Humalog insulin aspart. Insulatard Långverkande insulin glargin Lantus insulin detemir Levemir

Transkript

1 Diabetes DIABETES Typ 2 diabetes Basbehandling metformin 1) Metformin* ) Tilläggsbehandling Tabletter glipizid Mindiab Insulin ** ) Kombinationsbehandling (tabletter + insulin) Medellångverkande humant insulin NPH Humulin NPH Insulatard Flerdosbehandling Snabbverkande insulin lispro Humalog insulin aspart NovoRapid Medellångverkande humant insulin NPH Humulin NPH Insulatard Tvådosbehandling Mixinsulin insulin lispro + insulin lispro protamin Humalog Mix25 insulin aspart + insulin aspart protamin NovoMix30 Typ 1 diabetes Insulin ** ) Flerdosbehandling Snabbverkande insulin glulisin Apidra insulin lispro Humalog insulin aspart NovoRapid Medellångverkande humant insulin NPH Humulin NPH Insulatard Långverkande insulin glargin Lantus insulin detemir Levemir ** ) Se Bakgrundsmaterialet sid 34 för rekommendationer avseende insulinpennor och insulingivning i den kommunala hemsjukvården. Blodsockermätare för egenbruk Se 1) * ) Se sid 4. Prevalens incidens Diabetes är en vanlig sjukdom, enligt Folkhälsoinstitutets nationella hälsoundersökning 2007 hade cirka 5% av kvinnorna och 7% av männen i Sverige diabetes. Prevalensen är högre i vissa andra länder, t ex 15-20% i Mellanöstern och där ses också en kraftig ökning. Incidensen av typ 2-diabetes ökar med stigande ålder, beroende på ökad insulinresistens (minskad muskelmassa, ökad fett- och bindvävsmassa, minskad fysisk aktivitet) samtidigt som insulinsekretionen sjunker. Cirka 20% av befolkningen i Sverige över 80 års ålder har diabetes. 24

2 Ny metod för att mäta HbA1c HbA1c kommer fr o m 1 september 2010 att mätas enligt en ny gemensam internationell standard. Referensmetoden är framtagen av IFCC (International Federation of Clinical Chemistry) och enheten för HbA1c kommer inte att vara % som tidigare, utan mmol/mol. Det innebär att HbA1c kommer att anges som mmol glykerat hemoglobin per mol hemoglobin. Ett HbA1c på 6,0% motsvarar 52 mmol/mol. Omvandlingstabell Mono-S - IFCC Riktvärden för behandlingsmål Enligt Nationella riktlinjer för diabetesvården 2010, Socialstyrelsen. Riktvärden för mål, som kan behöva modifieras beroende på individuell bedömning är: Blodtryck < 130/80 mm Hg Målet bör utformas utifrån en individuell bedömning av nytta/risk. Användning av många läkemedel ökar risken för biverkningar, särskilt hos äldre. LDL-kolesterol < 2,5 mmol/l I första hand väljs generiskt simvastatin. HbA1c <50 mmol/mol Det tidigare 6,0% enligt MonoS-metoden motsvarar egentligen 52 mmol/mol enligt IFCC-metoden. Eftersom det inte finns någon vetenskaplig bakgrund till den sista decimalen menar Terapigrupp Diabetes att en målnivå kring 50 mmol/mol är mer rimlig. Målet för HbA1c bör utformas utifrån en individuell bedömning av nytta/risk. Frekvent svår hypoglykemi, svåra mikro- och makrovaskulära komplikationer, annan sjukdom och begränsad återstående livslängd kan vara motiv för högre nivå. Nydiagnostiserad diabetes, debut i lägre åldrar och låg risk för oupptäckt hjärtkärlsjukdom kan vara motiv för att eftersträva HbA1c-värden i eller nära normalområdet (referensintervall <50 år 27-42, >50 år mmol/mol). I de Nationella Riktlinjerna betonas att en individualisering måste ske när det gäller 25

3 de mål som sätts upp för den enskilda patienten. Alltför intensiv blodsockersänkande behandling hos patienter med redan etablerad hjärt-kärlsjukdom har visat sig vara förenad med ökad risk för död, orsakerna är ännu oklara men hypoglykemier har sannolikt betydelse. Rekommendationen vid typ 2-diabetes är därför att patienter med högre ålder, lång diabetesduration och känd hjärt-kärlsjukdom inte skall pressas till för låga HbA1c-värden. En nivå mellan mmol/mol kan här anses rimlig. Vid nydebuterad diabetes utan komplikationer är däremot en normalisering av blodsockernivåerna väsentlig. Behandlingsstrategier vid typ 2-diabetes Figur 1: Typ 2-diabetes, en behandlingsalgoritm Hyperglykemi Hypertoni Dyslipidemi Livsstilsåtgärder, rökstopp Metformin Monoterapi ACE-i/ARB/BB/CBB/HTC** Statin* SU eller insulin NPH till natten måltidsinsulin tvåfasinsulin måltids- + NPH-insulin Kombinationsbehandling Vidare utredningar *** Akarbos DPP-4-hämmare GLP-1-analog Analogt basinsulin Glitazoner Meglitinider BB betareceptorblockerare CBB kalciumantagonister HTC tiazider * I första hand generiskt simvastatin. ** Läkemedelsvalet styrs bland annat av kontraindikationer, njurfunktion, hjärtsjukdom och förmån/rabatter. I vissa fall kan kombinationsbehandling vara indicerad redan från start. *** Dessa läkemedel ska betraktas som alternativa möjligheter när glukoskontroll inte uppnåtts med andra medel. Läkemedlen står således inte i någon inbördes rangordning. 26

