Eva Pontén Överläkare Specialist i ortopedi och handkirurgi Verksamheten för Barnortopedi, Astrid Lindgrens Barnsjukhus

Transkript

1 Ortopedi Eva Pontén Överläkare Specialist i ortopedi och handkirurgi Verksamheten för Barnortopedi, Astrid Lindgrens Barnsjukhus Vad behandlar man på ortopeden? Frakturer = benbrott, ffa pga osteoporos, benskörhet pga ålderdom, eller olyckor Handled Kotkompressioner ihoptryckta kotor Höft- lårbenshals Artros= ledsvikt Proteser= konstgjorda leder Ryggsmärtor= diskbråck, spinal stenos, 1

2 Osteoporos 2

3 Kutryggighet pga ihoptryckta kotor Kortar, kutryggighet och magen putar ut 3

4 Osteoporosfrakturer, ofta rygg, handled, lårben Osteoporos i collum femoris, lårbenshalsen 4

5 Collumfraktur= benbrott I lårbenshalsen Collumfraktur = lårbenshalsbrott 5

6 Behandling av lårbensbrott. Intern fixation med skruvar, Intern fixation med platta och skruvar, halvprotes, helprotes Lårbensbrott fixerat med platta och skruvar 6

7 Höftfraktur lårbensbrott opererad med vinkelplatta och skruvar Behandling av osteoporos Rekommendationer från workshop februari 2007, Läkemedelsverket 7

8 Definition osteoporos I Systemisk skelettsjukdom, karakteriserad av reducerad benhållfasthet pga. minskad benvävnad och/eller förändrad benkvalitet Klinisk manifestation: lågenergifraktur - kot-, höft- och handledsfraktur vanligast 15 Ordförklaring Primär osteoporos: Postmenopausal - då mensen slutat - och åldersrelaterad benskörhet Sekundär osteoporos: Benskörhet orsakad av bakomliggande sjukdom eller läkemedel 16 8

9 Syftet med osteoporos-behandling Förändringar i behandlingsmål: från förebyggande av osteoporos till förebyggande av frakturer dvs. förhindra utveckling av manifest osteoporos 17 Ordförklaring BMD: Bone mineral density (g/cm 2 ) DXA: Dual X-ray absorptiometry BMI: Body mass index = vikt/längd

10 Definition osteoporos WHO:s definitioner Normal bentäthet Låg bentäthet (osteopeni) 19 Definition osteoporos III WHO:s definitioner Osteoporos Manifest osteoporos - Bentäthet 2,5 SD eller mer under medelvärdet för friska unga vuxna kvinnor och en eller flera lågenergifrakturer (osteoporosfraktur) 20 10

11 Förekomsten av osteoporos Andel kvinnor i Sverige med osteoporos Åldersgrupp år år år år Mätning i lårbenshals 7 % 22 % 31 % 36 % Mätning i ländrygg 13 % 36 % 43 % 33 % 21 Epidemiologi I Frakturer Ökat dramatiskt i västvärlden - fler äldre - även oberoende av ålder Höftfrakturer mycket vanligare bland kvinnor 22 11

12 Epidemiologi II Skandinavien högst incidens av höft- och kotfrakturer Incidensen av kotkompressioner sannolikt kraftigt underskattad 23 Etiologin Faktorer som ökar sannolikheten för trauma - t.ex. yrsel, hala gångytor, användning av sedativa och alkohol, dålig balans Själva traumat - energiberoende mekanism Skelettets förmåga att motstå ett trauma - skelettets massa, kvalitet, geometri, storlek Skydd - t.ex. mjukdelar, muskelkraftens energiabsorption 24 12

13 Patofysiologi I Kontinuerlig remodellering av benvävnaden Benmassan minskar efter årsåldern (benresorptionen större än bennybildningen) 25 Patofysiologi II Primär osteoporos - postmenopausalt relaterat till östrogenbortfall Sekundär osteoporos - underliggande sjukdomar - läkemedel Efter 65-årsåldern sker förlusten i samma utsträckning hos båda könen 26 13

14 Riskfaktorer för fraktur I Kvinnor har högre frakturrisk än män Starka riskfaktorer Tidigare lågenergifraktur hos individer efter 50 års ålder, främst höft-, kot-, handled-, överarm- och bäckenfraktur Bentäthet < -2,5 SD Höftfraktur eller kotfraktur hos någon förälder Systemisk glukokortikoidbehandling under minst tre månader Hög ålder 27 Riskfaktorer för fraktur II Svaga riskfaktorer BMI < 20 kg/m 2 Vikt < 55 kg vid genomsnittslängd Rökning Ofrivillig viktförlust mer än 5 kg sista året Inaktivitet Menopaus före 45 års ålder Ökad fallbenägenhet 28 14

