoza/Bydureon. Bör endast ges till patienter med BMI 35 kg/m 2. Överväg minskad dos av Mindiab vid initiering av Byetta/Victoza/Bydureon. Effektkravet är sänkt HbA1c med 10 mmol/mol inom sex månader och viktminskning med 3%. B. Insulin vid symtomgivande hyperglykemi 1. Full insulinregim (Basal/Bolus eller mixinsulin x 2 3). Parallellt med detta titreras Metformin upp. Vid uppnådd fulldos Metformin kan ofta insulindosen reduceras och ibland seponeras 2. Basinsulin till natten upptitrerat till ett ändamålsenligt fp-glukos (vanligen <6 mmol/l). Bibehåll metformin och SU. Fysisk aktivitet och kost Regelbunden fysisk aktivitet har i flera stora studier haft en diabetespreventiv effekt på personer med ökad risk att utveckla typ 2-diabetes (fetma, nedsatt glukostolerans) och har i detta avseende visats ha bättre effekt än metformin. Ökad fysisk aktivitet har också en sekundärpreventiv effekt vid redan etablerad typ 2-diabetes med förbättring av blodsockerläge och kardiovaskulära riskfaktorer De rekommendationer som ges idag är måttlig fysisk aktivitet minst 150 minuter per vecka. Aktiviteten skall ge ökning av puls och andning. Den kan delas upp i pass om minst 10 minuter. En individualisering av rekommendationerna måste givetvis ske beroende på ålder, andra sjukdomar m m. Se samt kapitlet om Fysisk aktivitet i Bakgrundsmaterialet. Fysisk aktivitet på Recept (FaR), kan här vara ett betydelsefullt hjälpmedel som tillägg till de individanpassade rekommendationerna (se kapitlet om Fysisk aktivitet). I Socialstyrelsens nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder rekommenderas personer med typ 2-diabetes få kvalificerad rådgivning om fysisk aktivitet, vilket innebär att personalen bör ha kvalificerade kunskaper både i ämnet och i samtalsmetodik samt att det bör kombineras med ett tillägg såsom t ex ett FaR och uppföljning. 29

5 Vid typ 1-diabetes ses inte samma positiva effekter av fysisk aktivitet på blodsockerläget som vid typ 2-diabetes men de kardiovaskulära riskfaktorerna påverkas också här i positiv riktning. Ökad fysisk aktivitet ger ett ökat välbefinnande. Observera att mer intensiv fysisk aktivitet måste planeras noga för att undvika främst hypoglykemi men också hyperglykemi vid insulinbrist. Kostfrågor vid diabetes har diskuterats livligt på senare år. Socialstyrelsen publicerade 2011 Kost vid diabetes som är en vägledning för vårdgivare och kompletterar Nationella riktlinjer för diabetesvården. Vad gäller enskilda livsmedel finns det vetenskapligt stöd för att ökat intag av frukt, baljväxter, grönsaker, fullkornsprodukter och fisk sänker dödligheten i hjärt- och kärlsjukdomar hos patienter med diabetes. Regelbundet intag av alkohol ger lägre insjuknande och död i hjärtkärlsjukdom än hos personer som inte alls dricker alkohol. Man rekommenderar tre olika koster: Traditionell diabeteskost med eller utan lågt glykemiskt index, Måttlig lågkolhydratkost Medelhavskost Det finns vetenskapligt stöd för att dessa tre främjar viktnedgång och förbättrar lipidstatus. Kosterna är närmare beskrivna i Kost vid diabetes från Socialstyrelsen. Långtidseffekterna av mer extrem lågkolhydratkost med högt fettintag (LCHFkost, E% kolhydrater) är ännu oklara. Njurfunktionsnedsättning, uttalade blodfettsrubbningar, leverpåverkan har beskrivits varför noggrann uppföljning vid behandling med LCHF-kost är mycket viktig Metformin Reviderat måltal Andel metformin, sulfonureider och repaglinid av alla diabetesläkemedel exkl insuliner ska vara minst 85% (DDD). Gäller i primärvård. Metformin sänker blodglukos främst genom att hämma leverns glukosproduktion men också genom att öka det perifera glukosupptaget. I UKPDS, där överviktiga patienter med typ 2-diabetes (BMI medelvärde 31 kg/m 2 ) behandlades med metformin från debuten och under 10 år, påvisades förutom en nedgång av HbA1c även en signifikant effekt på diabetesrelaterad död och totalmortalitet. Detta kunde inte påvisas vid behandling med sulfonureid eller insulin. Man fann inte heller någon viktökning under metforminbehandlingen. Senare uppföljningar i UKPDS har visat kvarstående positiv effekt av metformin med minskad risk för totalmortalitet och hjärtinfarkt. Samma positiva effekt med minskad mortalitet vid metforminbehandling har nyligen påvisats hos patienter med diabetes och hjärtsvikt. Metformin är förstahandsmedel vid behandling av patienter med typ 2- diabetes. 30