4 Fysisk aktivitet och kost Regelbunden fysisk aktivitet har i flera stora studier haft en diabetespreventiv effekt på personer med ökad risk att utveckla typ 2-diabetes (fetma, nedsatt glukostolerans) och har i detta avseende visats ha bättre effekt än metformin. Ökad fysisk aktivitet har också en sekundärpreventiv effekt vid redan etablerad typ 2-diabetes med förbättring av blodsockerläge och kardiovaskulära riskfaktorer. Regelbunden (minst 3 ggr/v) måttlig aktivitet har visat sig ha i stort sett samma positiva effekt som mera intensiv fysisk träning. De rekommendationer som ges idag är att en basaktivitet (promenad, gå i trappor m m) skall ske dagligen under minst 30 minuter. Därtill kommer mera konditionsinriktad träning (joggning, simning, stavgång, cykling m m) som bör ske under minuter, 3-5 gånger per vecka. En individualisering av rekommendationerna måste givetvis ske beroende på ålder, andra sjukdomar m m. Enligt data från Nationella Diabetes Registret (NDR) 2008 är andelen personer med fetma och övervikt mycket hög vid typ 2-diabetes (41% resp 82%) vilket har mycket stor betydelse för den metabola kontrollen och som riskfaktor för hjärtkärlsjukdom. Att få till stånd ökad fysisk aktivitet som led i en livsstilsförändring kommer att ha avgörande betydelse för riskfaktorutvecklingen i denna patientgrupp. Fysisk aktivitet på Recept (FaR), som hittills endast fått en blygsam tillämpning i regionen, kan här vara ett betydelsefullt hjälpmedel som tillägg till de individanpassade rekommendationerna (se även separat kapitel om FaR). Vid typ 1-diabetes ses inte samma positiva effekter av fysisk aktivitet på blodsockerläget som vid typ 2-diabetes men de kardiovaskulära riskfaktorerna påverkas också här i positiv riktning. Ökad fysisk aktivitet ger ett ökat välbefinnande. Att tänka på är att mera intensiv fysisk aktivitet måste planeras noga för att undvika främst hypoglykemi men också hyperglykemi vid insulinbrist. Kostfrågor vid diabetes har diskuterats livligt på senare år. Kostrekommendationer ingår inte i Socialstyrelsens rekommendationer 2010 utan detta har överlämnats till SBU som gjort en utvärdering Mat vid diabetes Allmänt gäller att det finns ett begränsat vetenskapligt stöd för delar av dagens rekommendationer för personer med diabetes. Inget vetenskapligt stöd har framkommit vare sig för eller emot ändring av dagens rekommendationer. De slutsatser som görs av SBU är att en minskning av fett eller kolhydrater (färre kalorier) sänker långtidssockret och vikten ungefär lika mycket hos vuxna personer med typ 2-diabetes. Långtidseffekterna av mer extrema lågkolhydratkoster med högt fettintag (LCHF-kost, E% kolhydrater) är ännu oklara. Njurfunktionsnedsättning, uttalade blodfettsrubbningar, leverpåverkan har beskrivits varför noggrann uppföljning vid behandling med LCHF-kost är mycket viktig. Vidare finner man att mycket grönsaker, baljväxter och fisk kan minska risken för hjärtkärlsjukdom. Livsstilsbehandling med råd om kost med reducerat fettinnehåll och ökad fysisk aktivitet har visat sig skydda mot utveckling av typ 2-diabetes vid prediabetiska tillstånd. 27

5 Metformin Måltal Nytt måltal: Andel metformin och sulfonureider av alla diabetesläkemedel exkl insuliner ska vara minst 85% (DDD). Gäller utanför sjukhus. 28 Metformin sänker blodglukos främst genom att hämma leverns glukosproduktion men också genom att öka det perifera glukosupptaget. I UKPDS, där överviktiga patienter med typ 2-diabetes (BMI medelvärde 31 kg/m 2 ) behandlades med metformin från debuten och under 10 år, påvisades förutom en nedgång av HbA1c även en signifikant effekt på diabetesrelaterad död och totalmortalitet. Detta kunde inte påvisas vid behandling med sulfonureid eller insulin. Man fann inte heller någon viktökning under metforminbehandlingen. Senare uppföljningar i UKPDS har visat kvarstående positiv effekt av metformin med minskad risk för totalmortalitet och hjärtinfarkt. Samma positiva effekt med minskad mortalitet vid metforminbehandling har nyligen påvisats hos patienter med diabetes och lätt hjärtsvikt. I en stor registerstudie (REACH registry) med typ 2-diabetes patienter med kranskärlssjukdom, perifer kärlsjukdom eller genomgången CVI var mortaliteten efter 2 år kliniskt och statistiskt signifikant lägre hos metforminanvändare. Störst positiv nytta av metformin förelåg hos patienter med GFR ml/min/ 1,73 m 2. Metformin är förstahandsmedel vid behandling av patienter med typ 2- diabetes. Vid behov av ytterligare blodglukossänkande behandling bör denna ges som tillägg till metformin. Metformin är kontraindicerat vid njurfunktionsnedsättning, leversjukdom och tillstånd med ökad laktatproduktion. Metformin bör tillfälligt sättas ut vid tillstånd med vätskeförlust, t ex gastroenterit. Gastrointestinala biverkningar i form av gaser och orolig mage kan undvikas eller mildras om man vid insättning börjar med låg dos (500 mg x 1) och titrerar upp till full dos (1 g x 2(-3)) under fyra till sex veckor samt tar tabletterna till måltid. En ovanlig men allvarlig komplikation till metforminbehandling är laktatacidos. En möjlig orsak till komplikationen är att läkemedlet hämmar glukoneogenesen. Preparatet skall därför undvikas vid allvarlig leversjukdom. Leversteatos som ofta ses vid typ 2-diabetes, är dock ingen kontraindikation. Tillstånd med ökad laktatproduktion som grav hjärtsvikt, respiratorisk insufficiens med acidosbenägenhet och grav perifer ischemi utgör kontraindikation för behandling med metformin. Vid svåra akuta sjukdomstillstånd med ökad laktatproduktion i kombination med nedsatt njurfunktion (sepsis, cirkulationssvikt, hjärtinfarkt m fl) skall metformin sättas ut. P g a ökad risk för kobalaminbrist vid behandling med metformin bör kobalaminstatus evalueras vartannat till vart tredje år. Enligt Läkemedelsverket är metformin kontraindicerat redan vid lätt njurfunk-

6 tionsnedsättning (GFR <60 ml/min/1,73 m 2 ). Däremot rekommenderar National Institute of Clinical Excellence (NICE) i Storbritannien metforminbehandling även vid måttlig njurfunktionsnedsättning (GFR >45 ml/min/1,73 m 2 ), vilket Terapigrupp diabetes stödjer. Det är dock viktigt att njurfunktionen följs regelbundet. Det synes vara av stor vikt att såväl metformin som läkemedel som blockerar reninangiotensinsystemet (ACE-hämmare, ARB), diuretika samt NSAID sätts ut vid tillstånd med vätskeförlust som t ex gastroenterit och inte sätts in igen förrän vätskebalansen återställts. Av samma skäl bör metformin inte användas hos äldre om problem med vätskeintaget föreligger. Metformin och intravaskulära röntgenkontrastmedel Patienter med diabetes och nedsatt njurfunktion kan drabbas av övergående eller permanent njurskada i samband med undersökningar som kräver jodhaltiga kontrastmedel (datortomografi, angiografi, flebografi, urografi). Vid metforminbehandling kan då ackumulation av läkemedlet ske med risk för laktatacidos. Följande riktlinjer rekommenderas: Oavsett njurfunktion bör alltid metformin sättas ut samma dag som kontrastmedelsundersökningen. Oavsett om undersökningen görs elektivt eller akut, räcker det att stoppa behandlingen strax före kontrastmedelsundersökningen. P-kreatinin kontrolleras tidigast 48 timmar efter röntgenundersökningen. Om njurfunktionen är väsentligen oförändrad och GFR>45 efter undersökningen återinsättes metformin. Sulfonureider (SU) och meglitinider Samtliga SU stimulerar den egna insulinfrisättningen. För klinisk effekt måste dock en tillräckligt stor fungerande betacellsmassa finnas kvar. Den maximala glukossänkande effekten inträder vid relativt låga doser medan högre doser kan leda till biverkningar utan bättre effekt. Meglitiniderna (repaglinid - Novonorm och nateglinid - Starlix) stimulerar också insulinfrisättningen på ett likartat sätt men har kortare verkningstid och intas till måltiderna för att förstärka det fysiologiska insulinsvaret. Alla SU har en effektduration på upp till 24 timmar varför dosering en gång per dygn vanligen är tillräcklig. SU:s viktigaste biverkan är hypoglykemier, och allvarliga hypoglykemier är vanligast hos äldre, speciellt vid användning av långverkande SU. Effektmässigt ger SU/meglitinider samma HbA1c-sänkning som metformin. I en publicerad systematisk översikt visas att andra generationens SU har likartad effekt på blodglukoskontrollen och är säkerhetsmässigt likvärdiga med de nyare och dyrare meglitiniderna. Möjligen har meglitinider en något lägre förekomst av hypoglykemier, vilket dock inte kunnat visas i systematiska översikter. Viktuppgång på i genomsnitt 2 kg är vanligt förekommande vid behandling såväl med SU som med meglitinider. Socialstyrelsens och Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer från 2010 har stärkt SU:s plats i terapin och de föreslås som första perorala tillägg vid sviktande behandlingsmål på kost och metformin. SU utgör också ett förstahandsval vid intolerans eller kontraindikation av metformin. I terapivalet mellan SU och meglitinider bör kostnadsaspekten beaktas till förmån för SU. Den långa effekt- 29

