Kunskapsakuten/ Kunskapsakuten ger dig allt från en repetition av basfakta till spaning vid forskningsfronten. Varsågod!

Transkript

1 Kunskapsakuten/ Det är inte frakturer i sig som är det allvarligaste med osteoporos, utan komplikationer som lunginflammation och blodpropp som kan följa efter en fraktur. Kunskapsakuten vägleder dig till rätt diagnos och val av behandling. science photo library t e h r o k bens Kunskapsakuten ger dig allt från en repetition av basfakta till spaning vid forskningsfronten. Varsågod! alla texter: Fredrik Hedlund, layout: Pär ek. Materialet får ej kopieras och distribueras. LmV. Kunskapsakuten nedladdad från lakemedelsvarlden.se. Publicerad i Läkemedelsvärlden oktober 0. /

2 Kunskapsakuten /Från basfakta till forskningsfront En ny folksjukdom Skelettet ombildas hela tiden. Hos ungdomar byts hela skelettet ut på fyra år och för vuxna tar det cirka tio år. Benskörhet uppstår när nedbrytningen av ben går fortare än nybildningen. Diagnosen har seglat upp som en av de stora folksjukdomarna i Sverige. Varje år inträffar cirka frakturer som beror på benskörhet. Varannan svensk kvinna och var fjärde man beräknas råka ut för en benskörhetsfraktur någon gång i livet. Men eftersom benskörheten i sig inte märks går många omkring odiagnostiserade. Läkarnas utmaning är nu att hitta dem som verkligen behöver behandling, därför har en ny diagnosmetod som tar hänsyn till annat än bara bentäthet utvecklats. I BILD. Så verkar läkemedel vid osteoporos Läkemedel mot benskörhet stimulerar antingen osteoblasterna, vilket ökar bildningen av ben, eller hämmar osteoklasterna, vilket minskar nedbrytningen av ben, eller både och. Stimulerar bildningen Hämmar nedbrytningen Strontiumranelat Paratyreoidhormon, PTH, Denosumab, human monoklonal Raloxifen, selektiv naturligt hormon. Ges antikropp mot RANKL östrogen-receptormodulerare, intermittent (pulsvis) och ökar då osteoblasternas antal, nybildningen av ben och benmassan. Den exakta mekanismen är inte känd. (Receptor-aktiverare av nukleär faktor kappa-b ligand). Bland annat ökar RANKL osteoklasternas aktivitet efter bindning till receptorn RANK. Denosumab härmar osteoprotegerin, OPG, som är kroppens naturliga antagonist till RANKL och SERM. Härmar östrogens effekt på både osteoblaster och osteoklaster vilket leder till en ökad Preparat: paratyreoidhormon (Preotact), teriparatid (Forsteo) blockerar dess möjlighet att aktivera receptorn. apoptos av osteoklasterna. Preparat: Prolia Preparat: Evista Stimulerar PTH Hämmar OPG Denosumab Bisfosfonater, binder till mineral i benet och tas upp av osteoklasterna när de löser upp benet. Bisfosfonater har en mycket hög selektivitet för osteklaster och stimulerar deras apoptos. Preparat: klodronat (Bonefos), pamidronat (Pamifos), alendronsyra (Fosamax mfl), ibandronat (Bondronat mfl), risedronsyra (Optinate Septimum mfl), zoledronsyra (Aclasta) RANKL Raloxifen Bisfosfonater RANK Både stimulerar bildning och hämmar nedbrytning Strontiumranelat, icke-hormonellt medel mot benskörhet som har en dubbel effekt. Dels ökar replikationen av osteoblaster och nybildningen av ben, dels minskar differentieringen av osteoklaster och deras benresorberande aktivitet. Sammantaget leder det till en förändring av balansen i benomsättningen som ökar nybildningen av ben. Osteoblaster Basbehandling Kalcium & vitamin D, ges i första hand för att säkerställa tillgången på byggstenar vid osteoblasternas nybildning av ben. Alla patienter som får aktiv behandling bör även få dessa i kombination. Osteoklaster B E N V Ä V N A D Preparat: Protelos Preparat: Kalcipos-D, Calcichew D, Cal-D-vita, Ideos SVENSKA GRAFIKBYRÅN /Kunskapsakuten nedladdad från lakemedelsvarlden.se. Publicerad i Läkemedelsvärlden oktober 0. LmV.