6 l Vid behov av ytterligare blodglukossänkande behandling bör denna ges som tillägg till metformin. l Metformin är kontraindicerat vid njurfunktionsnedsättning (se nedan), leversjukdom och tillstånd med ökad laktatproduktion. l Metformin bör tillfälligt sättas ut vid tillstånd med vätskeförlust, t ex gastroenterit. l Gastrointestinala biverkningar i form av gaser och orolig mage kan undvikas eller mildras om man vid insättning börjar med låg dos (500 mg x 1) och titrerar upp till full dos (1 g x 2( 3)) under fyra till sex veckor samt tar tabletterna till måltid. En ovanlig men allvarlig komplikation till metforminbehandling är laktata cidos. En möjlig orsak till komplikationen är att läkemedlet hämmar glukoneogenesen. Preparatet skall därför undvikas vid allvarlig leversjukdom. Leversteatos som ofta ses vid typ 2-diabetes, är dock ingen kontraindikation. Tillstånd med ökad laktatproduktion som grav hjärtsvikt, respiratorisk insufficiens med acidos-benägenhet och grav perifer ischemi utgör kontraindikation för behandling med metformin. Vid svåra akuta sjukdomstillstånd med ökad laktatproduktion i kombination med nedsatt njurfunktion (sepsis, cirkulationssvikt, hjärtinfarkt m fl) skall metformin sättas ut. På grund av ökad risk för kobalaminbrist vid behandling med metformin bör kobalamin-status evalueras vartannat till vart tredje år. Enligt Läkemedelsverket är metformin kontraindicerat redan vid lätt njurfunktionsnedsättning (GFR <60 ml/min/1,73 m 2 ). Däremot rekommenderar National Institute of Clinical Excellence (NICE) i Storbritannien metforminbehandling även vid såväl måttlig njurfunktionsnedsättning (GFR >45 ml/ min/1,73 m 2 ) som mer uttalad (GFR ml/min/1,73 m 2 ) njurfunktionsnedsättning. I det senare fallet förordas dosminskning till max 500 mg 1x2 samt tätare kontroller. Terapigrupp Endokrinologi stödjer NICE uppfattning. Det är dock viktigt att njurfunktionen följs regelbundet. Det synes vara av stor vikt att såväl metformin som läkemedel som blockerar renin-angiotensinsystemet (ACE-hämmare, ARB), diuretika samt NSAID sätts ut vid tillstånd med vätskeförlust som t ex gastroenterit och inte sätts in igen förrän vätskebalansen återställts. Av samma skäl bör metformin inte användas hos äldre om problem med vätskeintaget föreligger. Metformin och intravaskulära röntgenkontrastmedel Patienter med diabetes och nedsatt njurfunktion kan drabbas av övergående eller permanent njurskada i samband med undersökningar som kräver jodhaltiga kontrastmedel (datortomografi, angiografi, flebografi, urografi). Vid metforminbehandling kan då ackumulation av läkemedlet ske med risk för laktatacidos. Följande riktlinjer rekommenderas: l Oavsett njurfunktion bör alltid metformin sättas ut samma dag som kontrastmedelsundersökningen. Oavsett om undersökningen görs elektivt eller akut, räcker det att stoppa behandlingen strax före kontrastmedelsundersökningen. 31

7 l P-kreatinin kontrolleras tidigast 48 timmar efter röntgenundersökningen. Om njurfunktionen är väsentligen oförändrad och GFR>30 efter undersökningen återinsättes metformin. Sulfonureider (SU) och meglitinider Samtliga SU stimulerar den egna insulinfrisättningen. För klinisk effekt måste dock en tillräckligt stor fungerande betacellsmassa finnas kvar. Den maximala glukossänkande effekten inträder vid relativt låga doser medan högre doser kan leda till biverkningar utan bättre effekt. Meglitiniderna (repaglinid Novonorm och nateglinid Starlix) stimulerar också insulinfrisättningen på ett likartat sätt men har kortare verkningstid och intas till måltiderna för att förstärka det fysiologiska insulinsvaret. Alla SU har en effektduration på upp till 24 timmar varför dosering en gång per dygn vanligen är tillräcklig. Meglitiniderna ges vanligtvis tre gånger per dygn tillsammans med de större måltiderna. SU:s främsta biverkning är hypoglykemier. Allvarliga hypoglykemier är vanligast hos äldre, speciellt vid användning av långverkande SU. Effektmässigt ger SU/meglitinider samma HbA1c-sänkning som metformin. I en publicerad systematisk översikt visas att SU har likartad effekt på blodglukoskontrollen och är säkerhetsmässigt likvärdiga. Möjligen har meglitinider en något lägre förekomst av hypoglykemier, vilket dock inte kunnat visas i systematiska översikter. Patentet har numera gått ut för repaglinid (Novonorm), och generika finns tillgängliga. I valet mellan SU och meglitinider kan man utgå från patientens önskemål. Viktuppgång är en vanligt förekommande biverkning vid behandling med såväl SU som meglitinider. Enligt olika metaanalyser rör det sig om cirka 2 kg i genomsnitt. Socialstyrelsens och Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer från 2010 har stärkt SU:s plats i terapin och de föreslås som första perorala tillägg vid sviktande behandlingsmål på kost och metformin. SU utgör också ett förstahandsval vid intolerans eller kontraindikation av metformin. Den långa effektdurationen med SU måste dock beaktas, särskilt vid nedsatt njurfunktion och till äldre. Glimeperid, glipizid och meglitinider kan användas med försiktighet vid nedsatt njurfunktion. Glibenklamid är mer långverkande än glipizid, delvis beroende på aktiva metaboliter. Glimepirid är mindre etablerat och dyrare än glipizid. Det är inte meningsfullt att byta från SU till meglitinider vid otillräcklig effekt. Repaglinid hade en betydligt lägre prioritering i riktlinjerna från 2010 p g a likvärdig effekt med SU men ett högre pris. Då det numera finns generika har rekommendationerna ändrats och repaglinid har samma prioritet som SU. I dagsläget är glipizid (Mindiab)/repaglinid att föredra i situa tioner när SU/meglitinider anses vara lämplig behandling. Inkretinbaserade läkemedel Inkretinhormoner insöndras från tarmen i samband med måltid. Det idag kliniskt mest betydelsefulla inkretinhormonet för personer med diabetes är GLP-1, vilket stimulerar bukspottkörteln att frisätta mer insulin samtidigt som glukagonfrisättningen hämmas. GLP-1 bidrar också till ökad mättnads- 32