7 durationen med SU måste dock beaktas, särskilt vid nedsatt njurfunktion och till äldre. Glimeperid, glipizid och meglitinider kan användas med försiktighet vid nedsatt njurfunktion. Glibenklamid är mer långverkande än glipizid, delvis beroende på aktiva metaboliter. Glimepirid är mindre etablerat och dyrare än glipizid. Det är inte meningsfullt att byta från SU till meglitinider vid otillräcklig effekt. I dagsläget är glipizid att föredra i situationer när SU/meglitinider anses vara lämplig behandling. 30 Inkretinbaserade läkemedel GLP-1 (glukagonlik peptid-1) och GIP (glukosberoende insulinfrisättande peptid) är exempel på inkretiner som insöndras från tarmen i samband med måltid. GLP-1 stimulerar bukspottkörteln att frisätta mer insulin samtidigt som glukagonfrisättningen hämmas. GLP-1 bidrar också till ökad mättnadskänsla och till fördröjd magsäckstömning. Inkretineffekterna, avseende såväl insulinfrisättning som glukagonhämning, är beroende av aktuell blodsockernivå varför effekten är mer uttalad vid höga blodsockervärden. Såväl GLP-1 som GIP inaktiveras snabbt av enzymet DPP-4 (dipeptidylpeptidas 4). För att öka inkretinnivåerna kan man antingen tillföra en substans som aktiverar GLP-1-receptorn eller en substans som hämmar DPP-4. DPP-4-hämmare har fördelen av att kunna intas peroralt. Effekt avseende bl a HbA1c- och viktreduktion är större för GLP-1-recptorstimulerare jämfört med DDP-4-hämmare. På den svenska marknaden finns två läkemedel som stimulerar GLP-1-receptorn, exenatid (Byetta) och liraglutid (Victoza) vilka är långverkande peptider med GLP- 1-effekt. Läkemedlen injiceras på samma sätt som insulin, exenatid två gånger om dagen och liraglutid en gång om dagen. Illamående kan förekomma speciellt i början av behandlingen. Andra biverkningar är kräkningar, diarré och yrsel. Patienten kan pröva att äta oftare och framför allt mindre portioner för att förebygga biverkningar. Behandling resulterar vanligen i gynnsam viktreduktion. GLP-1-receptorstimulerande behandling kan ges som tillägg till metformin och/eller sulfonureider eller tiazolidindioner. Såväl exenatid som liraglutid kan betraktas som ett alternativ till insulin då tablettbehandling sviktar. Metformin skall då kvarstå som basbehandling. Sitagliptin (Januvia), vildagliptin (Galvus) och saxagliptin (Onglyza) är DPP-4- hämmare som resulterar i höjda nivåer av både GLP-1 och GIP vilket ökar insulinfrisättningen och hämmar glukagonfrisättningen i samband med måltid. Risken för hypoglykemi är mycket liten beroende på att effekten av preparaten avtar ju närmare normoglykemi man kommer. Sammanfattningsvis är den inkretinbaserade behandlingen ett nytt behandlingsalternativ inom diabetesterapin. Långtidsdata avseende såväl effekt som säkerhet för hela preparatgruppen saknas. Detta tillsammans med ett högt pris gör att man bör vara återhållsam med insättandet och användandet. Inkretinbaserad terapi (som tillägg till metformin) kan övervägas då risken för hypoglykemi med annan behandling ökar hos patienter där hypoglykemi kan vara särskilt farlig/besvärlig såsom yrkeschaufförer eller personer som arbetar i farliga miljöer (t ex höghöjdsarbete, ensamarbetande processkötare). För GLP-1-analoger är dessutom kraftig

8 övervikt (BMI>35 kg/m 2 ) en extra indikation. Behandlingen ska avbrytas vid avsaknad av blodglukossänkande effekt, d v s om patienten inte uppnått minst 5 mmol/mol:s sänkning av HbA1c efter 6 månader p g a avsaknad av långtidsdata. Tiazolidindioner I preparatgruppen ingår numera bara ett preparat, pioglitazon (Actos) och dess kombination med metformin (Competact, Glubrava) och glimepirid (Tandemact). Pioglitazon sänker glukosnivån genom att minska insulinresistensen vilket leder till ett ökat perifert glukosupptag och en minskad glukosproduktion från levern. Verkningsmekanismen är skild från metformin varför dessa preparat med fördel kan kombineras framför allt vid insulinresistens. Pioglitazon har en relativt god effekt på den metabola kontrollen med en reduktion av HbA1c med mmol/ mol. Det tar upp till sex månader innan full effekt uppnås. Pioglitazon är godkänt som monoterapi för patienter med kontraindikationer eller intolerans mot metformin och i kombination med strängt taget alla andra diabetesläkemedel inklusive insulin. Kontraindikationer utgör alla grader av hjärtsvikt (NYHA I-IV), och nedsatt leverfunktion (ALAT >2,5). Pioglitazon har flera besvärande biverkningar. I alla studier ses en mycket påtaglig viktökning. Denna synes bestå av såväl vätskeretention som ökad mängd subkutant fett. Ytterligare en biverkan som torde ha samband med vätskeretentionen är ödem och hjärtsvikt som drabbat några procent av patienterna i flera studier. Långtidsbehandling har också visats ge en ökad frakturbenägenhet hos framför allt kvinnor men även hos män. Några sällsynta biverkningar som beskrivits är makulaödem och endokrin oftalmopati. Pioglitazon har genom sin effekt på glukoskontrollen en plats i terapin på en liten begränsad patientpopulation med mycket grav insulinresistens. En testperiod om max 6 månader på denna patientgrupp kan motiveras med uppföljning av HbA1cutveckling och samtidigt skärpt uppmärksamhet på viktutveckling, ödemtendens och frakturbenägenhet. Akarbos Akarbos (Glucobay) hämmar spjälkningen av disackarider i tarmen och skall alltid tas till måltid. Preparatet hämmar den postprandiella glukosstegringen medan fasteglukos inte påverkas. Biverkningar är vanliga (gasspänningar) vilket begränsar användningen. De kan dock minskas genom mycket försiktig initial dosering, långsam upptitrering och genom att undvika snabba kolhydrater. Går att kombinera med all annan diabetesbehandling inklusive metformin. Det finns studier som visar att behandling med akarbos minskar risken för allvarliga hjärt-kärlhändelser hos individer med nedsatt glukostolerans. Insulin Humaninsulin Analoginsulin - snabbverkande humaninsulin - snabbverkande (insulin aspart/lispro/glulisin) - medellångverkande (NPH) - långverkande (insulin glargin/detemir) - mixinsuliner (snabbverkande + NPH-insulin) - mixinsuliner (snabbverkande+ NPH-insulin) 31