15 Diagnostik III Mätning av bentäthet - DXA, höft och ländrygg (uppföljning i normalfall efter tidigast två år) - Generell screening avseende bentäthet rekommenderas ej Röntgenundersökning av bröst- och ländrygg - vid misstanke om kotfraktur t.ex. vid längdminskning eller ryggsmärta - för att bedöma resultaten av bentäthetsmätning i ländryggen - för att utesluta differentialdiagnoser såsom kotdestruktion 29 Icke farmakologisk behandling I Viktiga påverkbara riskfaktorer - fysisk inaktivitet - låg vikt - tobaksrökning - hög alkoholkonsumtion - fallbenägenhet - nedsatt syn - brist på vitamin D 30 15

16 Icke farmakologisk behandling II Minska antal fall - träna balans och styrka - undvik sederande läkemedel - använd höftskydd för att minska antalet höftfrakturer tveksam effekt 31 Läkemedel Läkemedelsöversikt - Endast läkemedel som i kontrollerade studier visats minska risken för frakturer vid osteoporos rekommenderas Kalcium och vitamin D Bisfosfonater SERM (selektiva östrogenreceptormodulerare) Östrogen 32 16

17 Läkemedel Kalcium och vitamin D Kalciumabsorptionen och bildning av D-vitamin i huden avtar med ökande ålder Kalcium eller vitamin D givna var för sig har inte visats minska frakturrisken hos gamla kvinnor eller män Primär prevention med vitamin D och kalcium i kombination har inte visats minska risken för fraktur hos personer under cirka 80 år. Detta gäller även vid osteopeni 33 Läkemedel Bisfosfonater syntetiska pyrofosfatanaloger som retineras i benvävnaderna under mycket lång tid bisfosfonater hämmar osteoklasternas förmåga att resorbera ben och ökar benmassan i ländrygg och höft patienter som får bisfosfonater bör också ges tillskott av kalcium och vitamin D absorptionen efter intag per os är mycket låg och minskar starkt vid samtidigt intag av mat och dryck 34 17

18 Läkemedel Bisfosfonater forts. Alendronsyra visad effekt vad gäller kotfrakturer och perifera frakturer hos kvinnor med postmenopausal osteoporos. Dokumentation finns även för höftfrakturer (mindre omfattning) Ibandronat visad effekt vad gäller kotfrakturer hos kvinnor med postmenopausal osteoporos. Minskad risk för perifera frakturer har inte visats 35 Läkemedel Bisfosfonater forts. Zoledronsyra, Zolendronat - Administreras intravenöst en gång årligen. Frakturförebyggande effekten tydligt visad vad gäller kotfrakturer och perifera frakturer hos kvinnor med postmenopausal osteoporos

19 Läkemedel Bisfosfonater forts. Biverkningar - GI-biverkningar gastrointestinalbiverkningar - magbesvär - Esofagusbiverkningar (alendronsyra), kan fastna i matstrupen 37 Läkemedel Östrogener - normaliserarar den ökande benomsättningen efter menopaus Tibolon - östrogenliknande effekter och ökar bentätheten i motsvarande grad som vid östrogenbehandling 38 19

20 Läkemedel Risker vid östrogenbehandling Cancerrisk - måttligt ökad risk för bröstcancer, ökar med behandlingstidens längd och är större vid kombinerad östrogen-gestagenbehandling - ev. ökad mortalitet i bröstcancer vid östrogenbehandling 39 Läkemedel Risker vid östrogenbehandling Hjärtinfarkt, stroke och venös tromboembolism (VTE) - vid kombinationsbehandling med östrogen och gestagen finns en viss riskökning för hjärtinfarkt och stroke påvisad under första behandlingsåret - oralt östrogen och östrogen-gestagen i kombination ger en trefaldig riskökning för VTE 40 20

21 Läkemedel Raloxifen SERM (selektiv östrogenreceptor modulator) Verkar via östrogenreceptorer Minskar risken för kotfraktur hos kvinnor med osteoporos Ingen visad skyddseffekt på övriga frakturer 41 Vem ska ha läkemedelsbehandling? I En sammanvägd riskvärdering ska göras Många riskfaktorer starkare indikation för behandling - behandling av enbart låg bentäthet är inte hälsoekonomiskt försvarbart 42 21

