Osteoporosutredning. Bentäthetsmätning. Röntgen bröst och ländrygg. Lab. Riskfaktorer. Hb, Vita, SR Ca, Kreat, Alb, ALP S-Vitamin D, PTH, TSH, elfores

Storlek: px

Starta visningen från sidan:

Download "Osteoporosutredning. Bentäthetsmätning. Röntgen bröst och ländrygg. Lab. Riskfaktorer. Hb, Vita, SR Ca, Kreat, Alb, ALP S-Vitamin D, PTH, TSH, elfores"

Maria Ivarsson
för 8 år sedan
Visningar:

2 Osteoporosutredning Bentäthetsmätning Röntgen bröst och ländrygg Lab Hb, Vita, SR Ca, Kreat, Alb, ALP S-Vitamin D, PTH, TSH, elfores Riskfaktorer hälsotillstånd, livsstilsfaktorer, mediciner

3 BEHANDLING & PREVENTION

4 1. Vilka läkemedel är förstahandsalternativ vid osteoporosbehandling? Vilken är verkningsmekanismen? 2. Hur effektiv är behandlingen dvs hur mycket minskar frakturrisken? Vilken evidens finns? a) Höftfraktur (X X%) b) Kotkompression (X X%) c) Andra frakturer? (X X%) 3. Vilka andra läkemedelsbehandlingar finns? 4. Hur mycket kalcium (g) och D-vitamin (IE) behövs?

Hur effektiv är behandlingen dvs hur mycket minskar frakturrisken? Vilken evidens finns?

5 Optimal care of fragility fracture patient: Keep the patient alive Acute medical management Fix the fracture Surgical challenges Keep patient mobile Multidisciplinary rehab Keep patient from returning to your fracture unit Osteoporosis management and secondary prevention

$to your fracture unit Osteoporosis management and secondary$

6 Höftfrakturpatienten Kvinna Ålder 84 år Skör Låg kroppsvikt Flere sjukdomar På gränsen att inte klara sig i eget boende

7 I VERKTYGSLÅDAN för optimerad handläggning av frakturpatienter Standardiserad process för omhändertagande från början till slut Standardiserade vårdplaner Checklistor Erfaren personal Frakturkoordinator som ansvarar för sekundärprevention

från början till slut Standardiserade vårdplaner

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% Kliniken totalt 30% 2011-01 2011-02 2011-03 2011-04 2011-05 2011-06 2011-07 2011-08 2011-09 2011-10 2011-11 2011-12 Höftfrakturpatienter 2011-01 2011-02 2011-03 2011-04

8 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% Kliniken totalt 30% Höftfrakturpatienter Antal totalt Andel som op inom 24 timmar 66,4% 62,6% 78,0% 75,2% 88,3% 76,1% 67,4% 79,1% 73,7% 76,1% 72,0% 77,8% Tid till operation mål inom 24 timmar

2011-08 2011-09 2011-10 2011-11 2011-12 Antal totalt 125 107 100 101 94 92 92 91 95 92 107 108 Andel som op inom

9 Post-operative care begins with pre-operative care Pre-operative Pre-hospital Emergency room Pre-op unit Peri-operative Operating room Post-op unit Post-operative Ward

10 Optimal care of fragility fracture patient: Keep the patient alive Acute medical management Fix the fracture Surgical challenges Keep patient mobile Multidisciplinary rehab Keep patient from returning to your fracture unit Osteoporosis management and secondary prevention

$to your fracture unit Osteoporosis management and secondary$

11 Primär prevention Riskfaktorer Sluta röka Kost tillräcklig näring Adekvat intag av kalcium D-vitamin tillräckligt Fysisk aktivitet Viktbärande träning Koordinationsträning Balansträning Hinder i hemmet Beroende av ålder!

tillräckligt Fysisk aktivitet Viktbärande träning

12 Läkemedelsbehandling vid osteoporos

13 Syfte med läkemedelsbehandling 1. Skall minska risken för nya frakturer 2. Skall öka bentätheten

14 Drug targets Inhibition of osteoclasts Stimulation of osteoblasts Lysosomes Osteoclast Nucleus H + -ATPase Osteoblast Cl - Proteases Cathepsin K Cl - H + H + H + Cl - BONE OSTEOID Osteocyte

15 Läkemedelsbehandling Bisfosfonater Alendronat 1996 Risedronat Zolendronat 2008 SERM - Raloxifene Calcium Vitamin D Östrogen < 2004 Parathormon 2004 Denosumab 2010 Strontium ranelat