9 Insulin krävs alltid vid behandling av typ 1-diabetes och förr eller senare även vid LADA. Typ 2-diabetes kan kräva insulinbehandling vid debuten om glukosnivån är kraftigt förhöjd och i många fall krävs insulin efter längre tids sjukdomsduration (ca 10 år). Snabbverkande human- och analoginsuliner Snabbverkande humaninsulin (Actrapid) har så gott som helt ersatts av de snabbverkande analogerna (Apidra (glulisin), Humalog (lispro) och Novorapid (aspart)). Fördelen är att dessa insuliner kan tas direkt i anslutning till måltid, under måltid eller efter måltid. Durationen är kortare för de snabbverkande analogerna, vilket gör att risken för hypoglykemi och behovet av mellanmål mellan huvudmålen är mindre. Snabbverkande humaninsulin har egentligen bara medicinsk indikation till patienter med diabetisk gastropares eftersom insulinprofilen oftast passar bättre med deras långsamma födoupptag. Patienter som får sondmat är en annan kategori som ibland har fördelar med snabbverkande humaninsulin. Insulin aspart och lispro är godkända för behandling under graviditet vilket inte insulin glulisin är. På Skånelistan 2011 rekommenderas Humalog och Novorapid vid typ 2 samt dessutom Apidra vid typ 1. Medellångverkande insulin (NPH-insulin) NPH-insuliner är suspensioner av ett protein (Neutral Protamin Hagedorn) och humaninsulin. Insulinet binds reversibelt till protaminet och frisätts långsamt efter injektion. Eftersom det rör sig om en suspension blir lösningen grumlig och det är viktigt att blanda lösningen innan den injiceras eftersom det annars kan uppkomma lokala olikheter i koncentrationen. Effekten inträder efter 1-3 timmar, är maximal efter 4-6 timmar och upphör efter timmar. Durationen beror på dosen - högre dos ger längre duration. NPH-insulin är förstahandsval vid typ 2-diabetes och kan också med fördel användas i inledningsskedet av typ 1 eftersom halveringstiden inte är så lång och att man därför snabbare når steady state insulinnivåer. 32 Långverkande insulinanaloger Insulin glargin (Lantus) är en långverkande insulinanalog som har en flackare absorptionsprofil än medellångverkande NPH-insulin vid subkutan administrering. Effektdurationen i steady state är timmar vilket gör att det oftast räcker med en dos per dygn också vid behandling av typ 1-diabetes. Om långverkande insulinanalog används som basalinsulin kan dosen ges när som helst under dagen bara det sker vid samma tid varje dag. Mest studerat är att ge insulin glargin till kvällsmaten eller till natten. Om dosen inte räcker hela dygnet vilket är fallet hos 10-30% av patienterna med typ 1-diabetes så delar man oftast insulinet i lika doser som ges med ca 12 timmars intervall. Risken för nattliga hypoglykemier har visats vara lägre för insulin glargin jämfört med NPH-insulin vid intensiv glukossänkande behandling. Insulin detemir (Levemir) är en långverkande insulinanalog som in vivo binds till albumin. Variationen i absorption från den subkutana vävnaden är lägre för insulin detemir jämfört med NPH-insulin och insulin glargin. Affiniteten till IGF-recep-

10 torn är låg för insulin detemir och klart lägre än för insulin glargin. Huruvida detta innebär minskad risk för potentiella mitogena biverkningar på längre sikt är ännu inte klarlagt. Intressant är att flera studier talar för att behandling med insulin detemir innebär minskad risk för viktstegring jämfört med NPH-insulin. Detemir ger liksom insulin glargin en minskad risk för nattliga hypoglykemier vid intensiv blodsockersänkande behandling. Liksom för insulin glargin får man ibland dela upp dosen på två doseringstillfällen, exempelvis om fasteblodsockret ligger inom målområdet medan nivån före middag ligger över. Insulin detemir anses otillräckligt studerat under graviditet medan mera erfarenhet finns av insulin glargin som kan användas då. I kliniken byter man normalt inte från insulin glargin till NPH-insulin hos en gravid kvinna som redan behandlas med insulin glargin om detta fungerar bra. Insulinbehandling vid typ 2-diabetes Vid typ 2-diabetes är insulin den tilläggsbehandling som har den största blodsockersänkande effekten. Insulin kan ibland vara initial behandling exempelvis vid höga blodsockervärden eller vid nedsatt njurfunktion. En väl etablerad behandlingsform är att ge insulin till natten i kombination med metformin dagtid (kombinationsbehandling). Fördelen är enkelhet och något mindre risk för viktökning i jämförelse med flerdosbehandling. Blodsockerkontrollen mätt som HbA1c blir dock inte lika bra som vid två- eller flerdosbehandling. Efter längre tids diabetesduration måste man ofta gå över till flerdosregim eftersom den endogena insulinproduktionen då blir otillräcklig. Även nu ska metformin stå kvar som basbehandling. Enligt Nationella Riktlinjer för Diabetesvården 2010 bör man: vid insulinbehandling av typ 2-diabetes som förstahandsval välja NPH-insulin enbart eller i kombination med måltidsinsulin eller som mixinsulin välja långverkande insulinanalog om behandling med NPH-insulin ger upprepade hypoglykemier Insulin kan sättas in vid bristande blodsockerkontroll om basbehandling (metformin) inte räcker vilket innebär en tidigare insättning, än vad som vanligen sker, om de nya målvärdena för HbA1c skall nås. Givetvis skall målvärdena för HbA1c och insulinregim individualiseras. Vid känd hjärt-kärlsjukdom, hög ålder och lång diabetesduration är målet för HbA1c mmol/mol. Några behandlingsregimer vid behandling av typ 2-diabetes med insulin: Metformin + nattinsulin (NPH) Börja med 10 E NPH-insulin till natten och titrera upp dosen så att fasteblodsockret ligger mellan 5 och 6 mmol/l. Metformin + tvådosinsulin Börja med 6 E mixinsulin till frukost och middag och titrera upp. Vid byte från nattinsulin till mixinsulin i tvådos kan nattinsulindosen initialt delas upp så att 50% ges till frukost och 50% till middagsmålet. 33