8 känsla och till fördröjd magsäckstömning. Inkretineffekten, avseende såväl insulinfrisättning som glukagonhämning, är beroende av aktuell blodsockernivå, och effekten är mer uttalad vid höga blodsockervärden. Dessa läkemedel orsakar därför inte hypoglykemi. GLP-1 inaktiveras snabbt av enzymet DPP-4 (dipeptidylpeptidas 4). För att öka inkretineffekten kan man antingen tillföra en substans som aktiverar GLP-1-receptorn eller en substans som hämmar DPP-4. DPP-4-hämmare intas peroralt, GLP-1 receptor agonister injiceras subkutant. Effekten avseende bl a HbA1c- och viktreduktion är större för GLP-1 receptor agonister jämfört med DDP-4-hämmare. Långtidsdata avseende effekt saknas, men långtidsstudier med kardiovaskulära endpoints pågår. Vare sig i kontrollerade studier eller i biverkningsrapporter har påvisats förekomst av allvarliga, oönskade bieffekter, men läkemedlen är relativt nyintroducerade, och risk för ännu okända biverkningar bör fortfarande beaktas vid förskrivning. Sitagliptin och exenatid har funnits längst på marknaden. Sitagliptin (Januvia), vildagliptin (Galvus) och saxagliptin (Onglyza) är i Sverige registrerade och idag tillgängliga DPP-4-hämmare. Alla är godkända som kombinationsbehandling med metformin, sulfonureider eller tiazolidindioner. Januvia och Onglyza är dessutom godkända i kombination med insulin. Januvia och Galvus är också godkända som monoterapi. Behandlingen medför inte viktuppgång. Indikationen för DPP-4-hämmare är patienter där det är extra viktigt att undvika hypoglykemi. Behandlingen bör seponeras om patienten inte uppnått minst 5 mmol/mol:s sänkning av HbA1c efter 6 månaders behandling. På den svenska marknaden finns två GLP-1-receptor agonister; exenatid (Byetta) och liraglutid (Victoza). Under 2012 lanserades en slow-release beredning av exenatid (Bydureon). Läkemedlen injiceras på samma sätt som insulin, Byetta två gånger om dagen, Victoza en gång om dagen och Bydureon en gång i veckan. GLP-1 receptor agonister kan ges som tillägg till metformin, sulfonureider och tiazolidindioner. Byetta har vid otillräcklig metabol kontroll även indikation som tilläggsbehandling till basinsulin hos patienter med eller utan metforminbehandling. Hos patient med otillräcklig metabol kontroll under pågående Victoza behandling finns tillägg av Levemir som indikation. Illamående kan förekomma, speciellt i början av behandlingen, med GLP-1 receptor agonister. Andra biverkningar är kräkningar, diarré och yrsel. Patienten kan prova att äta oftare och framför allt mindre portioner för att förebygga magbiverkningar. Behandlingen resulterar vanligen i viktreduktion. Indikationen för GLP-1 receptor agonister är kraftigt överviktiga individer (BMI 35) med otillfredsställande HbA1c. Behandlingen bör seponeras om patienten inte uppnått minst 3% viktreduktion och 10 mmol/mol:s sänkning av HbA1c efter 6 månaders behandling. Tiazolidindioner Endast ett preparat finns på marknaden, pioglitazon (Actos) och dess kombinationer med metformin (Competact, Glubrava) och glimepirid (Tandemact). Pioglitazon sänker glukosnivån genom att minska insulinresistensen vilket 33

9 leder till ett ökat perifert glukosupptag och en minskad glukosproduktion från levern. Pioglitazon har en relativt god effekt på den metabola kontrollen med en reduktion av HbA1c med mmol/mol. Det tar upp till sex månader innan full effekt uppnås. På grund av flera besvärande biverkningar rekommenderas inte pioglitazon vid nyinsättning. I alla studier ses en påtaglig viktökning. En ökad risk för hjärtsvikt föreligger samt långtidsbehandling har visats kunna ge en ökad frakturbenägenhet hos framför allt kvinnor men även hos män. Andra sällsyntare biverkningar som beskrivits är makulaödem och endokrin oftalmopati. Rapporter om ökad förekomst av blåscancer vid användning av pioglitazon har föranlett läkemedelsmyndigheten att utfärda en varning. För patienter som med framgång har behandlats med pioglitazon måste man ägna skärpt uppmärksamhet på de nämnda biverkningarna. Akarbos Akarbos (Glucobay) hämmar spjälkningen av disackarider i tarmen och skall alltid tas till måltid. Preparatet hämmar den postprandiella glukosstegringen medan fasteglukos inte påverkas. Biverkningar är vanliga (gasspänningar) vilket begränsar användningen. De kan dock minskas genom mycket försiktig initial dosering, långsam upptitrering och genom att undvika snabba kolhydrater. Det finns studier som visar att behandling med akarbos minskar risken för allvarliga hjärt-kärlhändelser hos individer med nedsatt glukostolerans. Insulin Insulin krävs alltid vid behandling av typ 1-diabetes och förr eller senare även vid LADA (Latent autoimmune diabetes in adults). Typ 2-diabetes kan kräva insulinbehandling vid debuten om glukosnivån är kraftigt förhöjd och i många fall krävs insulin efter längre tids sjukdomsduration (ca 10 år). Snabbverkande human- och analoginsuliner De snabbverkande analogerna (Novorapid (aspart), Apidra (glulisin) och Humalog (lispro)) har så gott som helt ersatt snabbverkande humaninsulin (Actrapid, Humulin Regular och Insuman Rapid). Fördelen är att de snabbverkande analogerna kan tas direkt i anslutning till, under eller efter måltid. Durationen är 3 5 tim, vilket gör att risken för hypoglykemi och behovet av mellanmål mellan huvudmålen är mindre. Insulin aspart och lispro är godkända för behandling under graviditet vilket inte insulin glulisin är. Snabbverkande humaninsulin har egentligen bara medicinsk indikation till patienter med diabetisk gastropares eftersom insulinprofilen oftast passar bättre med deras långsamma födoupptag. De snabbverkande analogerna är trots skillnader i tillslag och duration kliniskt sett likvärda. Detta innebär att vid nyförskrivning bör stor hänsyn tas till priset. Även vid förnyelse av recept bör priset beaktas och, om det är patientsäkert, byte till billigare alternativ genomföras. Insulin i ampuller är i allmänhet billigare än förfyllda pennor, varför terapi- 34