3 benskörhet Fakta. Olika former av benskörhet Primär osteoporos Åldersberoende benskörhet är den vanligaste formen. Hos ungdomar är nybildningen av ben högre än nedbrytningen. I -0-årsåldern uppnås en balans och efter det sker en årlig nedgång i bentäthet som accelererar hos kvinnor efter menopaus. Efter 6 år är minskningen lika stor hos kvinnor och män. Orsakerna bakom denna process är dels minskad nybildning av D-vitamin, dels minskat upp- tag av kalcium. Med stigande ålder minskar också nivåerna av flera viktiga hormon, bland annat östradiol och tillväxthormoner. läkemedelsbehandlingar som kan orsaka benskörhet hör systemisk kortisonbehandling och överbehandling med levotyroxin (Levaxin). Sekundär osteoporos Benskörhet som orsakas av en bakomliggande sjukdom eller läkemedelsbehandling. Sjukdomar som kan orsaka benskörhet är bland annat anorexia, hyperparatyreoidism, cancer och reumatoid artrit. Till Idiopatisk osteoporos Benskörhet som inte beror på en bakomliggande sjukdom, läkemedelsbehandling eller normalt åldrande. Det är vanligt att det finns en hereditet för frakturer med låg bentäthet även hos släktingar. Skelettet byts hela tiden ut Skelettet är inte en statisk stomme som håller upp vår kropp som man lätt kan tro. För att behålla styrkan i skelettets ben sker det ett ständigt utbyte av gamla mineraliserade benceller. Ungdomars skelett byts ut helt på cirka fyra år medan det tar cirka tio år för ett vuxet skelett att bytas ut helt och hållet. I denna process anpassas skelettet utifrån vilken belastning det utsätts för. Till exempel har professionella tennisspelare kraftigare ben i armen de servar med och astronauter som befinner sig i tyngdlöst tillstånd tappar snabbt benmassa, liksom sängliggande patienter. Det är därför det är så viktigt att se till att belasta skelettet på ett bra sätt. En halvtimmes daglig promenad och regelbunden trä- ning rekommenderas. Viktbelastande övningar ökar också bentätheten. Benskörhet är en av få diagnoser där övervikt är något positivt, tjocka har i allmänhet högre bentäthet än smala. Utbytet av benceller sker genom ett komplicerat samspel mellan osteoklaster, som bryter ned benet, och osteoblaster, som bygger upp det. Processen regleras primärt av fyra hormon i kroppen; kalcitonin, paratyroidhormon (PTH), vitamin D och östrogen, men många fler ämnen är inblandade i regleringen. För en fördjupning i benombildningens komplicerade samband, se poster utgiven i år av Journal of Cell Science: Frax en ny diagnosmetod Benskörhet är en ung diagnos. De första kriterierna togs fram 99 och baserades då enbart på bentäthet. Ny information har visat att frakturrisken förutom bentätheten beror på riskfaktorer som ärftlighet för fraktur, egen tidigare fraktur, låg vikt, rökning och systemisk kortisonbehandling. En expertgrupp inom Världshälsoorganisationen, WHO, har därför tagit fram ett webbaserat hjälpmedel för bedömning av den individuella frakturrisken under den kommande tioårsperioden. Frax är baserat på studier av riskfaktorer för frakturer hos cirka män och kvinnor i Nordamerika, Asien, Afrika och Europa som drabbades av cirka 00 frakturer. Efter att ett antal parametrar fyllts i beräknar Frax tioårsrisken att drabbas av benskörhetsfraktur och höftfraktur. Läs mer om Frax på ac.uk/ FRAX/ BAkgrund. Allvarliga konsekvenser Benskörhet med tillhörande fraktur har blivit en av de stora folksjukdomarna i Sverige. Varje år inträffar det cirka benskörhetsfrakturer. Skandinavien är det område i världen där förekomsten av höft- och kotfrakturer på grund av benskörhet är högst. Varför det är så är ännu okänt. Förekomsten av benskörhet hos kvinnor i Sverige är åldersberoende och ökar från mellan procent i 0-årsåldern till runt 0 procent i 80-årsåldern. Även frakturrisken är starkt åldersberoende. En benskörhetsfraktur får ofta stora konsekvenser för individen. Endast 0 procent blir helt återställda efter en benskörhetsfraktur på lårbens- halsen, 0 procent får bestående handikapp och 0 procent avlider. Den allvarligaste konsekvensen av en benskörhetsfraktur är inte lidandet av själva benbrottet utan de följdsjukdomar som lätt drabbar äldre som blir sängliggande, som lunginflammation och blodpropp. LmV. Kunskapsakuten nedladdad från lakemedelsvarlden.se. Publicerad i Läkemedelsvärlden oktober 0. /