11 Metformin + måltids- och basalinsulin Börja med en insulindos på 2 E till måltiderna och 6 E till natten. Vid otillfredsställande effekt av mixinsulin i tvådos och då byte till måltids- och basalinsulin kan samma totaldos ges, initialt cirka 60% till måltiderna och 40% till natten. Att beakta är att det finns mycket stora individuella skillnader i insulinbehov beroende på insulinkänslighet, fysisk aktivitet och kostens sammansättning och intag. Nackdelen med insulinbehandling vid typ 2-diabetes är risken för hypoglykemi och den viktuppgång som regelmässigt ses vid förbättring av blodsockerläget. Klyftig kvot Andel NPH-insulin och mixinsuliner bör vara minst 85% av volymen av NPHinsulin + mixinsulin + Lantus + Levemir. Gäller i primärvård. Insulinbehandling vid typ 1-diabetes Vid typ 1-diabetes finns det tidigt i sjukdomsförloppet kvarvarande endogen insulinproduktion men denna avtar med tiden för att efter några år i de flesta fall helt upphöra. Blodsockret blir då mera instabilt med stor risk för hypoglykemier om behandlingsmålet för HbA1c skall nås. Ett basalinsulin med flack absorptionskurva utan absorptionstopp och med liten variation i plasmanivåerna blir då ett naturligt val. Man kan därför med fördel använda medellångverkande insulin i tidiga skeden av sjukdomen, det kan också vara en fördel initialt eftersom steady state insulinnivåer nås snabbare med kortare vårdtid som följd. I senare skeden av sjukdomen, då symtomgivande blodsockersvängningar och hypoglykemier är vanligare, kan långverkande insulinanalog rekommenderas. Dessa har visats kunna ge bättre långtidsblodsocker med mindre risk för hypoglykemier jämfört med NPH-insulin. De långverkande insulinanalogerna är dock ca dubbelt så dyra som NPH-insulin. Hjälpmedel för insulinbehandling Patienter med diabetes bör ha möjlighet att välja en insulinpenna som är anpassad efter behov och önskemål. På insulinpennan finns en doseringsknapp där den aktuella insulindosen ställs in. Insulinpennan skall kunna hanteras i ett enkelt handgrepp och tydliga klick skall höras och kännas då dosen ställs in. Genom att trycka doseringsknappen helt i botten ges den angivna dosen. Storleken och tydligheten på siffrorna som anger insulindosen, möjlighet att förinställa insulindosen, ergonomisk utformning och injektionskraft är detaljer som skiljer beroende på vilken insulinpenna som väljs. Det är också viktigt att en tydlig färgmarkering finns på insulinpennan så patienten på enkelt sätt kan skilja mellan olika insulinsorter. 34 Insulinpennor och insulingivning i den kommunala hemsjukvården När patienten med diabetes inte själv kan ta sitt insulin utan behöver hjälp av den kommunala hemsjukvården är det viktigt att insulingivningen sker på ett korrekt och säkert sätt. Sjuksköterska kan enligt lag delegera injektion av insulin med penna till annan befattningshavare som har tillräckliga kunskaper för uppgiften. Insulin med penna innebär i detta fall en penna som är förfylld med insulin. Det finns i dag

12 tre förfyllda insulinpennor som fungerar på likartat sätt och är lätta att använda. Dessa insulinpennor FlexPen (Insulatard, Levemir, NovoMix, NovoRapid), Kwik- Pen (Humalog, Humalog Mix) och SoloStar (Apidra, Lantus) fungerar så att aktuell insulindos ställs in med en dosväljare och injektionen sker genom att trycka injektionsknappen helt i botten. Den förfyllda insulinpennan är patientbunden och det kan förekomma att patienten behandlas med två olika insuliner. Före insulingivning skall alltid kontroll ske mot ordinationshandling och given dos skall signeras. Det är värt att notera att handhavandet av insulinpennan utgör en del av själva insulininjektionen. Lika viktig del är att ge insulinet inom rätt område, variera inom injektionsområdet, att se till så att insulinet förvaras på rätt sätt och att känna till symtom på lågt och högt blodsocker. Flergångspennor Fylls med glasampuller som innehåller insulin. Insulinpennan förskrivs som ett hjälpmedel och insulinet som ampuller på 5 x 3 ml som ett recept. Om möjligt bör flergångspennor rekommenderas då det ger ca 15% kostnadsreduktion jämfört med engångspennor. Det finns många alternativ på flergångspennor som patienten kan välja bland. Nedanstående lista är exempel på olika pennor och gör inte anspråk på att vara fullständig. Autopen Sidmonterad injektionsknapp. Autopen 24 är anpassad för insulin Apidra och Lantus. Autopen Classic är anpassad för insulin Humalog, Humalog Mix och Humulin NPH. Patienten kan välja en penna som doserar 1E (1-21) eller 2E (2-42). ClikSTAR Doserar i steg 1E (-80E)/injektion. Anpassad för insulin Apidra, Insuman Basal och Lantus. Humapen Luxura, Humapen Luxura HD Humapen Luxura doserar i steg 1E (-60E)/injektion. Humapen Luxura HD kan ställas in med halva enheter upp till 30E. Humapen Luxura och Humapen Luxura HD är anpassad för insulin Humalog, Humalog Mix och Humulin NPH. NovoPen 4, NovoPen 3 Demi NovoPen 4 doserar i steg 1E (-60E). NovoPen 3 Demi kan ställas in med halva enheter från 1 (-35E). NovoPen 4 och NovoPen 3 Demi är anpassad för insulin Insulatard, Levemir, NovoMix och NovoRapid Insulinpennor med specialfunktion Humapen Memoir Flergångspenna som lagrar exakt information om de 16 senaste tagna insulindoserna. Via en digital display på ovansidan av pennan kan patienten bekräfta om insulindosen tagits plus antal enheter, som togs vid föregående injektionstillfälle samt tid och datum. 35

