Överviktskirurgi - långtidseffekter

Transkript

1 Överviktskirurgi - långtidseffekter Swedish obese subjects study (SOS) Åsa Anveden AT-läkare, Doktorand Institutionen för klinisk och molekylär medicin

2 1. SOS 2. Kirurgi som diabetesprevention? 3. Effekter på hjärt-kärlsjukdom? 4. Kriterier för kirurgi

3 Swedish Obese Subjects (SOS) - icke randomiserad, prospektiv, kontrollerad interventionsstudie 25 kirurgkliniker 480 vårdcentraler Screening N = Kirurgi N = 2010 Kontroller N = år, BMI >34 män, >38 kvinnor Operabla Mortalitet Diabetes, hjärtinfarkt, stroke

4 Surgical methods SOS: Kirurgisk behandling Gastric banding n=376 (19%) (Banding) Vertical banded gastroplasty n=1369 (68%) (VBG) Gastric bypass n=265 (13%) (GBP) N = 2010 Högre BMI, fler riskfaktorer

5 SOS: Behandling i kontrollgruppen N = 2037 Matchad på gruppnivå

6 SOS: Överviktskirurgi ger viktnedgång, lägre dödlighet och minskad morbiditet Sjöström L et al, Kardiovaskulära riskfaktorer N Engl J Med Sjöström L et al. Mortalitet N Engl J Med Sjöström L et al, Cancerincidens Lancet Oncol. 2009

7 Överviktskirurgi => remission av T2D SOS Sjöström L et al, N Engl J Med (10 år, GBP, banding, VBG) 36 % Meta-analys, 1 till 4 års uppföljning Buchwald H et al, Am J Med, 2009: 78 % 2 år, 62 % efter 2 år Randomiserade studier: Dixon et al, JAMA 2008 (2 år, banding): 73 % Schauer et al, NEJM 2012 (1 år, GBP): 78 % Mingrone et al, NEJM 2012 (2 år, GBP, Biliopancreatic diversion): 75 % resp. 95 %

8 1. SOS-studien 2. Kirurgi som diabetesprevention? 3. Effekter på hjärt- kärlsjukdom? 4. Kriterier för kirurgi

9 Kaplan-Meier kumulativ incidens Operation minskar risken för insjuknande i diabetes Kontroller(392 fall) Kirurgi (110 fall) HR (95 % CI) =0.22 ( ), p<0.001 Justerad HR (95 % CI) =0.17 ( ), p<0.001 ~80 % riskreduktion Antal Kontroll Kirurgi Uppföljningstid, år % CI NNT = 4.6 Carlsson et al. N Engl J Med, Aug 23, 2012

10 Kaplan-Meier kumulativ incidens oavsett behandlingsgrupp HR (95% CI) P Kontroller, utan prof. (195 fall) 1.00 (ref.) (ref.) Kontroller, prof. (197 fall) 0.89 ( ) VBG (84 fall) 0.20 ( ) <0.001 Banding (20 fall) 0.25 ( ) <0.001 GBP (6 fall) 0.12 ( ) <0.001 Ingen skillnad! Riskreduktion vid alla typer av kirurgi 0.00 Antal med risk: Kontroller, utan prof Uppföljningstid, år Kontroller, prof Banding GBP Carlsson et al. N Engl J Med, Aug 23, 2012

11 Kan vi förutsäga vem som har störst nytta av kirurgi?

12 Bäst effekt på diabetes hos patienter med förhöjt fasteglukos (IFG) Incidens per 1000 personår (95% CI) Incidens per 1000 personår (95% CI) Incidens per 1000 personår (95% CI) Kontroller Kirurgi P-värde Interaktion BMI Kontroller Kirurgi P-värde Interaktion Insulin Kontroller Kirurgi P-värde Interaktion Glukos IFG Ja/Nej NNT = Body mass index, kg/m 2 Serum insulin, mu/l B-glukos, mmol/l Utgångsvärden, deciler Carlsson et al. N Engl J Med, Aug 23, 2012

13 1. SOS-studien 2. Kirurgi som diabetesprevention? 3. Effekter på hjärt- kärlsjukdom? 4. Kriterier för kirurgi