4 Kunskapsakuten /Från basfakta till forskningsfront LMV ställde fem frågor till Mats Palmér, docent och överläkare på endokrinologiska kliniken, Karolinska universitetssjukhuset i Huddinge.»Vi har stirrat oss blinda på bentätheten«vad är den största utmaningen när det gäller behandling av benskörhet? Att hitta rätt patient. Jag tror att vi är på rätt väg, men jag tror att vi alldeles för länge har underbehandlat personer med hög frakturrisk och överbehandlat de med låg frakturrisk. Definitionen på osteoporos är från 99 och bygger enbart på bentäthet och vi har stirrat oss alldeles för blinda på bentätheten utan att se helheten. Det finns personer med låg bentäthet, men som i övrigt är friska och har låg frakturrisk liksom det finns motsatsen, de som inte har så låg bentäthet, men som ändå är högriskare. Det finns uppgifter som pekar på att det framför allt är en betydande underbehandling av benskörhet i Sverige. Är det så och i så fall varför? Ja, det stämmer. Anledningen kan vara att tajmingen var lite dålig när behandling av osteoporos blev aktuellt. Primärvården var överöst med arbetsuppgifter så det hamnade rätt långt ner på prioritetslistan. Det är heller inte lätt att behandla riskfaktorer. Det är enklare att behandla symtomgivande sjukdomar där patienterna direkt upplever att de Mats Palmér är även ordförande för osteoporosgruppen i Socialstyrelsens projekt att ta fram nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar. Han menar att landstingen måste leta efter högriskpersoner och ge dem behandling. känner sig friskare, då följer de ju behandlingen. Sedan har det nog också varit ett lite väl stort fokus på läkemedel istället för olika sätt att förhindra folk från att ramla. Man kan få patent på ett läkemedel, men inte på att hindra gamlingar från att ramla. De regionala skillnaderna är ju också stora inom Sverige där nästan dubbelt så hög andel kvinnor behandlas i Västerbotten jämfört med Blekinge. Varför är det så? Det hänger nog rätt mycket på lokala eldsjälar. Osteoporos faller ju lite mellan stolarna när det gäller medicinska specialiteter. I många landsting som Stockholm, Uppsala, Östergötland och Örebro så är det endokrinologer som sköter det här till stor del. I Malmö är det ortopederna som har haft det stora intresset, i Göteborg är det geriatrikerna, i Falun är det reumatologerna och i Västerbotten är det idrottsmedicin som har byggt upp det här. Vad kan man göra åt underbehandlingen? De nationella riktlinjerna som kommer nu kommer att tvinga huvudmännen att satsa på det här och se till att det byggs upp en organisation där man letar efter högriskindivider och ser till at de får behandling. Jag tror att det kommer att tvinga fram ett ökat engagemang. Man pratar mycket om frakturkedjan där patienter, som kommer in till sjukhus och har brutit sig efter lågenergivåld, inte bara ska gipsas utan det ska finnas en plan för att de ska komma i kontakt med sin primärvårdsläkare för att göra en utredning. Vad kan man göra själv för att förebygga benskörhet? Det är det gamla vanliga mindre röka och kröka och att röra på sig så att man belastar skelettet på ett vettigt sätt. Till mina patienter brukar jag säga att jag avråder ifrån två saker; det ena är backhoppning och det andra är att ligga på sofflocket. Men allt däremellan är bra. Pipeline: Sex kandidatsubstanser som kan bli nya läkemedel Odanacatib (MK08) Katepsin K-hämmare. Katepsin K är ett enzym som utsöndras av osteoklaster och det bidrar till nedbrytningen av benmatrisen. Hämmar nedbrytningen. I fas III. Oral. ONO- Katepsin K-hämmare. Hämmar nedbrytningen av ben genom att blockera enzymet katepsin K på samma sätt som odanacatib. I fas II. Oral. BA 08 En paratyroidhormon-relaterad peptid. Stimulerar nybildningen av ben med samma mekanism som paratyroid hormon. I fas III. Daglig subkutan injektion. /Kunskapsakuten nedladdad från lakemedelsvarlden.se. Publicerad i Läkemedelsvärlden oktober 0. LmV.