13 Humapen Memoir finns tillgänglig för insulin Humalog, Humalog Mix och Humulin NPH i cylinderampuller. Innolet Ett injektionshjälpmedel som är speciellt lämpad för äldre och patienter med särskilda behov. Fungerar som en vanlig äggklocka. Tydlig doseringsskala. Stor injektionsknapp. Dosväljaren kan vridas fram och tillbaka. Greppvänlig vilket gör att den är bra för patienter med minskad rörlighet i händerna. Innolet är en förfylld insulinpenna och finns för insulin Levemir och NovoRapid. NovoPen Echo Flergångspenna med möjlighet att se dos och tidpunkt för senaste injektionen. Doserar i steg 0,5E (0,5-30E). NovoPen Echo finns tillgänglig för insulin Insulatard, Levemir, NovoMix och NovoRapid i cylinderampuller. Förfyllda insulinpennor Förpackningsstorlek på 5 x 3 ml förskrivs som ett recept. FlexPen FlexPen är en förfylld insulinpenna för insulin Insulatard, Levemir, NovoRapid och NovoMix. Doserar i steg 1E (-60E)/injektion. Doseringsskala mot mörk bakgrund. Hörbara klickljud vid inställning. KwikPen Färdigfylld insulinpenna med inbyggd fjädring. För insulin Humalog, Humalog Mix och Humulin NPH. Doserar i steg 1E (-60E). KwikPen är något kortare än andra insulinpennor. Doseringsskala mot ljus bakgrund. Hörbara klickljud vid inställning. OptiSet Optiset är en förfylld insulinpenna för insulin Lantus. Håller kvar förinställd dos. Doserar 2E i taget, 40E/injektion. SoloStar Solostar är en förfylld insulinpenna för insulin Apidra, Insuman Basal och Lantus. Doserar i steg på 1E (-80E)/injektion. Klick för varje enhet som ställs in. Doseringsskala mot ljus bakgrund. För mer information kring insulinpennor se: och till insulintillverkarens produktinformation och broschyrer. 36 Injektionskanyler Kanyler förskrivs separat på hjälpmedelskort. Idag används allt kortare kanyler som 5, 6 eller 8 mm. Risken för injektion i muskeln minskar genom att använda 5 och 6 mm:s kanyler varför successiv övergång till denna kanyllängd är att föredra. Kanylerna är för engångsbruk. Slipning, silikon och kanylfattning kan variera mellan olika fabrikat. Patienter som behandlas med måltidsinsulin och basalinsulin skall kunna använda samma kanylsort till båda sina insulinpennor.

14 Daily Dose 10 En transparant trippelbehållare för tre insulinsprutor med fast kanyl. Sprutorna är graderade och rymmer 10E/spruta. Patienten kan med hjälp av sin vanliga insulinpenna föra över sin aktuella insulindos till engångssprutan. En trippelbehållare med dagsbehovet av insulin kan vara ett alternativ till att medföra en hel insulinpenna som rymmer 300E insulin. Behållaren är genomskinlig så det går att se vilka doser som tagits och vilka som återstår. För komplett lista över alla injektionshjälpmedel se: SortimentFort_Diabetes.pdf Insulinpump Kontinuerlig subkutan insulininfusion med insulinpump innebär behandling med enbart direktverkande insulin givet dels som en kontinuerlig infusion, basaldos, och dels som måltidsinsulin, bolusdos. Insulinpumpen kan programmeras med varierande basaldoser under dygnet och enligt olika dygnsprogram beroende på skiftande behov under t ex helg- och vardag. Vid måltider doseras extra insulin manuellt via pumpen. Med insulinpump finns också möjlighet att ge bolusdosen på olika sätt. Dels att ge hela dosen direkt, ge dosen förlängd eller i två separata doser. Basaldosen kan ökas temporärt vid ökat insulinbehov såsom sjukdom och kan minskas temporärt vid fysisk aktivitet. Insulinpumpen är kopplad till kroppen via ett infusionsset som skall bytas var tredje dag. Förutsatt att patienten kontrollerar pumpen och att givna ordinationer följes så ger behandling med insulinpump mindre risk för allvarliga hypoglykemier, ökat välbefinnande och mindre risk för utveckling av diabetiska följdkomplikationer. Det föreligger en ökad risk för ketoacidosutveckling vid pumpbehandling beroende på att det endast är snabbverkande insulin som tillförs. Uppkommer avbrott i insulintillförseln finns inga depåer av insulin i kroppen och ketonproduktionen kommer därför igång snabbt. Detta kan utvecklas redan vid relativt blygsamma blodsockerstegringar (10-15 mmol/l). Patienten måste därför genomföra flera dagliga blodsockermätningar och vara väl förtrogen i ketonmätning i blod och/eller urin. Patienten måste förstå att ketontestning skall utföras vid höga blodsockervärden och kunna tolka och åtgärda resultatet. Enligt de nya nationella riktlinjerna är det patienter med typ 1-diabetes med otillräcklig glukoskontroll med insulin i fyrdos och patienter med återkommande hyper- och/eller hypoglykemi som bör erbjudas insulinpump. Patienten som behandlas med insulinpump skall ha sina diabetesbesök förlagda till enheter med diabetesteam som har vana och erfarenhet av insulinpumpar. Injektionsområde för insulin Insulin skall injiceras i underhudsfettet för att säkerhetsställa ett jämnt upptag. Lämpliga injektionsområden är magen, skinkans övre del och låret. Vid injektion i låret och i magen skall injektionen ske med lyft hudveck. Speciellt på låret är det viktigt med tillräckligt fettlager så att injektionen inte hamnar för djupt och kommer i muskeln vilket ger för snabbt upptag. Vid injektion i skinkan behövs inget lyft 37

15 hudveck. Vid injektion av humant insulin är upptaget snabbast i magen och långsammast i låret/skinkan. Vid injektion av de nya analogerna är absorptionen lika, oberoende var insulinet ges. För att insulinabsorptionen skall vara så lik som möjligt dag för dag rekommenderas följande injektionsområden: Snabbverkande Medellångverkande/Långverkande Mixinsulin Magen Låret/Skinkan Magen på morgonen Låret/skinkan på kvällen Vid injektion av NPH-insulin och mixinsulin skall insulinet blandas genom att insulinpennan vänds (skakas ej) minst 20 gånger före injektion. Förvaring av insulin Den insulinpenna som börjat användas skall förvaras i rumstemperatur. Övrigt förråd av insulin skall förvaras i kylskåp. Insulin får absolut inte frysa, tål inte värme över 25 grader och skall ej exponeras för starkt solljus. Det finns speciella kylfodral att beställa som håller insulinet svalt i minst 45 timmar. Vid resor skall insulinet förvaras i handbagaget. Vid behov av intyg/medical Certificate finns en färdig mall som är utformad av Svenska Diabetesförbundet och kan hämtas på Egenmätning av blodsocker (plasmaglukos) Patienten erhåller sin blodsockermätare via diabetessjuksköterskan som också undervisar i handhavandet och ger riktlinjer kring mätintervall och målvärde för blodsocker. Tillhörande mätstickor skrivs ut som ett kostnadsfritt hjälpmedel. Tips vid förskrivning Beräkna den mängd mätstickor som går åt för ett år. Tänk på hållbarhet och förvaring av mätstickorna. Önskar patienten mer än en blodsockermätare bör de vara av samma märke (samma teststicka). Förskrivning och vid byte till ny mätare bör urvalet ske från gällande avtal. Information finns på: diabetes. I Nationella riktlinjer för diabetesvården rekommenderas egenmätning av plasmaglukos för alla personer med typ 1-diabetes, för insulinbehandlade med typ 2-diabetes samt i vissa fall vid kost- och tablettbehandling av personer med typ 2-diabetes. Mätningar Riktad egenmätning: Sporadisk egenmätning i speciella situationer. Systematisk egenmätning: Egenmätning före och efter måltiden under en hel dag. Dygnskurva: Mätning före och 1,5 timme efter frukost, lunch, middag och till natten. Förenklad dygnskurva: Mätning före och 1,5 timme efter frukost, före middag och till natten. 38