10 gruppen förordar användning av flergångspennor. Observera att byte av insulin innebär att en ny penna måste skrivas ut Medellångverkande insulin (NPH-insulin) NPH-insulin är suspension av ett protein (Neutral Protamin Hagedorn) och humaninsulin. Insulinet binds reversibelt till protaminet och frisätts långsamt efter injektion. Eftersom det är en suspension blir lösningen grumlig och det är viktigt att blanda lösningen innan den injiceras. Effekten inträder efter 1 3 timmar, är maximal efter 4 6 timmar och upphör efter timmar. Durationen är dosberoende högre dos ger längre duration. NPH-insulin är förstahandsval vid typ 2-diabetes och kan också med fördel användas i inledningsskedet av typ 1-diabetesbehandling eftersom halveringstiden inte är så lång och att man därför når steady-state snabbare. De olika NPH-insulinerna är kliniskt sett likvärdiga. Detta innebär att stor hänsyn bör tas till priset, framförallt vid nyförskrivning, men även vid förnyelse av recept. Om det utan att äventyra patientsäkerheten går att byta till ett billigare insulin bör man överväga det. Insulin i ampuller är billigare än förfyllda pennor, varför terapigruppen förordar användning av flergångspennor. Observera dock att byte av insulinsort innebär att en ny penna måste skrivas ut. Ny klyftig kvot Minst 50% av volymen (DDD) ska vara Insuman Basal och Humulin NPH av allt NPH-insulin (A10AC01) Långverkande insulinanaloger De långverkande insulinanalogerna har en flackare absorptionsprofil än NPHinsulin och därför en jämnare effekt under hela dygnet. Risken för nattlig hypoglykemi är mindre för långverkande insulinanaloger än för NPH-insulin vid jämförbara HbA1c-nivåer. Insulin glargin (Lantus) har effektduration i steady-state på timmar vilket gör att det oftast räcker med en dos per dygn. Det tar 2 4 dygn innan man uppnår steady-state. Dosen kan ges när som helst under dagen bara det sker vid samma tid varje dag. Mest studerat är att ge insulin glargin till kvällsmaten eller till natten. Om dosen inte räcker hela dygnet, vilket är fallet hos 10 30% av patienterna med typ 1-diabetes, så delar man oftast insulinet i lika doser som ges med ca 12 timmars intervall. Insulin detemir (Levemir) är en långverkande insulinanalog som in vivo binds till albumin. Variationen i absorption från den subkutana vävnaden är lägre för insulin detemir jämfört med NPH-insulin och insulin glargin. Durationen är dosberoende så ju högre dos av detemir desto större sannolikhet för 1-dos förfarande. Vid doser under 0,4 E/kg måste man oftast ha 2 doseringstillfällen. Vid dosering med 2 doser per dygn uppnås steady-state efter 1 1,5 dygn. Långverkande insulinanaloger är drygt dubbelt så dyra som det billigaste NPHinsulinet. 35

11 Mixinsuliner Mixinsuliner innehåller snabbverkande analoginsulin där en mindre del är fritt och den största delen är bundet till protamin som NPH-insulin. Det injiceras före frukost och kvällsmat. För äldre personer där perfekt metabol kontroll inte eftersträvas är detta ett alternativ till flerdosregim. Mixinsulinerna Humalog Mix 25, Humalog Mix 50 och NovoMix 30 injiceras precis före måltiden. Insulinbehandling vid typ 2-diabetes Vid typ 2-diabetes är insulin den tilläggsbehandling som har den största blodsockersänkande effekten. Insulin kan ibland vara initial behandling exempelvis vid höga blodsockervärden eller vid nedsatt njurfunktion. En väl etablerad behandlingsform är att ge insulin till natten i kombination med metformin dagtid. Fördelen är enkelhet och något mindre risk för viktökning i jämförelse med flerdosbehandling. Blodsockerkontrollen mätt som HbA1c blir dock inte lika bra som vid två- eller flerdosbehandling. Efter längre tids diabetesduration måste man ofta gå över till tvådos- eller flerdosregim eftersom den endogena insulinproduktionen då blir otillräcklig. Metformin ska stå kvar som basbehandling. Enligt Nationella Riktlinjer för Diabetesvården bör man: l vid insulinbehandling av typ 2-diabetes som förstahandsval välja NPHinsulin som basinsulin. l välja långverkande insulinanalog endast om behandling med NPH-insulin ger upprepade hypoglykemier. Kontroll av nattligt P-glukos rekommenderas. Några behandlingsregimer vid behandling av typ 2-diabetes med insulin: l Metformin + nattinsulin (NPH) Börja med 10E NPH-insulin till natten och titrera upp dosen så att fasteblodsockret ligger mellan 5 och 6 mmol/l. l Metformin + tvådosinsulin Börja med 6E mixinsulin till frukost och middag och titrera upp. Vid byte från nattinsulin till mixinsulin i tvådos kan nattinsulindosen initialt delas upp så att 50% ges till frukost och 50% till middagsmålet. l Metformin + måltids- och basalinsulin Börja med en insulindos på 2 4E analogt snabbinsulin till måltiderna och 6 10E NPH-insulin till natten. Hos en patient med otillfredsställande effekt av mixinsulin i tvådos där man byter till måltids- och basalinsulin startar man med samma totaldos, initialt uppdelad i cirka 20% till vardera frukost, lunch och kvällsmat och 40% till natten. Att beakta är att det finns mycket stora individuella skillnader i insulinbehov beroende på insulinkänslighet, fysisk aktivitet och kostens sammansättning. Nackdelen med insulinbehandling vid typ 2-diabetes är risken för hypo glykemi och den viktuppgång som regelmässigt ses vid förbättring av blodsockerläget. 36

12 Måltal Andel NPH-insulin och mixinsulin av NPH-insulin + mixinsulin + insulin glargin + insulin detemir ska vara minst 85% av volymen (DDD). Gäller primärvård. Insulinbehandling vid typ 1-diabetes Vid typ 1-diabetes finns det tidigt i sjukdomsförloppet kvarvarande endogen insulinproduktion men denna avtar med tiden för att efter några år i de flesta fall helt upphöra. I tidiga skeden av sjukdomen är det en fördel att använda NPH-insulin där steady-state insulinnivåer nås snabbare. Efter en tids behandling sjunker ofta insulinbehovet tillfälligt och det är då lättare att styra behandlingen med NPHinsulin än med långverkande insulinanalog. I senare skeden av sjukdomen, då symtomgivande blodsockersvängningar och hypoglykemier är vanligare, kan långverkande insulinanalog rekommenderas. Dessa har visats kunna ge bättre HbA1c med mindre risk för hypoglykemier jämfört med NPH-insulin. De långverkande insulinanalogerna är dock drygt dubbelt så dyra som NPH-insulin. Även vid typ 1-diabetes gäller att kostnaden för de olika insulinerna skall beaktas. Inom gruppen NPH-insulin respektive gruppen analoga snabbinsuliner är insulinerna ur ett kliniskt perspektiv likvärdiga vad gäller tillslag och duration. Vid förnyelse av recept bör man överväga byte inom gruppen NPH-insuliner respektive gruppen analoga snabbinsuliner och om byte kan ske med bibehållen patientsäkerhet bör det ske. Insulin i ampuller är billigare än i förfyllda pennor. Hjälpmedel för insulinbehandling Patienter med diabetes som behandlas med insulin använder idag insulinpennor. På insulinpennan finns en doseringsknapp där den aktuella insulindosen ställs in. Genom att trycka doseringsknappen helt i botten ges den angivna dosen. Det finns två olika grupper av insulinpennor nämligen förfylld insulinpenna och flergångs insulinpenna Flergångspennor Insulinpennan förskrivs på hjälpmedelskort och insulinet som cylinderampuller om 5 x 3 ml på recept. Det finns många alternativ på flergångspennor som patienten kan välja bland. Nedanstående lista är exempel på olika pennor och gör inte anspråk på att vara fullständig. Autopen Sidmonterad injektionsknapp. Autopen 24 är anpassad för insulin Apidra och Lantus. Autopen Classic är anpassad för insulin Humalog, Humalog Mix och Humulin NPH. Patienten kan välja en penna som doserar 1E (1 21) eller 2E (2 42). 37

