Osteoporos OCH. D-vitamin. Maria Odén Uhrenius

Transkript

1 Osteoporos OCH D-vitamin Maria Odén Uhrenius

2 Margareta -49 Margareta -49 Remiss från VC osteoporos sambo, 5 vuxna barn, sjukpension efter bilolycka med whiplashskada röker 10 cig/d alkohol måttligt Remiss från VC osteoporos nackproblematik efter whiplashskadan migrän revbensfraktur x 2 efter mildare trauma, gräsklippning etc bröstcancer hö bröst 2002, lokala lymfkörtelmetastaser, beh med kirurgi, strålning, sambo, 5 vuxna barn, sjukpension efter bilolycka med Tamoxifen 5 år efter op betraktad som botad, kontr RaH 1 ggr / år kotkompressioner Th 11 samt L4-S1 juni 2010 konstaterad whiplashskada osteoporos 2010 Via VC Alendronat biverkningar, avbrutit behandlingen, remiss endokrin röker 10 cig/d alkohol måttligt

3 Margareta -49 Remiss från VC osteoporos nackproblematik efter whiplashskadan sambo, 5 vuxna barn, sjukpension efter bilolycka med whiplashskada migrän röker 10 cig/d alkohol måttligt revbensfraktur x 2 efter mildare trauma, gräsklippning etc bröstcancer hö bröst 2002, lokala lymfkörtelmetastaser, nackproblematik efter whiplashskadan migrän revbensfraktur x 2 efter mildare trauma, gräsklippning etc beh bröstcancer med kirurgi, hö bröst 2002, strålning, lokala lymfkörtelmetastaser, Tamoxifen 5 beh år med efter kirurgi, opstrålning, Tamoxifen 5 år efter op betraktad som botad, kontr RaH 1 ggr / år kotkompressioner Th 11 samt L4-S1 juni 2010 konstaterad osteoporos 2010 Via VC Alendronat biverkningar, avbrutit behandlingen, remiss endokrin betraktad som botad, kontr RaH 1 ggr / år kotkompressioner Th 11 samt L4-S1 juni 2010 konstaterad osteoporos 2010 Via VC Alendronat biverkningar, avbrutit behandlingen, remiss endokrin

4 Margareta -49 sommaren 2010 kramat om granne, erhållit svår ryggvärk, vårdats inneliggande på ortopeden fem dygn. MR påvisad kotkompressioner enl ovan, inget malignitetssusp. äter mjölkprodukter, allsidig kost menarche 13 åå, menopaus 39 åå postmenopausala bortfallsymptom, Activelle under 5 års tid Tamoxifen efter bröstcancer 5 år 0,5 cm längdminskning 456

5 Margareta - 49 Läkemedel; Kalk-D-vitamin Status; 163 cm 64 kg normalt basstatus DXA ; ländrygg L2-L4; T-score -3,6 SD höft ; T-score -2,0 SD Övrig utredn; Lab; jon Ca 1,31 25-OH-Dvitamin 40 PTH 45 blod, el, leverstatus inkl ALP ua SR, CRP, elforeser ua transglutaminas-antikroppar ua 5 57

6 Margareta - 49 MR kotpelare + scint inga skelettmetastaser Substituerades med högre dos D-vitamin till normaliserat 25 -OH-Dvitamin sedan erhållit Aclasta iv 1 ggr/år tre tillfällen Utvärdering ny DXA-mätning visat bibehållen bentäthet och inte drabbats av nya frakturer 658

7

8

9 Definition Ett tillstånd med minskad benvävnad, förändringar i benvävnadens arkitektur, ledande till nedsatt hållfasthet och ökad frakturrisk WHO 1994; utgår från bentäthetsmätning i rygg, höft och underarm, omfattar enbart kvinnor riskfaktorsjukdom liknande hypertoni

10 Minskad mängd m benmassa Försämrad mikroarkitektur Nedsatt hållfastheth Ökad fraktur- benägenhet Höftfraktur Kotfraktur Radiusfraktur Överarmsfraktur

