NSAID är diklofenak farligare?

Transkript

1 NSAID är diklofenak farligare? Christer Lundin

2 Ja! Ja

3 Disposition Bakgrund Aktuella studier Mekanismer Konsumtion i ÖLL Rekommendationer

4 Bakgrund Det är känt att behandling med specifika cox 2-hämmare ger en ökad risk för hjärtkärlsjukdom Rofecoxib (Vioxx) är det mest kända exemplet. Preparatet drogs in Även ickeselektiva NSAID har negativa effekter på hjärtkärlsystemet med kärlkonstriktion, hypertoni och vätskeretention. En allmän åsikt har ändå varit att kortare kurer på upp till en vecka inte medför någon högre risk för patienter med kardiovaskulär sjukdom På senare tid har flera studier pekat på att det föreligger skillnader inom gruppen ickeselektiva NSAID. Detta har bl a uppmärksammats i Läkartidningen (nr ).

5 Studier (Clin Pharm and Therapheutics febr Fosböl et al) Dansk populationstudie friska personer Endpoint hjärtinfarkt/död HR (hazard ratio) 1,01 för ibuprofen, 1,63 för diklofenak och 0,97 för naproxen Dosgräns för ibuprofen 1200 mg Dosgräns för diklofenak 100 mg Dosgräns för naproxen 500 mg Dock mycket höga NNH (Number Needed to Harm) Ibuprofen 446 Diklofenak 104 Naproxen 1329

6 Studier (Trelle et al, BMJ 2011:342:c7086) Metaanalys med 31 studier där ickeselektiva samt selektiva NSAID jämförs med varandra eller placebo. Randomiserade studier patienter med patientår Analysen visade ökat riskratio (RR) för kardiovaskulär död med diklofenak och ibuprofen (3,98 resp 2,39), däremot erhöll naproxen samma risk som placebo. Analysen visade ökad risk för stroke och hjärtinfarkt med ibuprofen (RR 3,36 resp 1,61) För kombinerad endpoint ickedödlig hjärtinfarkt, ickedödlig stroke och kardiovaskulär död visades lägst risk för naproxen (RR 1,23) där diklofenak (RR 1,60) och ibuprofen (RR 2,26) föll ut som sämre.

7 Studier (Circulation maj. Schjerning et al) Dansk populationsstudie på patienter som haft förstagångsinfarkt pat, varav använt NSAID Användning av ibuprofen dominerade, därefter diklofenak. Författarna studerade risken för ny hjärtinfarkt samt död. I hela gruppen sågs en ökad risk (HR 1,45) där diklofenak var sämst (HR 3,26). Diklofenak var dessutom sämre än rofecoxib (Vioxx) som drogs in 2004 Risken var oberoende av behandlingstid Riskökningen kom tidigt (inom en vecka). Författarna utmanar hållningen att det är ofarligt att ge behandling <1 vecka.

8 Studier (Circ Cardiovasc Qual Outcomes maj, Ray et al) patienter som vårdats för allvarlig kranskärlssjukdom Man undersökte risken för återinsjuknande i allvarlig hjärtkärlsjukdom. Lägst risk för naproxen Diklofenak (RR 1,86) sämst, därefter ibuprofen (RR 1,67) Man jämförde dessutom diklofenaks och ibuprofens risk direkt mot naproxen som visade en ökad risk (RR 1,52 resp 1,25)

9 Studier (Arch Intern Med jan, Gislason et al) patienter med kronisk hjärtsvikt Studerade risk för död, hjärtinfarkt och sjukhusinläggning Ökad risk noterades för alla ickeselektiva NSAID Dock dosberoende för naproxen (>500 mg) och ibuprofen (>1200 mg) NNH för död hos hjärtsviktspatienter var 11 för diklofenak, 51 för naproxen och 53 för ibuprofen

10 Möjliga mekanismer Cox 2-selektivitet Interaktion med ASA på trombocytaggregation. ASA blockerande effekt hämmas. Visat för ibuprofen men även för naproxen Effekt på blodtrycket Effekt på njurfunktion med bl a vätskeretention Effekt på endotelcellsfunktion Effekt på NO-produktion Negativa effekter är dosberoende

11

12 Möjliga mekanismer Cox 2-selektivitet Interaktion med ASA på trombocytaggregation. ASA blockerande effekt hämmas. Visat för ibuprofen men även för naproxen Effekt på blodtrycket Effekt på njurfunktion med bl a vätskeretention Effekt på endotelcellsfunktion Effekt på NO-produktion Negativa effekter är dosberoende

13 Fördelning av samtliga NSAID som förskrivs på recept i Örebro län Preparat DDD % av total 1 DIKLOFENAK ,1 2 NAPROXEN ,7 3 IBUPROFEN ,9 4 KETOPROFEN ,7 5 GLUKOSAMIN ,3 6 DEXIBUPROFEN ,4 7 DIKLOFENAK, KOMBINATIONER ,0 8 NABUMETON ,6 9 ETORICOXIB ,5 10 CELECOXIB ,4 11 TENOXIKAM ,3 12 MELOXIKAM ,8 13 PIROXIKAM ,2 14 INDOMETACIN ,2 15 LORNOXIKAM ,0 Totalt

14

15

16

17 Rekommendationer Om möjligt undvik NSAID på patienter med känd kardiovaskulär sjuklighet Om någon NSAID behöver användas så välj naproxen i lägsta möjliga dos Om patienten står på ASA så skall NSAID tas 2 h efter ASA intag. Gäller ffa ibuprofen