13 ClikSTAR Doserar i steg 1E (-80E)/injektion. Anpassad för insulin Apidra, Insuman Basal och Lantus. Humapen Luxura, Humapen Luxura HD Humapen Luxura doserar i steg 1E (-60E)/injektion. Humapen Luxura HD kan ställas in med halva enheter upp till 30E. Humapen Luxura och Humapen Luxura HD är anpassad för insulin Humalog, Humalog Mix och Humulin NPH. NovoPen 4 NovoPen 4 doserar i steg 1E (-60E). NovoPen 4 är anpassad för insulin Insulatard, Levemir, NovoMix och NovoRapid Insulinpennor med specialfunktion Innolet Ett injektionshjälpmedel som är speciellt lämpad för äldre och patienter med särskilda behov. Fungerar som en vanlig äggklocka. Tydlig doseringsskala och stor injektionsknapp. Greppvänlig vilket gör att den är bra för patienter med minskad rörlighet i händerna. Innolet är en förfylld insulinpenna och finns för insulin Levemir och NovoRapid. Flergångspenna med inbyggd minnesfunktion Insulinpenna med möjlighet att avläsa antal enheter som gavs vid senaste injektionen och hur många timmar som gått. Finns i två varianter Novopen Echo som Doserar i steg 0,5E (0,5E 30E). NovoPen 5 som doserar i steg 1E (1E 60E) NovoPen Echo och NovoPen 5 finns tillgänglig för insulin Insulatard, Levemir, NovoMix och NovoRapid i 3 ml cylinderampuller. Förfyllda insulinpennor Förpackningsstorlek om 5 x 3 ml förskrivs på recept. FlexPen FlexPen förfylld insulinpenna för insulin Insulatard, Levemir, NovoRapid och NovoMix. Doserar i steg 1E ( 60E)/injektion. Doseringsskala mot mörk bakgrund. Hörbara klickljud vid inställning. KwikPen Färdigfylld förfylld insulinpenna för insulin Humalog, Humalog Mix och Humulin NPH. Doserar i steg 1E ( 60E). KwikPen är något kortare än andra insulinpennor. Doseringsskala mot ljus bakgrund. Hörbara klickljud vid inställning. SoloStar Solostar är en förfylld insulinpenna för insulin Apidra, Insuman Basal och Lantus. Doserar i steg på 1E ( 80E)/injektion. Klick för varje enhet som ställs in. Doseringsskala mot ljus bakgrund. För mer information kring insulinpennor se: och insulintillverkarens produktinformation och broschyrer. 38

14 Insulinpennor och insulingivning i den kommunala hemsjukvården Sjuksköterska kan enligt lag delegera injektion av insulin med penna till annan befattningshavare som har tillräckliga kunskaper för uppgiften. Insulin med penna innebär i detta fall en penna som är förfylld med insulin. Det finns i dag tre förfyllda insulinpennor som fungerar på likartat sätt och är lätta att använda. Dessa insulinpennor FlexPen (Insulatard, Levemir, NovoMix, Novo- Rapid), Kwik-Pen (Humalog, Humalog Mix, Humulin NPH) och SoloStar (Apidra, Insuman Basal, Lantus) fungerar så att aktuell insulindos ställs in med en dosväljare och injektionen sker genom att trycka injektionsknappen helt i botten. Den förfyllda insulinpennan är patientbunden och det kan förekomma att patienten behandlas med två olika insuliner. Före insulingivning skall alltid kontroll ske mot ordinationshandling och given dos skall signeras. Det är värt att notera att handhavandet av insulinpennan utgör en del av själva insulininjektionen. Lika viktig del är att ge insulinet inom rätt område, variera inom injektionsområdet, att se till så att insulinet förvaras på rätt sätt och att känna till symtom på lågt och högt blodsocker. Injektionskanyler Kanyler förskrivs separat på hjälpmedelskort. Idag används allt kortare kanyler som 4, 5, 6 eller 8 mm. Risken för injektion i muskeln minskar genom att använda kort injektionskanyl. Kanylerna är för engångsbruk. Pris, slipning, silikon och kanylfattning varierar mellan olika fabrikat. Patienter som behandlas med måltidsinsulin och basalinsulin skall kunna använda samma kanylsort till båda sina insulinpennor. Daily Dose (förfyllbar injektionsspruta med kanyl) En transparant trippelbehållare för tre insulinsprutor med fast kanyl. Sprutorna rymmer 10E eller 30E/spruta. Aktuell insulindos förs över till engångssprutan med hjälp av den vanliga insulinpennan/ampullen. En trippelbehållare med dagsbehovet av insulin kan vara ett alternativ till att medföra en hel insulinpenna som rymmer 300E insulin. Behållaren är genomskinlig så det går att se vilka doser som tagits och vilka som återstår. För komplett lista över alla injektionshjälpmedel se: NyheterOchFakta/Farmaci%20Broschyrer/SortimentFort_Diabetes.pdf Insulinpump Kontinuerlig subkutan insulininfusion med insulinpump innebär behandling med enbart snabbverkande insulin givet dels som en kontinuerlig infusion, basaldos, och dels som måltidsinsulin, bolusdos. Insulinpumpen kan programmeras med varierande basaldoser under dygnet och enligt olika dygnsprogram beroende på skiftande behov under t ex helgoch vardag. Vid måltider doseras extra insulin manuellt via pumpen. Med insulinpump finns också möjlighet att ge bolusdosen på olika sätt; ge hela dosen direkt, ge dosen förlängd eller i två separata doser. Basaldosen kan ökas temporärt vid ökat insulinbehov såsom sjukdom och kan minskas temporärt vid fysisk aktivitet. 39