11

12 hälsoekonomi, nya riktlinjer hälsoekonomi, nya riktlinjer Frakturer leder ofta till till hög förlust av av livskvalitet, ökad dödlighet och höga kostnader höftfrakturerna mest kostsamma - -ca ca kr 000 första kr första året efter året fraktur efter fraktur 2008 beräknades den årliga kostnaden för för osteoporos frakturer till till ca ca 7,8 7,8 miljarder kr kr 2050 uppskattas den ökat till till ca ca miljarder kr kr

13 talog/attachments/18665/ pdf

14 Osteoporos Mycket stark behandlingsindikation föreligger vid; osteoporotiska höft och kotfrakturer kombinationen annan osteoporosfraktur och T-score < -2,0 SD och FRAX-risk för major osteoporotic fractures > 30 %

15 Benbildning remodullering

16 peak bone mass peak bone mass

17

18 bentäthetsmätning DXA dual energy X-ray absorptiometry ger ett mått på ytdensiteten areal BMD, g/cm2 Den accepterade mätningsmetoden, vad gäller diagnostik, diagnostiska kriterier def av WHO, samt för kontroll av behandlingseffekt Låg ståldosexponering 1mikroSivert

19 bentäthetsmätning Diagnosen osteoporos grundas på DXAmätning från ländrygg, höft ( och underarm) och gäller för postmenopausala kvinnor. Uppmätt BMD relateras till BMD för normalpopulationen av unga vita kvinnors BMD Finns inte någon WHO definition för män samt att definitionen skall inte användas för kvinnor yngre än 50 år

20 Bentäthetsmätning T-score - BMD uttryckt som antalet standarddeviationer, SD, i förhållande till en ung referenspopulation. Z-score - BMD uttryckt som SD i förhållande till en köns och åldersmatchad befolkning av samma etnicitet. Det kan användas ffa för bedömning av individer yngre än 50 år. Avvikande lågt BMD definieras som en avvikelse på mer än 2 SD.

21 Definition osteoporos enl WHO Normal benmassa; då bentätheten ligger inom en standardavvikelse från medelvärdet hos unga vuxna i samma population ( T-score) Osteopeni (minskad benmassa); då bentätheten ligger mellan 1 och 2,5 standardavvikelser under medelvärdet för unga vuxna i samma population (T-score) Osteoporos; då bentätheten är mer än 2,5 standardavvikelser under medelvärdet för unga vuxna i samma population (T-score) Manifest osteoporos; som vid osteoporos samt att en el flera osteoporosfrakturer föreligger

22 ioga scannad bild på utlåtande DXamätning

23

24 Osteoporosfraktur fraktur vid lågenergitrauma - definieras som fall i samma plan typiska frakturer; höft, kota, handled, överarm

25

26

27

28 Primär osteoporos typ 1- postmenopausal osteoporos - förlust ffa av trabekulärt ben - kvinnor typ 2 - åldersosteoporos - förlust av både trabekulärt och kortikalt ben - lika mycket hos män och kvinnor

29 sekundär osteoporos osteoporos som uppkommer till följd av sjukdomar eller läkemedelsbehandling idiopatisk osteoporos osteoporos hos yngre där ingen uppenbar förklaring framkommer, ofta hereditära faktorer

30 Riskfaktorer icke påverkbarap ålder kvinnligt kön ärftlighet tidigare fraktur ökad kroppslängd påverkbara rökning fysisk inaktivitet inadekvat nutrition låg vikt kontra kroppslängd tidig menopaus och amenorré nedsatt syn nedsatt hälsa sekundära orsaker ökad fallbenägenhet

31 FRAX WHO publicerade 2007 en ny modell för absolut riskberäkning för att drabbas av höftfraktur eller osteoporosfraktur på 10 års sikt dels med avseende på riskfaktorer dels med avseende på riskfaktorer och bentäthetsdata

32 FRAX Enl Soc nya riktlinjer hög prio att göra central DXA vid en FRAXrisk för osteoporosfraktur > 15 % Enl Soc nya riktlinjer hög prio att erbjuda benresorptiv behandling vid en FRAXrisk för osteoporosfraktur > 30 %

