Nya behandlingar vid diabetes - varför använder vi inte dem? Mona Landin-Olsson

Transkript

1 Nya behandlingar vid diabetes - varför använder vi inte dem? Mona Landin-Olsson

2 Glukossänkande farmaka Metformin SU

3 06-08-JAN-2007-S-421-SS Metformin Aktiverar AMP kinas Dämpar glukosproduktion från levern Ökar insulin-känsligheten Är väl beprövat och billigt Ger inte hypoglukemi Magbiverkningar, laktatacidos Ej i samband med röntgen kontrast

4 06-08-JAN-2007-S-421-SS Sulfonylurea (SU) Påverkar ATP-as beroende K+ kanaler Ökar insulinsekretionen SU väl beprövade och billiga Kan ge svåra o långvariga hypoglykemier Viktuppgång vanlig

5 Glukossänkande farmaka Biguanidderivat Sulfonylurea Meglitinider Alfaglucosidashämmare Tiazolidindioner Kombinationer metformin + glitazon +DPP-IV-hämmare + SGLT-2-hämmare Kombinationer med insulin +GLP-1 analog GLP-1-analoger DPP-IV-hämmare SGLT-2-hämmare

6 06-08-JAN-2007-S-421-SS Meglitinider Påverkar ATP-as beroende K+ kanaler Ökar insulinsekretionen Dyra Kortare duration Kan ge hypoglykemier men mindre än SU Viktuppgång vanlig

7 06-08-JAN-2007-S-421-SS Tiazolidindioner Ökar GLUT-4 Förbättrar insulinkänsligheten Dyra Ödem,viktuppgång Frakturer?

8 06-08-JAN-2007-S-421-SS Alfaglucosidashämmare Disackaridashämmare Hindrar upptag av kolhydrater Långsam glukosabsorption från tarmen Mag-tarmbiverkningar

9 Gliflozin Hämmar sodium glukos transporter2 (SGLT2) i njuren = hämmar återresorption av glukos i tubuli Ökad glukosuri=ökad risk för urogenitala infektioner Dehydreringsrisk Blodtrycksänkande

10 EMPA-REG studien

11 06-08-JAN-2007-S-421-SS DPP4 hämmare och GLP 1 analoger Ökar nivån av GLP-1 Minskar glukagonsekretion Ökar insulinsekretion Minskar aptit Förlångsammar ventrikeltömning Dyra

12 GLP-1 - Leader studien - liraglutide

13 06-08-JAN-2007-S-421-SS Insulin Måste injiceras eller inhaleras Säker blodsockersänkning Inga biverkningar förutom hypos Dyrt för samhället Hypoglykemi, viktuppgång

14 Antihypertensiva farmaka Tiazider Betablockerare Ca- agonister ACE-hämmare ARB-blockare

15 Lipidsänkande farmaka Statiner Simvastatin, atorvastatin, rosuvastatin Ezetimib PCSK9-ha mmare

16 Behandling mot fetma Orlistat Liraglutid Bupropion/Naltrexon Gastric by pass

17 Ska man använda nya läkemedel? PRO Nytt är bättre Effektivare Pat ska erbjudas det bästa CONS Risk för biverkningar Kostar mycket Kanske inte bättre än de gamla

18 Bas för kliniskt beslutsfattande Patientens anamnes och status + Kunskap och erfarenhet Medicinsk beslut

19 Ungefärliga priser för diabetesläkemedel Kostnad/kvartal (SEK)

20 Socialstyrelsen Vad styr vården? Nationella riktlinjer diabetes Läkemedelsverket TLV Riktlinjer för medikamentell behandling Vilka läkemedel ska ingå i förmånen? Län och regioner Läkemedelskommittéer Listor på rekommenderade läkemedel Kunskapsstöd

21 Nationella Riktlinjer - Soc styrelsen Preparat Prioritet Insulin (NPH) 3 SU 4 GLP-1 5 SGLT-2 5 DPP-.IV 5 Akarabos 9 Pioglitazon 10

22 Läkemedelsverket Bästa medicinska behandling utan hänsyn till pris

23 TLV Prissättning på kombinerade preparat insulin-glp-1???

24 Rekommendationer från ADA/EASD sept 2018

25 6. NYA LÄKEMEDEL Sverige är restriktiv med att införa nya läkemedel. Nya läkemedel är dyrare men har oftast bättre effekt. NYA BEHANDLINGAR BÖR FRIKOSTIGT OCH SNABBT ERBJUDAS SVENSKA PATIENTER STRUKTURERAD UPPFÖLJNING BÖR GÖRAS

26 Vad är evidensbaserad medicin (EBM)? De bästa vetandet som kan får genom systematisk forskning i kombination med klinisk expertis (Archie Cochrane 1972)

27 RCT - Randomiserad klinisk prövning Referenspopulation Exklusions- och Inklusionskriterier (kön, ålder, BMI, fö friska) Studiepopulation Experimentpopulation Patienter som vill deltaga, svensktalande Aktivt behandlade Placebobehandling

28 Cochrane analys Startades 1993 av epidemiologen Archie Cochrane, GB Cochrane Database of Systematic Reviews utges varje kvartal Metaanalyser Flera studiers resultat poolas ihop

29 RCT begränsningar Undersökt grupp ej alltid representativ Ovanliga sjukdomar går ej att undersöka Tar lång tid Ej hänsyn till klinisk expertis och erfarenhet Statistiskt bearbetade frågeställningar Ignorerar patientens åsikt om behandlingen Ger kokboksrecept för olika diagnoser Inga studier stödjer att RCT a r ba ttre a n klassisk klinik

30 RCT krävs ofta för registrering Kostnad: Papper: Tid: 10 milj euro 1,5 ton 7 år Blev vi så mycket klokare? Vem betalar?

31 Randomiserad studie versus observationsstudie Randomiserad studie Inklusion- och exklusionskriterier Selekterade pat Motiverade pat Kontrollgrupp Strikt protokoll Observationsstudie Ej inklusion- eller exklusionskriterier Oselekterade pat Även omotiverade pat Ingen kontrollgrupp Kliniskt protokoll

32 Observationsstudier Fördel Oselekterade patienter speglar verkligheten Går fortare att samla in patienter Ovanliga sjukdomar kan studeras Billigare? Nackdel Kontrollgrupp saknas Spridning av resultat pga heterogen grupp

33 Utnyttja våra register för säker uppföljning Förskrivning av nya läkemedel via erfarna specialister Noggrann uppföljning av patienterna Uppföljning via NDR och Läkemedelsregistret

34 Sverige ska inte följa utvecklingen genom att göra Cochrane analyser på gamla studier Sverige ska leda utvecklingen och göra egna studier på våra befintliga register