16 Läkemedel som minskar bennedbrytningen BISFOSFONATER Alendronat po 1 x vecka Risedronat po 1 x vecka Zolendronat iv 1 x år Ibandronate po eller iv Clodronat iv DENOSUMAB sc 1 x 6:e månad SERM (Selektive Estrogen Receptor Modulators) Raloxifene po 1 x dag STRONTIUM RANELAT po 1 x dag

eller iv Clodronat iv DENOSUMAB sc 1 x 6:e månad SERM (Selektive

17 Atlas on Osteoporosis, Woolf & Akesson 2008 Bisphosphonate action

18 Minskar bennedbrytningen Calcium (Ca+Vit D) Calcichew D3 500mg IE Kalcipos 500mg IE Vitamin D

19 Frakturrisken minskar vid läkemedelsbehandling Kotkompressioner % Perifera frakturer %

20 Effekt på benmassa: Procentuell ökning efter 3-4 års behandling ALN I ALN II RIS Ralox Calcitonin 0 Spine Hip FN Hip Total

21 Effekt på frakturrisk: Relativ riskreduktion efter 3-4 års behandling ALN I ALN II RIS Ralox 10 0 Vert Non-vert Hip Forearm

22 Number needed to treat: Aln I Aln II* Ris Ralox Calcitonin n All fx * ns ns Vfx clinic 37 ns 20 ns Vfx x-ray (60) ns 16 /46 11 Non-vert ns ns 31 ns Hip 90 * ns ns ns Forearm 53 ns ns ns *Conf Inter

23 Perorala bisfosfonater ALENDRONAT & RISEDRONAT Administration Tablett 1 gång per vecka på morgonen på fastande mage Dricka en glas vatten inget annat Vänta minst 30 minuter att äta Lågt upptag ur ventrikeln Behandlingstid: Osäkert men 4-6 år därefter paus 2 år följd av ny DXA mätning

24 Zoledronic Acid after Hip Fracture

25 Fracture Risk over 3 years Risk reduction Hip 41 % Non-vfx 25 % Any 33 % Clin vfx 77 %

26 Lyles K et al. NJEM 2007;357:1799 Mortality over 3 years

27 Intravenösa bisfosfonater ZOLEDRONSYRA Administration: Infusion iv under minuter Dricka rikligt före och efter Alvendon före och efter Kontrollera kreatinin - clearance >30 Behandlingstid Ges en gång årligen, sammanlagt 3 infusioner dvs behandlingen pågår i 3 år

28 Targeted therapies Biologiska läkemedel DENOSUMAB

29 Effect of denosumab on vertebral fractures Fracture Rate Denosumab 7.2% Placebo 2.3% Risk reduction Clin vfx 68 % Non-vfx 25 % Cummings SR, et al. N Engl J Med. 2009;361:

30 Effect of denosumab on time to First Hip Fracture Fracture Rate Denosumab 0.7% Placebo 1.2% Risk reduction Hip 40% (95% CI ) P<0.05 Cummings SR, et al. N Engl J Med. 2009;361:

31 Mean Percent Change in BMD Mean Percent Change in BMD The Percent Change in Bone Mineral Density Over 36 Months With Denosumab Bone Mineral Density Substudy n = 441 Placebo Denosumab 60 mg Q6M * * Lumbar Spine * * 9.2% * * * * Total Hip * 6.0% * Study Months Intent-to-treat, last observation carried forward analysis *P < for denosumab vs placebo denosumab group relative increase in BMD vs placebo at month 36 Cummings SR, et al. N Engl J Med. 2009;361: Study Months 31

32 Denosumab in Men receiving Androgen-deprivation for Prostate Cancer: Fracture efficacy Smith M, et al. N Engl J Med

33 Anti-kroppsbehandling DENOSUMAB Administration Ges en subcutant var 6:e månad Behandlingstid: Inte definierad. Studierna nu uppe på 9 år

34 Novel Therapies with Bone Effects TARGETING RESORPTION Cathepsin K Inhibitors odanacatib balicatib relacatib ONO-5334 Src Kinase Inhibitors Saracatinib Selective Estrogen Receptor Modulators lasofoxifene bazedoxifene arzoxifene TARGETING FORMATION Wnt signaling sclerostin dickkopf 1 (Dkk-1) Calcium homeostasis Calcium-sensing receptor agonists PTH-related peptide Activin Signaling Bone Morphogenetic Protein Cytokine inhibitors TNF-α Interleukins

35 Biverkningar vid anti-resorptiv GI-biverkningar behandling Osteonekros i käken Atypiska subtrochantära frakturer Påverkan på benläkning eller inte