15 Insulinpumpen är kopplad till kroppen via ett infusionsset som skall bytas varannan till var tredje dag. Förutsatt att patienten kontrollerar pumpen och att givna ordinationer följes så ger behandling med insulinpump mindre risk för allvarliga hypoglykemier, ökat välbefinnande och mindre risk för utveckling av diabetiska följdkomplikationer. Det föreligger en ökad risk för ketoacidosutveckling vid pumpbehandling beroende på att det endast är snabbverkande insulin som tillförs. Uppkommer avbrott i insulintillförseln finns inga depåer av insulin i kroppen och ketonproduktionen kommer därför igång snabbt. Detta kan utvecklas redan vid relativt blygsamma blodsockerstegringar (10 15 mmol/l). Patienten måste därför genomföra flera dagliga blodsockermätningar och vara väl förtrogen i ketonmätning i blod och/eller urin. Patienten måste förstå att ketontestning skall utföras vid höga blodsockervärden och kunna tolka och åtgärda resultatet. Enligt de nya nationella riktlinjerna är det patienter med typ 1-diabetes med otillräcklig glukoskontroll med insulin i fyrdos och patienter med återkommande hyper- och/eller hypoglykemi som bör erbjudas insulinpump. Patienten som behandlas med insulinpump skall ha sina diabetesbesök förlagda till enheter med diabetesteam som har vana och erfarenhet av insulinpumpar. Injektionsområde för insulin Insulin skall injiceras i underhudsfettet för att säkerhetsställa ett jämnt upptag. Lämpliga injektionsområden är magen, skinkans övre del och låret. Vid injektion i låret och i magen skall injektionen ske med lyft hudveck. Speciellt på låret är det viktigt med tillräckligt fettlager så att injektionen inte hamnar för djupt och kommer i muskeln vilket ger för snabbt upptag. Vid injektion i skinkan behövs inget lyft hudveck. Vid injektion av humant insulin är upptaget snabbast i magen och långsammast i låret/skinkan. Vid injektion av de nya analogerna är absorptionen lika, oberoende var insulinet ges. För att insulinabsorptionen skall vara så lik som möjligt dag för dag rekommenderas följande injektionsområden: Snabbverkande Medellångverkande/Långverkande Mixinsulin Magen Låret/Skinkan Magen på morgonen Låret/Skinkan på kvällen Vid injektion av NPH-insulin och mixinsulin skall insulinet blandas genom att insulinpennan vänds (skakas ej) minst 20 gånger före injektion. Vid uttalad övervikt och högt BMI kan uttalad insulinresistens föreligga och patienten kan kräva väldigt höga insulindoser. Det individuella insulinbehovet får successivt titreras fram. Vid insulindoser över 40E bör man ge halva insulinmängden först och sedan ställa in resterande dos och injicera på nytt. Förvaring av insulin Den insulinpenna som börjat användas skall förvaras i rumstemperatur. Övrigt förråd av insulin skall förvaras i kylskåp. Insulin får absolut inte frysa, tål inte 40

16 värme över 25 grader och skall ej exponeras för starkt solljus. Det finns speciella kylfodral att beställa som håller insulinet svalt i minst 45 timmar. Vid resor skall insulinet förvaras i handbagaget. Vid behov av intyg/medical Certificate finns en färdig mall som är utformad av Svenska Diabetesförbundet och kan hämtas på Egenmätning av blodsocker (plasmaglukos) Patienten erhåller sin blodsockermätare via diabetessjuksköterskan som också undervisar i handhavandet och ger riktlinjer kring mätintervall och målvärde för blodsocker. Tillhörande mätstickor skrivs ut som ett kostnadsfritt hjälpmedel. Tips vid förskrivning Önskar patienten mer än en blodsockermätare bör de vara av samma märke (samma teststicka). Vid nyförskrivning och vid byte till ny mätare bör urvalet ske från gällande avtal. Information finns på: I Nationella riktlinjer för diabetesvården rekommenderas egenmätning av plasmaglukos för alla personer med typ 1-diabetes, för insulinbehandlade med typ 2-diabetes samt i vissa fall vid kost- och tablettbehandling av personer med typ 2-diabetes. Mätningar Riktad egenmätning: Sporadisk egenmätning i speciella situationer. Systematisk egenmätning: Egenmätning före och efter måltiden under en hel dag. Dygnskurva: Mätning före och 1,5 timme efter frukost, lunch, middag och till natten. Förenklad dygnskurva: Mätning före och 1,5 timme efter frukost, före middag och till natten. Riktlinjer l Varje mätning skall ha ett syfte och bör ske på grundval av en fråga. l Mätning skall genomföras med god teknik. l Resultatet skall tolkas och leda till ett lärande och eventuellt till en åtgärd. l Personen skall ha erhållit kunskap om hur värdena tolkas. l Utrymme för att diskutera blodsockermätning skall ges vid besök hos diabetessköterska och läkare. Typ 1-diabetes För personer med typ 1-diabetes är egenmätning av blodsocker en förutsättning för att uppnå målet för långsiktig glukoskontroll och för att själv kunna anpassa insulindoserna efter aktuellt blodsockervärde. De flesta med typ 1- diabetes behöver mäta minst 3 4 värden per dygn såsom morgon och kväll samt före och 1,5 timme efter något av huvudmålen. Frekventare mätningar kan behövas vid: 41