33

34

35 UTREDNING Vilka ska utredas? 1. Patienter som redan haft fraktur 2. Patienter med en riskprofil som inger misstanke om osteoporosutveckling 3. Patienter med misstänkta former av sekundär osteoporos

36 Syftet med utredningen Har pat osteoporos och är den orsaken till besvären? Vad är orsaken till patientens osteoporos? Vilken är frakturrisken i framtiden? Vilken intervention och uppföljning är lämplig? Viktigast; uteslut sekundära åtgärdbara

37 Anamnes Aktuellt - smärtbesvär, vikt, mag-tarmsymptom Hereditet - föräldrar osteoporos, frakturer? Socialt - yrke, barn, etyl, rökning, kost, fysisk aktivitet Gynekologiskt - amenorréperioder, infertilitet, menopausålder, östrogenbeh, operationer Tidigare sjukdomar - immobiliseringar, hormonsjd kortisonbeh etc Tidigare frakturer - ryggont, längdminskning, deformiteter, tidigare osteoporosbeh Aktuella mediciner - hälsokost, kortison,

38 Status längd, ursprunglig samt nuvarande vikt hull, muskulatur, sekundär behåring ryggstatus; kyfos - skolios, dunkömhet över spinalutskott rörelseförmåga balans

39 Lab; Hb SR ALP GT TSH Kalcium Albumin Fosfat Kreatinin PTH 25-OH- Dvitamin Testosteron hos män laboratorieutredning och kompletterande utredning Syftar till att utesluta sekundära, åtgärdsbara form Deskriptiva undersökningar; Skelettröntgen Bentäthetsmätning Benbiopsi

40 Sekundär osteoporos Sekundär osteoporos Alkohol Malabsorption; Celiaki crohns sjd gastrektomi Anorexian ervosa Diabetes mellitus Läkemedel; kortison antiepileptika heparin Litium SSRI cytostatika glitazoner GnRH-antagonister Hyperparathyroidism Hypogonadism; hyperprolaktinemi idrottsamenorré Klinefelters syndrom Turners syndrom hypopituitarism Text OSTEOPOROS OCH FRAKTUR Andra benmetabola sjd Endokrina sjd; Tyreotoxikos Immobilisering Kron njursjukdom Tumörsjukdomar som myelom, mastocytom Neurologiska sjd Reumatiska sjukdomar

41

42 Sekundär osteoporos Sekundär osteoporos Alkohol Malabsorption; Celiaki crohns sjd gastrektomi Anorexian ervosa Diabetes mellitus Läkemedel; kortison antiepileptika heparin Litium SSRI cytostatika glitazoner GnRH-antagonister Hyperparathyroidism Hypogonadism; hyperprolaktinemi idrottsamenorré Klinefelters syndrom Turners syndrom hypopituitarism Text OSTEOPOROS OCH FRAKTUR Andra benmetabola sjd Endokrina sjd; Tyreotoxikos Immobilisering Kron njursjukdom Tumörsjukdomar som myelom, mastocytom Neurologiska sjd Reumatiska sjukdomar

43

44 Kortisoninducerad osteoporos tredje vanligaste osteoporosformen vanligaste läkemedelutlösta osteoporosen vanligaste orsaken till sekundär osteoporos Patogenesen; benformationen minskar och benresorptionen ökar Finns ingen lägsta säker dos men signifikanta förluster av trabekulärt ben uppkommer vid doser > 7,5 mg /dygn förebygg och behandla diagnostisera och prediktera risk med bentäthetsmätning kortisonbeh minskar bentätheten med ca 1 SD på 6-12 månader kortisonbeh pat får frakturer vid högre bentäthet alla skall erhålla Kalk-och D-vitaminsubstitution Vid T-score < -1SD addera bisfosfonat Vid T-score >-1SD ny DXA om 1/2-1 år om tidigare fragilitetsfraktur addera direkt bisfosfonat fortsätt osteoporosbeh så länge kortisonbeh pågår