16 Riktlinjer Varje mätning skall ha ett syfte och bör ske på grundval av en fråga. Mätning skall genomföras med god teknik. Resultatet skall tolkas och leda till ett lärande och eventuellt till en åtgärd. Personen skall ha erhållit kunskap om hur värdena tolkas. Utrymme för att diskutera blodsockermätning skall ges vid besök hos diabetessköterska och läkare. Typ 1-diabetes För personer med typ 1-diabetes är egenmätning av blodsocker en förutsättning för att uppnå målet för långsiktig glukoskontroll och för att själv kunna anpassa insulindoserna efter aktuellt blodsockervärde. De flesta med typ 1-diabetes behöver mäta minst 3-4 värden per dygn såsom morgon och kväll samt före och 1,5 timme efter något av huvudmålen. Frekventare mätningar kan behövas vid: nyupptäckt diabetes förändrad insulinregim graviditet fysisk aktivitet akut sjukdom inför bilkörning hos barn och ungdomar Här krävs dygnskurva och ibland även 1-2 mätningar under natten exempelvis vid misstanke om nattliga hypoglykemier. Insulinpumpsbehandling Medför ökad risk för ketoacidos vid avbrott i insulintillförseln eller vid akut sjukdom. Detta kan ses också vid måttliga blodsockerstegringar (10-15 mmol/l). Frekventare mätningar enligt ovan krävs vanligen för god kontroll. Egenmätning av ketoner Urinketonstickor Personer med typ 1-diabetes skall ha tillgång till urinketonstickor för mätning i samband med kraftigt förhöjda blodsockervärden, vid illamående, kräkningar samt vid buksmärtor. Blodketonstickor Vid insulinpumpsbehandling skall ketoner mätas på vida indikationer även om blodsockret inte är högt enligt ovan. Akut sjukdom vid insulinpumpsbehandling misstänk alltid ketoacidos tills motsatsen är bevisad. Mätare för blodketoner bör användas vid insulinpumpsbehandling, graviditet och ketosbenägen diabetes samt till blöjbarn. Typ 2-diabetes Systematisk egenmätning av blodsocker för patienter som behandlas med insulin har enligt de nationella riktlinjerna högsta prioritet (prioritet 1). Patienter som behandlas med kost eller med tabletter bör genomföra egentestning vid behov såsom förändring i behandling, akut svängande blodsocker eller i pedagogiskt syfte (prioritet 3). 39

17 40 Frekvensen av mätningar får bedömas efter varje enskild individs behov där hänsyn tas till behandling, målsättning, risk för hypo- eller hyperglykemi samt behov av mätningar i pedagogiskt syfte. Generellt gäller följande vid typ 2-diabetes oavsett behandling: Vid debut och vid uppföljning av förändring i behandlingen kan dygnsprofiler med mätning före och 1,5 timme efter måltid under några dagar vara ett viktigt underlag för val av behandling respektive ställningstagande till förändring. I många situationer räcker det med förenklad dygnskurva. Vid akuta tillstånd som infektion, operation, behandling med kortison och situationer av akut stress kan frekventare mätning behövas. I pedagogiskt syfte kan blodsockermätning i samband med fysisk aktivitet samt före och 1,5 timme efter måltid ge värdefull information. Enbart kostbehandling, metformin, tiazolidindioner, inkretinbaserad behandling och stabil kontroll Någon hypoglykemirisk finns inte och blodsockret förändras inte mycket från dag till dag. Här rekommenderas endast riktad egenmätning. Hjälpmedelsberäkning: Max 50 stickor per år = 1 burk med 50 stickor per år. Insulinfrisättande tabletter Viktigt med riktad mätning i samband med fysisk aktivitet eller under perioder med nedsatt kostintag (risk för hypoglykemi). Hjälpmedelsberäkning: Cirka 100 stickor per år = 2 burkar med 50 stickor per år. Vid dosupptitrering, förenklad dygnskurva en gång per vecka. Nattinsulin Vid stabilt läge förenklad dygnskurva varannan vecka. Hjälpmedelsberäkning: Cirka 100 stickor per år = 2 burkar med 50 stickor per år. Vid dosupptitrering, förenklad dygnskurva varje dag. Mixinsulin Vid stabil kontroll förenklad dygnskurva varannan vecka. Hjälpmedelsberäkning: Cirka 100 stickor per år = 2 burkar med 50 stickor per år. Vid dosupptitrering, förenklad dygnskurva varje dag. Flerdosinsulin Innebär oftast mätning i samma omfattning som vid typ 1-diabetes. Hjälpmedelsberäkning: Cirka 900 stickor per år = 18 burkar per år (4-5 burkar med fyra itereringar). Kontinuerlig glukosmätning Mätning av vävnadsglukos är ett bra hjälpmedel vid svårinställd diabetes, misstanke om nattliga hypoglykemier, terapiskifte och vid utvärdering av insatt behandling. Äldrevården I princip gäller ovanstående rekommendationer också inom äldrevården. Observera dock att symtom på för lågt blodsocker ofta är vaga och ospecifika och att vissa patienter kan ha svårigheter att ge uttryck för sina symtom. En individuell bedöm-

18 ning och målsättning skall finnas för alla vårdtagare i kommunal hemvård. Skriftlig dokumentation skall finnas avseende: Målsättning för blodsockerkontroll. För många äldre är målsättningen i första hand att må bra och att hypoglykemier undviks p g a stor risk för fallskador. När rutinmässig blodsockernivå skall kontrolleras. Extra blodsockerkontroller skall genomföras vid symtom som kan tyda på hypoglykemi, såsom oklarhet, oro, hjärtklappning eller oprovocerad svettning. Det bör också uppmärksammas att äldre som tacklar av, äter sämre och går ned i vikt har ökad risk att utveckla hypoglykemi justera behandlingen! Dyslipidemi vid diabetes Vid behandling av diabetes är det viktigt att fokusera på den totala riskprofilen, såväl dyslipidemi som hypertoni och hyperglykemi skall behandlas. Bakgrund Inga studier har kunnat påvisa någon tröskelnivå för LDL-kolesterol, under vilken läkemedelsbehandling med statiner (delvis även fibrater) saknat effekt på överlevnad hos patienter med epidemiologiskt verifierade riskfaktorer för överdödlighet i hjärt-kärlsjukdom. Då diabetes i sig utgör en sådan riskfaktor, har mätning av kolesterolnivåer i blod hos patienter över 40 år ifrågasatts och behandling rekommenderats närmast oavsett såväl lipidnivå som diabetestyp. Direktanalys av LDL-kolesterol är nu möjlig att genomföra vid de flesta laboratorier i Skåne. Detta innebär att man inte behöver ta fastande blodprover. I konsensussammanhang brukar man numera betrakta LDL-kolesterol <2,5 mmol/l som önskvärt Baserat på nu tillgängliga studier rekommenderas att statinbehandling övervägs till flertalet patienter med diabetes. Man kan avstå från statinbehandling vid: Ålder under 40 år och avsaknad av ytterligare riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom LDL-kolesterolnivå < 2,5 mmol/l För preparatrekommendationer se avsnittet Lipidrubbning. Förstahandsbehandlingen vid hypertriglyceridemi består i optimering av diabetesläget. Insulinbehandling bör därvid övervägas. Dokumenterad långtidseffekt av kombinationsbehandling med statin och fibrat på kardiovaskulär sjuklighet hos patienter med diabetes saknas. På samma sätt saknas dokumenterad långtidseffekt av kombinationsbehandling med kolesterolabsorptionshämmare och statin. Behandling med specifikt HDL-kolesterolhöjande läkemedel synes inte vara gynnsam. 41