17 l nyupptäckt diabetes l förändrad insulinregim l graviditet l fysisk aktivitet l akut sjukdom l inför bilkörning l hos barn och ungdomar Här krävs dygnskurva och ibland även 1 2 mätningar under natten exempelvis vid misstanke om nattliga hypoglykemier. Insulinpumpsbehandling Medför ökad risk för ketoacidos vid avbrott i insulintillförseln eller vid akut sjukdom. Detta kan ses också vid måttliga blodsockerstegringar (10 15 mmol/l). Frekventare mätningar enligt ovan krävs vanligen för god kontroll. Egenmätning av ketoner Urinketonstickor Personer med typ 1-diabetes skall ha tillgång till urinketonstickor för mätning i samband med kraftigt förhöjda blodsockervärden, vid illamående, kräk ningar samt vid buksmärtor. Blodketonstickor Vid insulinpumpsbehandling skall ketoner mätas på vida indikationer även om blodsockret inte är högt enligt ovan. Akut sjukdom vid insulinpumpsbehandling misstänk alltid ketoacidos tills motsatsen är bevisad. Speciell mätare för blodketoner finns och bör förskrivas och användas av alla patienter som har insulinpumpsbehandling. Typ 1-diabetes med hög risk för diabetesketoacidos (DKA) (prioritet 3 i de nationella riktlinjerna), graviditet och blöjbarn är andra indikationer för mätning av blodketoner. Typ 2-diabetes Systematisk egenmätning av blodsocker för patienter som behandlas med insulin har enligt de nationella riktlinjerna högsta prioritet (prioritet 1). Patienter som behandlas med kost eller med tabletter bör genomföra egentestning vid behov såsom förändring i behandling, akut svängande blodsocker eller i pedagogiskt syfte (prioritet 3). Frekvensen av mätningar får bedömas efter varje enskild individs behov där hänsyn tas till behandling, målsättning, risk för hypo- eller hyperglykemi samt behov av mätningar i pedagogiskt syfte. Generellt gäller följande vid typ 2-diabetes oavsett behandling: l Vid debut och vid uppföljning av förändring i behandlingen kan dygnsprofiler med mätning före och 1,5 timme efter måltid under några dagar vara ett viktigt underlag för val av behandling respektive ställningstagande till förändring. l I många situationer räcker det med förenklad dygnskurva. 42

18 l Vid akuta tillstånd som infektion, operation, behandling med kortison och situationer av akut stress kan frekventare mätning behövas. l I pedagogiskt syfte kan blodsockermätning i samband med fysisk aktivitet samt före och 1,5 timme efter måltid ge värdefull information. Enbart kostbehandling, metformin, tiazolidindioner, inkretinbaserad behandling och stabil kontroll Någon hypoglykemirisk finns inte och blodsockret förändras inte mycket från dag till dag. Här rekommenderas endast riktad egenmätning. Hjälpmedelsberäkning: Max 50 stickor per år = 1 burk med 50 stickor per år. Insulinfrisättande tabletter (SU och meglitinider) Viktigt med riktad mätning i samband med fysisk aktivitet eller under perioder med nedsatt kostintag (risk för hypoglykemi). Hjälpmedelsberäkning: Cirka 100 stickor per år = 2 burkar med 50 stickor per år. Vid dosupptitrering, förenklad dygnskurva en gång per vecka. Nattinsulin Vid stabilt läge förenklad dygnskurva varannan vecka. Hjälpmedelsberäkning: Cirka 100 stickor per år = 2 burkar med 50 stickor per år. Vid dosupptitrering, förenklad dygnskurva varje dag. Mixinsulin Vid stabil kontroll förenklad dygnskurva varannan vecka. Hjälpmedelsberäkning: Cirka 100 stickor per år = 2 burkar med 50 stickor per år. Vid dosupptitrering, förenklad dygnskurva varje dag. Flerdosinsulin Innebär oftast mätning i samma omfattning som vid typ 1-diabetes. Hjälpmedelsberäkning: Cirka 900 stickor per år = 18 burkar per år (4 5 burkar med fyra itereringar). Kontinuerlig subkutan glukosmätning (CGM) CGM är ett utmärkt hjälpmedel vid svårinställd diabetes, misstanke om nattliga hypoglykemier, terapiskifte och vid utvärdering av insatt behandling. Resultaten i form av trendkurvor är också ett bra pedagogiskt verktyg i mötet mellan patient och vårdteam. CGM kan användas på två sätt: patienten får låna utrustning under en begränsad tid eller använder utrustningen kontinuerligt. CGM kan användas vid vanlig 4-dos behandling eller tillsammans med insulinpump. Patienter som använder CGM kontinuerligt kan dels se sitt aktuella glukosvärde och också varnas för högt eller lågt värde. Möjlighet finns även att avläsa om blodsockret är på väg upp eller ner eller är stabilt. 43

19 Dyslipidemi vid diabetes Vid behandling av diabetes är det viktigt att även fokusera på dyslipidemi och hypertoni. Bakgrund Inga studier har kunnat påvisa någon tröskelnivå för LDL-kolesterol, under vilken läkemedelsbehandling med statiner (delvis även fibrater) saknat effekt på överlevnad hos patienter med riskfaktorer för överdödlighet i hjärt-kärlsjukdom. Då diabetes i sig utgör en sådan riskfaktor, har mätning av kolesterolnivåer i blod hos patienter över 40 år ifrågasatts och behandling rekommenderas närmast oavsett lipidnivå. I bedömningen bör beaktas att statinbehandling kan försämra glukoskontrollen. Direktanalys av LDL-kolesterol är möjlig att genomföra vid de flesta laboratorier i Skåne. Detta innebär att man inte behöver ta fastande blodprover. I konsensussammanhang brukar man numera betrakta LDL-kolesterol <2,5 mmol/l som önskvärt hos diabetespatienter utan känd kranskärlssjukdom och <1,8 mmol/l hos patienter med kranskärlssjukdom eller annan komplicerad atherosklerotisk sjukdom. Baserat på nu tillgängliga studier rekommenderas att statinbehandling övervägs till flertalet patienter med diabetes. Man kan avstå från statinbehandling vid: l Ålder under 40 år och avsaknad av ytterligare riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom l LDL-kolesterolnivå <2,5 mmol/l För preparatrekommendationer se avsnittet Lipidrubbning. Förstahandsbehandlingen vid hypertriglyceridemi består i optimering av glukos kontroll. Insulinbehandling bör därvid övervägas. Dokumenterad långtidseffekt av kombinationsbehandling med statin och fibrat på kardiovaskulär sjuklighet hos patienter med diabetes saknas. Likaledes saknas dokumenterad långtidseffekt av kombinationsbehandling med kolesterolabsorptionshämmare och statin. Hypertoni vid diabetes Nationella riktlinjer anger målblodtryck 130/80 mm Hg vid diabetes. Ofta krävs flera ( 3 olika) trycksänkande preparat för att uppnå detta. Hos patienter med systoliskt blodtryck mellan 130 och 139 mm Hg och avsaknad av albuminutsöndring i urin kan, baserat på American Diabetes Associations riktlinjer, anstås med insättning av farmakologisk blodtryckssänkande behandling. Patientens blodtryck bör då kontrolleras åtminstone en gång var tredje månad eller genomföra ambulatorisk blodtrycksmätning och, vid kvarstående blodtrycksnivå, farmakologisk behandling sättas in. Förstahandsbehandling är farmaka som blockerar renin-angiotensinsystemet. Jämförande studier visar ingen skillnad mellan ACE-hämmare och ARB. Som 44