36 Fracture Healing Process Acute phase Restorative phase Consolidation phase Inflammation Soft callus Hard callus Remodelling Week 1 Week 2-3 Week 4-16 Week Year Time

37 Anti-osteoporosis treatment and fracture repair Goldhahn J et al. Bone 2010

38 Anti-osteoporosis treatment and Implant fixation Bisphosphonates Animal studies Improved implant fixation Human studies Improved fixation screw fixation in femur Improved implant fixation at the proximal tibia after knee arthroplasty Moroni A et al JBJS (Am) 2007 Hilding M et al. Acta Orthop 2007 Hilding M et al. Acta Orthop 2006 Goldhahn J et al. Bone 2010

39 Stimulerar bennybildningen Parathyroideahormon Forsteo Preotact Strontium Ranelate Protelos Tillväxthormon Androgener Testosteron

40 PTH - Mechanism of Action PTH binds to cell surface G protein-coupled receptor Decreased apoptosis of osteoblasts Stimulates differentiation of bone lining cells and preosteoblasts to osteoblasts Net increase in number and action of bone forming osteoblasts

41 Risk Reduction Effect of Teriparatide on the Risk of New Vertebral Fractures RR 0.31 (95% CI, 0.19 to 0.50)* *P<0.001 vs. Placebo 0% 25% 50% 75% 100% Placebo (n=448) RR 0.35 (95% CI, 0.22 to 0.55)* 65% 69% PTH 20 (n=444) PTH 40 (n=434) % of Women No. of women who had > 1 fracture

42 Anabolbehandling TERIPARATIDE alt Parathormon 1-84 Administration: Subkutant dagligen Särskild spruta liknar insulinspruta Varar två veckor per spruta Behandlingstid: 18 månader alt 24 månader Särskilda restriktioner vid förskrivning Oftast annan behandling efter avslutning

44 Solen över Malmö! 1 0 Global sunexpositionovertheyear Global sunexp(kw) Dayoftheyear

45 Vitamin D Distribution 987 samples were analyzed OHvitaminD 27 were taking Vitamin D supplement: mean g/ Noof obs Uper Boundaries(x<= boundary) Expected Normal

46 Vitamin D och fysisk aktivitet Physical activity level assessed by questionnaire - bedridden to fully active in work or sport DVIT25OH Box&Whisker Plot: DVIT25OH: 25OhDvitaminanalyserat i Heidelbegsvar erhåll F8 ±Std. Dev. ±Std. Err. Mean Gerdhem et al Osteoporosis Int

47 Vitamin D och Riskfaktorer för Fall Äldre kvinnor med lågt vitamin D har: Lägre gånghastighet Sämre balanstest Lägre självuppskattade aktivitetsnivå Lägre muskelstyrka

48 Vitamin D för skelettet hos vuxna När och hur? Dagligen Veckodos Två gånger per år En gånger per år Tablett Injektion Dagligen 200 till 400 IU 400 till 800 IU 2000 till 3000 IU 4000 till 5000 IU Årligen IU IU IU IU

49 Vitamin D för skelettet hos vuxna För skelettet hos äldre För skelettet för de flesta > IU dagligen > 600 IU dagligen Tablettform snarare än injektion Serum 25(OH)D >50 nmol/l (50-75 nmol/l)

50 Läkemedelskostnader vid behandling av osteoporos Skånelista för 2011

51 För få frakturpatienter får behandling för att minska risken för fraktur trots att effektiv behandling finns trots stor risk för återfall förändring möjlig?

52 Nationella riktlinjer för Rörelseorganens sjukdomar OSTEOPOROS

Riskvärdering Bentäthetsmätning INTERVENTION Läkemedel Livsstil Fall Träning

53 Frakturkoordinator IDENTIFIERA FRAKTURPATIENTER Inneliggande IDENTIFIERA FRAKTURPATIENTER Öppenvård UTREDNING Riskvärdering Bentäthetsmätning UTREDNING Riskvärdering Bentäthetsmätning INTERVENTION Läkemedel Livsstil Fall Träning Utbildning Kunskap INFORMATION Primärvård Adapted from McLellan et al OI 2003, 14: Specialistvård

54 Osteoporotisk kotkompression Behandla i tid!

Relevanta dokument

Osteoporos & Fragilitetsfrakturer Epidemiologi, utredning och behandling

Osteoporos & Fragilitetsfrakturer Epidemiologi, utredning och behandling Ortopedi Termin 8, maj 2014 Kristina Åkesson Ortopediska kliniken SUS Osteoporos Ett tyst tillstånd... som medför ökad risk för