14 Kaplan-Meier kumulativ incidens Kaplan-Meier kumulativ incidens SOS: Hjärtinfarkt och stroke (MI + S) MI + S med dödlig utgång Kontroll (49 händelser) Kirurgi (28 händelser) Log-rank test P=0.012 HR=0.56 (95% CI: ) Just. Adjusted HR=0.47 HR 0.47; P<0.002 (95% CI: ) MI + S totalt Kontroll (234 händelser) Kirurgi (199 händelser) Log-rank test P=0.052 HR=0.83 (95% CI: ) Just. HR=0.67 (95% CI: ) Antal Kontroll Kirurgi Uppföljningstid, år Antal Kontroll Kirurgi Uppföljningstid, år Sjöström et al. JAMA, January 4, 2012

15 Incidens per 1000 personår (95% CI) Incidens per 1000 personår (95% CI) Bäst effekt bland de med hyperinsulinemi 16 MI + S utifrån BMI Interaktion p= MI + S utifrån insulin Interaktion p< Kontroll Kirurgi kg/m 2 (kvintiler) NNT = 21 Kontroll Kirurgi mu/l (kvintiler) Sjöström et al. JAMA, January 4, 2012

16 MI+S kumulativ incidens (%) SOS: Hjärtinfarkt och stroke hos typ 2 diabetiker HR=0.63 (C.I ); P=0.010 Log-rank P=0.010 Adjusted HR=0.53, p=0.002 NNT = ÅR Kirurgi N = Kontroller N = Romeo et al., Diabetes Care, 2012

17 1. SOS-studien 2. Kirurgi vid typ 2 diabetes 3. Kirurgi som diabetesprevention? 4. Kriterier för kirurgi

18 För vem är överviktskirurgi indicerat? BMI > 40 BMI komorbiditet BMI < 35 BMI komorbiditet

19 Hur går det för de i SOS som inte uppfyllde dagens kriterier? 4047 patienter Kriterier EJ uppfyllda 233 Kriterier uppfyllda 3814 Evaluation of current eligibility criteria for bariatric surgery: Diabetes prevention and risk factor changes in Swedish Obese Subjects (SOS) study Sjöholm, Anveden et. al. In Press: Diabetes Care 2012

20 Förändrade värden över 10 år Kirurgi (N=80) Kriterier EJ uppfyllda Kontroller (N=86) Kirurgi (N=1391) Kriterier uppfyllda Kontroller (N=1181) Test för interaktion P-värde ΔVikt (kg) ΔMidja (cm) ΔSyst. BT (mmhg) ΔB-Glukos (mmol/l) ΔS-Insulin (pmol/l) ΔS-Trig. (mmol/l) ΔS-HDL-kol. (mmol/l) ΔS-ASAT (U/l) Ingen skillnad i behandlingseffekt mellan grupperna! Sjöholm, Anveden et. al. Diabetes Care 2012

21 Kaplan-Meier kumulativ incidens Kaplan-Meier kumulativ incidens Minskad diabetesincidens Justerat p-värde för interaktion = Kriterier EJ uppfyllda Kontroller (17 fall) Kirurgi (6 fall) HR=0.34 ( ), p=0.022 Justerad HR=0.33 ( ), p= Kriterier uppfyllda Kontroller (348 fall) Kirurgi (114 fall) HR=0.26 ( ), p<0.001 Justerad HR=0.27 ( ), p< NNT = NNT = Uppföljningstid, år Antal med risk Kontroller Kirurgi Uppföljningstid, år Antal med risk Kontroller Kirurgi Sjöholm, Anveden et. al. Diabetes Care 2012

22 Sammantaget ger kirurgi Risk för insjuknande i diabetes + IFG, hyperinsulinemi Risk för hjärtinfarkt och stroke + hyperinsulinemi Risk för hjärtinfarkt och stroke bland diabetiker God effekt även hos de som ej uppfyller nuvarande kriterier

23 Överviktskirurgi Metabol kirurgi?

24 SOS-gruppen Lars Sjöström Lena Carlsson Kajsa Sjöholm Peter Jacobson Per-Arne Svensson Stefano Romeo Cristina Maglio Carlo Pirazzi Maria Antonella Burza Roselina Mancia Sofie Ahlin, Björn Carlsson Gerd Bergmark Camilla Glad Johanna Andersson Assarsson Magdalena Taube Elisabeth Sjöström SOS Medarbetare Markku Peltonen, Helsinki Martin Neovius. Karolinska Institutet Kristina Narbro, VGR Göteborg Catherine Keating, Deakin University, Melbourne Claude Bouchard, Pennington Biomedical, Baton Rouge

25 Tack! Åsa Anveden