20 tilläggsterapi rekommenderas tiaziddiuretika, kalciumantagonister och vid koronar-kärlsjukdom betablockerare. För ytterligare diskussion om preparatval hänvisas till avsnittet Hjärt- och kärlsjukdomar Hypertoni. Vid diabetisk nefropati är målet för behandlingen såväl sänkt blodtryck som reduktion av albuminuri. Optimalt är en normalisering av påvisad albuminuri, eller åtminstone bör man försöka halvera utgångsnivåerna. Det finns således anledning att blockera renin-angiotensinsystemet även vid blodtryck <130/80 mm Hg för att reducera/normalisera albuminuri. Även när det gäller diabetesretinopati har studier på senare år indikerat att hämning av renin-angiotensinsystemet kan ha en positiv prognostisk betydelse även vid blodtryck <130/80 mm Hg. NDR visar en god måluppfyllelse för det diastoliska blodtrycket medan resultatet är sämre för det systoliska trycket. Även om detta är svårare att behandla, är risk-sambandet starkast mellan det systoliska blodtrycket och kardiovaskulär sjuklighet och retinopati. Samtidigt måste alltid blodtrycksmålen individualiseras. För vissa äldre, speciellt vid förekomst av autonom neuropati, måste ibland en högre målnivå accepteras. För att minska risken för ortostatism och elektrolytrubbning kan kalciumantagonister övervägas som andrahandsläkemedel istället för tiaziddiuretika. ASA bör ges till patienter med diabetes (typ 1 och typ 2) som sekundärprevention vid manifest hjärt-kärlsjukdom. I dagsläget finns inget som stödjer behandling med ASA till patienter med diabetes (typ 1 och typ 2) som primärprevention. Kliniska situationer Diabetes vid kardiovaskulär sjukdom Hypoglykemi är farligt för patienter som har en känd koronar- eller karotissjukdom. Allvarlig (som krävt hjälp av utomstående) hypoglykemi medför en ökad risk för tidig död. Det metabola målet bör därför reduceras för denna patientgrupp. Konsensus angående HbA1c-mål saknas och behandlingsmålet måste individualiseras. Som inriktning kan anges att HbA1c inte bör understiga 55 mmol/mol. Snarast bör målsättningen vara mmol/mol. Patienter med autonom neuropati och med oförmåga att känna hypoglykemi utgör en grupp där hypoglykemi kan vara speciellt riskabel och där det är extra viktigt att detta undviks. Neuropati är vanligt hos åldrade människor med typ 2-diabetes. I samband med akuta koronara händelser seponeras pågående metforminbehandling. Denna bör återinsättas så snart den koronara situationen stabiliserats. I samband med akut koronar situation bör en subnormal glukosnivå eftersträvas (7 11 mmol/l) Diabetes och hypoglykemi Hypoglykemi ses vid behandling med insulin eller preparat med insulinfrisät- 45

21 tande effekt (SU, meglitinider). Risken för hypoglykemi är 4 5 gånger högre vid typ 1-diabetes än vid typ 2. Risken ökar med längre diabetesduration och vid intensiv glukossänkande behandling. Hos den äldre patienten är risken för hypoglykemi högre, speciellt vid samtidig kognitiv svikt/demens. Orsaken är att symtomen vid lågt blodsocker ofta är vaga och ospecifika ( hypoglykemisk omedvetenhet ). Eftersom risken för hypoglykemi ökar vid låga HbA1c-värden bör målsättningen för den äldre patienten, speciellt vid kognitiv svikt, vara ett HbA1c mellan mmol/mol. Vid situationer med oro, förvirring, sänkt uppmärksamhet, akuta neurologiska bortfallssymtom och vakenhetssänkning (framför allt hos den äldre patienten som behandlas med insulin eller insulinfrisättande tabletter) bör alltid hypoglykemi misstänkas och blodsocker mätas. Vid symtom och blodsocker under 4 mmol/l skall snabbverkande kolhydrater ges, exempelvis 4 6 Dextrosoltabletter som sväljes med vätska eller söt dryck. Vid sväljningssvårigheter kan subkutant glucagon alternativt intravenöst glukos ges. Då tillståndet förbättrats skall mera långverkande kolhydrater ges, exempelvis smörgås. Hypo glykemier under behandling med SU eller meglitinider kan vara långvariga och kan kräva sjukhusvård. Diabetes och äldre Vid behandling av diabetes i hög ålder måste man särskilt ställa sig frågan vilka hälsovinster behandlingen ger. De flesta studier har inte inkluderat patienter över 75 år. Det finns vetenskapligt stöd för att bra blodsockerkontroll har positiv betydelse för kärlkomplikationer. Metaanalyser talar dock för att intensiv behandling av glukosvärden inte är helt ofarligt. Intensiv blodglukoskontroll är därför bara motiverad när prevention fortfarande är aktuell, vilket sällan är fallet hos de äldre patienterna. Det finns idag inga självklara målvärden för äldre med diabetes. För de äldsta i befolkningen är det därför extra viktigt att betona vikten av individuella mål och målvärden, där särskild hänsyn tas till framför allt livskvaliteten och säkerheten. l Frihet från symtom är ett absolut mål. l Hyperglykemi har negativ inverkan på kognition, vitalitet, initiativförmåga och kan leda till en begränsande trötthet. Sårläkning försämras och infektionskänslighet ökar. l Hypoglykemi ökar risken för falltrauma, kan ge kognitiva störningar, konfusion och bidrar sannolikt till en ökad hjärt-kärlmortalitet. Symtomen är dessutom svåra att tolka hos många äldre multisjuka. Det är viktigt att känna till att kroppens naturliga åldrande, med långsammare läkemedelsmetabolism, minskande njurfunktion och ofta lägre födointag/vikt, inte sällan kräver dosreduktion. För den enskilde klinikern kan följande praktiska riktlinjer rekommenderas vid diabetes hos äldre: 46