5 »Skelettet är mer betydelsefullt än vi tidigare trott«benskörhet TEST. Fyra frågor om benskörhet: Benskörhet är en av få medicinska tillstånd där det är bättre att vara tjock. Varför? Det senaste läkemedlet mot benskörhet, denusomab, härmar ett kroppseget ämne. Vad heter det? Ny kunskap om skelettets betydelse och reglering har givit nya angreppssätt för framtidens läkemedel mot benskörhet. Fokus hos substanserna i pipeline är att öka bildningen av nytt ben snarare än att bromsa nedbrytningen av de gamla. Skelettet är, kanske på grund av sin vitala funktion som stomme i kroppen, relativt outforskat som organ. Men under de senaste åren har det kommit fram en mängd nya forskningsresultat som pekar på ett mycket komplicerat samspel mellan skelettets celler och den omgivande vävnaden. Svenska forskare kunde för några år sedan visa att skelettet inte bara tar emot signaler från kroppen utan också skickar ut dem. - Vi kunde visa att ett hormon från skelettet, kallat osteokalcin, ger signaler som påverkar glukos- och fettomsättningen i kroppen, säger Dan Mellström, professor i geriatrik vid Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg och en av Sveriges främsta experter på ostoeporos. Samtidigt är det visat att nivåerna av hormon som bildas i fettvävnad kan förutspå kommande frakturer. Det blir vad man kallar»cross talks«, samtal mellan olika metabola faktorer. Skelettet är utan tvekan ett mycket mer centralt organ än vi tidigare trott, säger Dan Mellström. I takt med att kunskaperna har ökat kring hur komplext skelettet regleras och samverkar med annan vävnad har nya vägar att påverka dess ombildning öppnats. Förra året godkändes den monoklonala antikroppen denosumab (Prolia) i Europa. Den imiterar effekten av den kroppsegna fricirkulerade receptorn osteoprotegerin, OPG, och eliminerar en signalsubstans, RANKL, som annars stimulerar osteoklasternas nedbrytande av benvävnaden. I pipeline ligger nu flera nya kandidater till läkemedel som bygger på den nya kunskapen om mekanismerna bakom benombildningen. Katepsin K-hämmare är ett exempel. Enzymet katepsin K utsöndras av osteoklasterna i kontaktytan mot benet och det bryter ned typ I-kollagen som är en viktig beståndsdel i benvävnaden. Hämmarna bromsar processen och därmed nedbrytningen av benet. Det finns två katepsin K- hämmare i pipeline, odanacatid i fas III och ONO- i fas II. Men att bromsa nedbrytningen är något som de flesta av dagens läkemedel kan göra. Det som verkligen saknas är substanser som istället kan stimulera nybildningen av ben. Det kan AMG 78, en monoklonal Vad kan bli den allvarligaste konsekvensen av en benskörhetsfraktur? Varför? Två läkemedel som kan orsaka benskörhet tas upp i texten. Vilka? Svar på alla frågor finns i Kunskapsakuten! Du hittar dem även på antikropp mot sklerostin, som är en kroppsegen hämmare av en signalväg på osteoblasterna som stimulerar nybildningen av ben. Med fritt sklerostin bromsas nybildningen, men antikroppen eliminerar hämmaren och nybildningen ökar istället. Antikroppen har visat en mycket stark effekt både på bentäthet och frakturer, och det efter väldigt kort tids behandling, säger Dan Mellström. Det finns flera substanser i pipeline som har potential att bli läkemedel som stimulerar nybildningen av ben. Dan Mellström hoppas att de kommer att prissättas under paratyroidhormonernas årskostnad på cirka kr. Får vi nya billigare läkemedel som påverkar benbildningen så kan det helt revolutionera vården, säger han. Men annars fungerar bisfosfonaterna väldigt bra för de flesta patienterna. Så bra att Dan Mellström nästan vill beteckna behandlingen som botande. Vi ger patienterna allt oftare så kallad»drug holiday«beroende på att de ökat så bra i bentäthet och inte haft några nya frakturer. Då har vi kanske behandlat med bisfosfonater i fem år och så gör vi ett uppehåll i tre fyra år. Hos en stor del av de här patienterna så botar vi faktiskt dem med ett enkelt och billigt läkemedel, säger han. AMG 78 Antikropp mot sklerostin. Sklerostin är en kroppsegen, fricirkulerande, hämmare av en signalväg som stimulerar nybildning av ben. Antikroppen tar hand om sklerostin vilket stimulerar bennybildningen. I fas II. Subkutan. MK- Kalciolytiskt medel. Lurar kroppen att det är kalciumbrist vilket får kroppen att frisätta paratyroidhormon som paradoxalt nog stimulerar benbildning. I fas II. Oral. BHQ 880 Antikropp mot dickkopf-. DKK är en kroppsegen hämmare av samma signalväg som sklerostin blockerar. BHQ 880 skulle kunna ha effekt mot osteoporos, men testas nu på andra sjukdomar. I fas I-II. Subkutan. LmV. Kunskapsakuten nedladdad från lakemedelsvarlden.se. Publicerad i Läkemedelsvärlden oktober 0. /