45 Kortisoninducerad osteoporos Finns ingen lägsta säker dos men signifikanta förluster av trabekulärt ben uppkommer vid doser > 7,5 mg /dygn förebygg och behandla diagnostisera och prediktera risk med bentäthetsmätning kortisonbeh minskar bentätheten med ca 1 SD på 6-12 månader kortisonbeh pat får frakturer vid högre bentäthet alla skall erhålla Kalk-och D-vitaminsubstitution Vid T-score < -1SD addera bisfosfonat Vid T-score >-1SD ny DXA om 1/2-1 år om tidigare fragilitetsfraktur addera direkt bisfosfonat

46 träningsråd vid osteoporos Fallriskbedömning Individuell anpassad fysisk aktivitet Ffa balansträning för alla äldre fallprevention i ordinärt boende prio 6 i särskilt boende el sjukhusmiljö prio 4 balansträning prio 6 fysisk träning prio 5 riskfaktorer, förebyggande åtgärder övervakning justering av mediciner hjälpmedel, rullator, belysning höftskyddbyxor prio 8 enl de nya riktlinjerna rökstopp adekvat nutrition

47 behandling Vitamin D och kalcium antiresorptiva läkemedel; bisfosfonater (strontiumranelat) (östrogen) selektiva östrogenreceptormodulatorer denosumab anabola läkemedel; PTH

48 Bisfosfonater

49 BISFOSFONATER Förstahandsval sedan 2007 enl läkemedelsverket såväl kvinnor som män Antiresorptiv effekt på skelettet och hämmar dessutom mineraliseringen av skelettet Olika bisfosfonater hämmar mineraliseringen ung lika mycket medan den antiresorptiva effekten skiljer sig upp till ggr. Den antiresorptiva effekten sätter in inom h men följs efter ett tag av en minskad benformation, eftersom dessa är kopplade, vilket leder till minskad skelettomsättning vilket leder till ökad mineralisering och minskat djup på erosioner som uppkommer vid remodulelering

50 Bisfosfonater ex alendronat - Fosamax zoledronat - Aclasta risedronat - Optinate Effekt alendronat; reducerar incidensen av kotfrakturer med ca 50 %efter tre års beh. Effekt zolendronat; ännu lite effektivare, rel riskminskningen för kotkompression efter tre års beh kring % Effekten inträder rel snabbt vad gäller frakturdata, 6-12 mån beh, dock kan man inte se motsvarande uppgång i bentäthet

51 BISFOSFONATER Låg toxicitet, mag-tarmstörningar, dålig absorption från G-I -kanalen, Rek inte vid kreaclearence < 40 ml/min Senare år; rapporter om - osteonekros i käke, cancerpatienter, tandproblem, risk 1/50000 beh pat, - atypisk femurfraktur Behandlingsduration - individualiseras, frakturprofylaxdata saknas vid längre beh än 5 år, över väg utsättning efter 3-5 år. Rek beh i kombination med kalcium och D-vitamin Samma effekt på bentäthet med veckotabl som med dagl behandling

52

53 Barn med lågt kalciumintag - förlångsammad tillväxt av benmassan, men senare hunnit ifatt jämnåriga I studier har det dagl kalciumintaget inte visats ha betydelse för frakturincidensen kalcium Dagligt kalciumintag om ca 1000 mg tillräckligt för bibehållen kalciumhomeostas Mejeriprodukter särskilt kalciumrika Mjölkfri kost beräknas innehålla mg kalcium 100 ml mjölk innehåller 120 mg kalcium

54 Vitamin D

55 Kalcium och Vitamin D

56 Osteomalaci Rakit - engelska sjukan fördröjd skelettillväxt, hjulbenthet, sänkt bentäthet, muskelsvaghet, sen gångdebut, ibl infektionskänslighet 1919 ultraviolett ljus botar, torskleverolja skyddsfaktorn gavs namnet vitamin D standarddosen torskleverolja visades innehålla 5-10 mikrogram