22 Vem ska ha läkemedelsbehandling? II Vid primär osteoporos Vid tidigare osteoporosrelaterad fraktur och låg bentäthet Vid låg bentäthet samt minst en annan stark riskfaktor eller minst två svaga riskfaktorer Hos äldre kvinnor med multipla kotkompressioner kan specifik antiresorbtiv terapi sättas in utan föregående bentätsmätning 43 Val av preparat I Vid behandling av patienter med hög risk för fraktur Patientkategori Förstahandsval Kvinnor med hög frakturrisk Bisfosfonat * * Vid all behandling med skelettspecifika läkemedel rekommenderas kalcium och vitamin D som basbehandling 44 22

23 Val av preparat II Vid behandling av patienter med hög risk för fraktur Patientkategori Förstahandsval Män med hög frakturrisk Män och kvinnor > 80 år med hög frakturisk och som ej bedöms lämpliga för annan aktiv behandling Alendronsyra * Risedronsyra Kalcium + vit D * Vid all behandling med skelettspecifika läkemedel rekommenderas kalcium och vitamin D som basbehandling 45 Rekommendationer Andrahandsläkemedel Östrogen forts. Prevention av benförlust pga. för tidig östrogenbrist - Kvinnor med tidig menopaus, < 45 år, kan erbjudas sedvanlig hormonsubstitution till normal menopausålder - Till yngre kvinnor med för åldern låg benmassa kan vanliga kombinerade lågdoserade p-piller användas 46 23

24 Män med osteoporos I Ska utredas på samma sätt som kvinnor med osteoporosfraktur 25 % livstidsrisk för medelålders män att få fraktur Riskfaktorer för åldersrelaterad osteoporos och frakturer samma för män som för kvinnor Sekundär osteoporos är sannolikt vanligare hos män än hos kvinnor 47 Sekundär osteoporos I Sjukdomar som leder till ökad risk för osteoporos Inflammatorisk reumatisk sjukdom Inflammatorisk tarmsjukdom Malabsorption (t.ex. celiaki) Primär hyperparatyreoidism Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) Hypogonadism 48 24

25 Sekundär osteoporos II Viktigast att diagnostisera och behandla grundsjukdomen Om detta inte räcker ska samma läkemedelsval gälla som vid primär osteoporos 49 Sekundär osteoporos III Exempel på läkemedel som medför ökad risk för FRAKTUR: Glukokortikoider- cortison Vissa antiepileptika Långtidsbehandling med heparin Läkemedel som sänker könshormonnivåerna Typ 2-diabetesläkemedlen tiazolodindioner Användning av dessa läkemedel skall vägas in i den övergripande behandlingsstategin 50 25

26 Smärtbehandling I Symtom efter akut fraktur Kotkompressioner orsakar ofta ryggvärk hos äldre kvinnor och kortisonbehandlade patienter Underskatta inte smärtproblematiken Använd vanliga principer för smärtlindring 51 Helt ny injektionsbehandling av osteoporos! Endast två injektioner per år Prolia (denosumab) Denosumab är en monoklonal antikropp som förhindrar differentiering av prekursorceller till bennedbrytande celler en ny behandlingsprincip för behandling av osteoporos. Osteoblaster bildar ben, osteoklaster bryter ned ben. Osteblaster får då övertaget 26

27 Artros Inte förslitning! Utan snarare ledsvikt Dvs ledens normal omsättning av brosket med samtidig uppbyggnad och nedbryntning - lika mycket av varje, är satt ur spel Artros - Ledsvikt 27

28 Höftartros och normal höft, slät röntgen Höftartros, pga luxerad, dysplastisk höft I barnåren. Halva höftkulan är utanför leden, vilket leder till ökat tryck på en mycket liten del av caput. 28

29 29

30 Heftledsanatomi Höftledsprotes pga höftartros 30

31 Knä-artros Knäledsprotes vid artros 31

32 Knäprotes = konstgjord led Rygg 32

33 Diskbråck Diskbråck av olika grader 33

34 Diskbråck verifierat med magnetundersökning Spinal stenos ger trängsel I spinalkanalen. För bättre plats för ryggmärg och nerver ta bort ben som trycker= Laminektomi 34

35 Knäanatomi 35

36 Artroskopisk ansning av meniskskada Främre korsbandsskada, artroskopisk upprensning 36

37 Artroskopisk korsbandsplastik 37