19 Hypertoni vid diabetes Epidemiologiska samband liksom interventionsundersökningar har resulterat i ett allmänt accepterat målblodtryck på 130/80 mm Hg vid diabetes. Ofta krävs flera ( 3 olika) trycksänkande preparat för att uppnå detta. Förstahandsbehandling är farmaka som blockerar renin-angiotensinsystemet. Jämförande studier visar ingen skillnad mellan ACE-hämmare och ARB. Av kostnadsskäl rekommenderas för närvarande i första hand ACE-hämmare, där ARB väljs om ACE-hämmare inte tolereras. Som tilläggsterapi rekommenderas diuretika, kalciumantagonister och vid koronarkärlsjukdom betablockerare. För ytterligare diskussion om preparatval hänvisas till avsnittet Hjärt- och kärlsjukdomar Hypertoni. Vid diabetisk nefropati är målet för behandlingen såväl sänkt blodtryck som reduktion av albuminurin. Optimalt är en normalisering av påvisad albuminuri, annars bör man åtminstone försöka halvera utgångsnivåerna. Det finns således anledning att blockera renin-angiotensinsystemet även vid blodtryck <130/80 mm Hg för att reducera/normalisera albuminuri. Nationella riktlinjer anger här målblodtryck <120/80 mm Hg. Även när det gäller diabetesretinopati har studier på senare år indikerat att hämning av renin-angiotensinsystemet kan ha en positiv prognostisk betydelse även vid blodtryck <130/80 mm Hg. NDR visar en god måluppfyllelse för det diastoliska blodtrycket medan resultatet är sämre för det systoliska trycket. Även om detta är svårare att behandla, är risksambandet starkast mellan det systoliska blodtrycket och kardiovaskulär sjuklighet och retinopati. Samtidigt måste alltid blodtrycksmålen individualiseras för vissa äldre, speciellt vid autonom neuropati, måste man ibland acceptera en högre målnivå. För att minska risken för ortostatism och elektrolytrubbning kan kalciumantagonister övervägas som andrahandsläkemedel istället för tiaziddiuretika. ASA bör ges till patienter med diabetes (typ 1 och typ 2) som sekundärprevention vid manifest hjärt-kärlsjukdom. I dagsläget finns inget som stödjer ett resonemang att ge ASA till patienter med diabetes (typ 1 och typ 2) som primärprevention. Kliniska situationer Diabetes vid kardiovaskulär sjukdom Hypoglykemi är farligt för patienter som har en känd koronarsjukdom eller karotissjukdom. Det föreligger härvid en ökad risk att drabbas av påspädning av den ischemiska sjukdomen eller plötslig död. Det metabola målet bör därför reduceras för denna patientgrupp. Konsensus angående HbA1c-mål saknas idag och värdering och behandlingsmål skall individualiseras. Som inriktning kan anges att HbA1c inte bör understiga 55 mmol/mol utan målsättningen bör snarast vara mmol/mol. Patienter med autonom neuropati utgör en grupp där hypoglykemi kan vara spe- 42

20 ciellt riskabel och där det är extra viktigt att denna undviks. Neuropati är vanligt hos åldrande människor med typ 2-diabetes. Pågående metforminbehandling seponeras i samband med den akuta koronara händelsen (dagar) och återinsätts så snart den koronara situationen stabiliserats. Diabetes och hypoglykemi Hypoglykemi ses vid behandling med insulin eller preparat med insulinfrisättande effekt (SU, meglitinider). Risken för hypoglykemi är 4-5 gånger högre vid typ 1-diabetes än vid typ 2. Risken ökar med längre diabetesduration och vid intensiv glukossänkande behandling. Hos den äldre patienten är risken för hypoglykemi högre, speciellt vid samtidig kognitiv svikt/demens. Orsaken är att symtomen vid lågt blodsocker ofta är vaga och ospecifika ( hypoglykemisk omedvetenhet ). Eftersom risken för hypoglykemi ökar vid låga HbA1c-värden bör målsättningen för den äldre patienten, speciellt vid kognitiv svikt, vara ett HbA1c mellan mmol/mol. Vid situationer med oro, förvirring, sänkt uppmärksamhet, akuta neurologiska bortfallssymtom och vakenhetssänkning (framför allt hos den äldre patienten som behandlas med insulin eller insulinfrisättande tabletter) bör alltid hypoglykemi misstänkas och blodsocker mätas. Vid symtom och blodsocker under 4 mmol/l skall snabbverkande kolhydrater ges, exempelvis 4-6 Dextrosoltabletter som sväljes med vätska eller söt dryck. Vid sväljningssvårigheter kan subkutant glucagon alternativt intravenöst glukos ges. Då tillståndet förbättrats skall mera långverkande kolhydrater ges, exempelvis smörgås. Hypoglykemier under behandling med SU eller meglitinider kan vara långvariga och kan kräva sjukhusvård. Diabetes och äldre Vid behandling av diabetes i hög ålder måste man särskilt ställa sig frågan vilka hälsovinster behandlingen ger. De flesta studier har inte inkluderat patienter över 75 år. Det finns vetenskapligt stöd för att bra blodsockerkontroll har positiv betydelse för kärlkomplikationer. Metaanalyser talar dock för att intensiv behandling av glukosvärden inte är helt ofarligt. Intensiv blodglukoskontroll är därför bara motiverad när prevention fortfarande är aktuell, vilket sällan är fallet hos de äldre patienterna. Det finns idag inga självklara målvärden för äldre med diabetes. För de äldsta i befolkningen är det därför extra viktigt att betona vikten av individuella mål och målvärden, där särskild hänsyn tas till framför allt livskvaliteten och säkerheten. Frihet från symtom är ett absolut mål. Hyperglykemi har negativ inverkan på kognition, vitalitet, initiativförmåga och kan leda till en begränsande trötthet. Sårläkning försämras och infektionskänslighet ökar. Hypoglykemi ökar risken för falltrauma, kan ge kognitiva störningar, konfusion och bidrar sannolikt till en ökad hjärt-kärlmortalitet. Symtomen är dessutom svåra att tolka hos många äldre multisjuka. Det är viktigt att känna till att kroppens naturliga åldrande, med långsammare 43