57 Osteomalaci Histologisk diagnos, benbiopsi; > 10 % av benmassan omineraliserad matrix, osteoid avståndet mella två inlagrade Tetracyklindoser är minskat och inlagringen defekt, som uttryck för nedsatt benformation

58 Osteomalaci Diffus värk i skelettet Muskelsvaghet och trötthet Rtg; ofta frakturlinjer utan dislokation, pseudofrakturer,ryggkotor komprimerade och breddökade - minskad kroppslängd till följd DXA- låg bentäthet 25-OH-Dvitamin lågt < 25 nmol/l ofta bild som vid sek hyperparathyroidism, PTH förhöjt, lätt sänkt P-ca och P-fosfat ALP förhöjd benbiopsi behövs oftast inte Beh med Vitamin D och kalcium läker sjukdomen snabbt ut

59 Vitamin D Måttlig sänkning av 25-OH-vit D leder till förhöjt PTH, sek hyperparathyroidism, vilket leder till både ökad benresorptionen och påskyndad elimination av vitamin D En lätt till måttlig D-vitaminbrist misstänks därför kunna påskynda utvecklingen av osteoporos Vad är optimal D-vitaminnivå? Vuxna skandinaver har 25-OH-vitamin D i nivå nmol/l Stora populationsstudier saknas, målvärden kan inte grundas på enkla befolkningsstudier

60 Vitamin D Låga halter av vitamin D återigen kopplade till ökad dödlighet hos hjärtpatienter! Tillskott med D-vitamin under graviditeten, kan minska risk för tidig födsel! Brist på D-vitamin ger överviktiga barn D-vitamin och alliumrika råvaror som vitlök och lök kan skydda mot artros Vitamin D3 kan skydda mot livmodercancer, visar ny studie! Ökad intag av kalcium och Vitamin D kan stödja viktkontroll och ge ökad viktminskning! Genetisk forskning visar D-vitaminets stora påverkan på sjukdomar såsom MS, artrit, crohn s och diabetes typ 1

61 Vitamin D status and ill health: a systematic review Prof Philippe Autier MD,Prof Mathieu Boniol PhD,Cécile Pizot MSc,Prof Patrick Mullie PhD The Lancet Diabetes & Endocrinology - 1 January 2014 ( Vol. 2, Issue 1, Pages ) DOI: /S (13)

62 D-vitaminnivåer 25-OH- Dvitamin brist <25 nmol/l insufficiens nmol/l sufficiens >50 nmol/l potentiellt toxisk nivå >250 nmol/l

63 Vitamin D svensk normalkost innehåller endast 3-5 mikrogram/dygn (10 mikrogram = 400E) kostråd idag från livsmedelsverket ; vuxna > 75 år; 800 E /d barn och vuxna upp till 75 år; 400 E/d (även gravida o ammande) merparten av vårt vitamin D bildas i huden vid UV-B exposition

64 Vitamin D

65 Riskgrupper för D-vitaminbrist; personer som sällan kommer ut i dagsljus ökad hudpigmentering, kvinnor från mellanöstern med täckande klädsel äldre i äldreboende (fallrisk, frakturer) malabsorption beh med vissa antiepileptika, AIDSmedel m fl gravida, ammande obesa lever-, njursvikt, tb osteoporos, osteomalaci, hyperparathyroidism

66 Indikation för att mäta S-25-OHvitamin D Stark indikation föreligger vid symptom på D-vitaminbrist vid sjukdomstillstånd där resultatet har betydelse för att påvisa etiologi till ex avvikande laboratoriefynd såsom vid hypokalcemi och höga PTH-värden för att monitorera D-vitaminbehandling Mätning kan även övervägas vid sk risktillstånd, se föregående bild

67 Vitamin D Behandling; supplementering bör ske endast vid dokumenterad bris Vitamin D 20 mikrogram(800 E) + 500(-1000) mg Kalcium: till äldre i äldreboende >80 åå till andra med konstaterad D-vitaminbrist (ur skeletthänseende) till pat med farmakologiskt beh osteoporos till personer beh med po kortison > 5 mg/d i > 3 måna