Allt fler använder sig numera av mobiltelefoner

Transkript

1 ÅRGÅNG 18, NR 3, JUNI 2014 Recept behandling PÅ på Information från läkemedelskommittén I DETTA NUMMER 1 Ny utformning 2 På FASS.se kan du nu söka efter apotek med läkemedlet i lager 3 Inderal Retard avregistreras 3 Zostavax utesluts ur förmånen 4 Läkemedelsfrågan 6 Bättre liv för sjuka äldre Vad göra när media ropar varg? Fråga ULIC! 8 Miljöpriset NY UTFORMNING titta enkelt på reklistan via din mobil Allt fler använder sig numera av mobiltelefoner och surfplattor. Under maj har Landstinget i Uppsala län omarbetat sina webbplatser, så att dessa sidor lättare ska kunna läsas från mobil och läsplatta. I samband med detta har också läkemedelssidorna förändrats. Nyheter på läkemedelssidorna: Ämnesindelningen i vänstermenyn är omarbetad. Sökfunktionen har förbättrats betydligt. 1 Nyheter, kalendarium och aktuella händelser hittar du längst ner på första sidan. Läkemedelskommitténs Rekommenderade läkemedel för vuxna, som tidigare funnits som pdf-fil för nedladdning, kan nu läsas direkt i webbläsaren. Länken är Hör gärna av dig om du har funderingar eller åsikter kring sidorna. Vi strävar alltid efter att informera bättre och tydligare.

2 På FASS.se kan du nu söka efter apotek med läkemedlet i lager För att förbättra möjligheterna för apotekens kunder att hantera sina recept har LIF och Sveriges Apoteksförening skapat en lagerstatustjänst via FASS.se där man kan se vilka läkemedel som finns i lager på apotek. Idag finns runt varor som en patient kan få utskrivet på recept. Ett normalstort apotek har runt av dessa i sitt lokala lager. Mer ovanliga läkemedel eller läkemedel med ovanlig styrka eller beredningsform hålls normalt inte i alla apotekslager. Av denna anledning har LIF och Sveriges apoteksförening utvecklat en lagersökningstjänst via FASS.se. För att hitta lagerinformation om ett specifikt läkemedel: Gå in på FASS.se via dator, telefon eller surfplatta och leta upp läkemedlet du är intresserad av via det vanliga sökfältet. Välj läkemedel och klicka på lagerstatus. Välj förpackning, län och ort och sök exv. närmaste apotek. Du får därefter veta om varan du är intresserad av finns i lager/ utbyte i lager/fåtal i lager eller ej i lager. Om det enbart finns fåtal i lager kan det vara en bra idé att kontakta apoteket och göra en beställning. Kontaktuppgifter syns tillsammans med lagerinformationen. De allra flesta apotek är anslutna till tjänsten och endast ett fåtal läkemedel (f.a. licensläkemedel och extemporeläkemedel) är undantagna. En instruktionsfilm om hur du och dina patienter använder lagertjänsten finns på förstasidan på FASS.se. 2

3 Inderal Retard avregistreras På företagets begäran avregistreras Inderal Retard (propranolol) den 30 juni Anledningen till avregistreringen uppges vara att efterfrågan på depotberedningen (Retard) är för låg för att företaget ska kunna garantera tillverkningen över tid. Inderal Retard försäljs årligen för 8,6 miljoner kronor i Sverige och används av drygt individer. Uppskattningsvis använder ca 580 individer i Uppsala län Inderal Retard. (Källa: e-hälsomyndigheten samt Stockholms läns landsting). Produktionen har redan upphört och tillgången har den senaste tiden varit mycket begränsad. Det finns ingen annan depotberedning av propranolol registrerad i Sverige, endast vanliga tabletter med tätare doseringsintervall (Inderal, Propranolol Accord). För de vanliga betablockerar-indikationerna (angina pectoris, hjärtsvikt, m m) se vår REK-lista för rekommenderade alternativ ( För indikation migränprofylax och hypertyreos rekommenderas depotberedning av metoprolol som alternativ. För indikation tremor rekommenderas övergång till vanlig beredningsform av propranolol mg upp till tre gånger dagligen. För indikationen portahypertension och esofagusvaricer rekommenderas övergång till vanlig beredningsform av propranolol med tätare doseringsintervall. För de patienter som måste ha depotberedning av propranolol går det att söka licens för depotkapslar Propra Retard 80 mg (50 st, cirkapris 320 kr) respektive 160 mg (50 st, cirkapris 334 kr). Zostavax utesluts ur förmånen Zostavax är ett vaccin mot bältros (herpes zoster) och postherpetisk neuralgi (PHN) och som är avsett att användas för vaccination av immunkompetenta personer i åldrarna 50 år eller äldre. I de kliniska prövningarna ingick enbart patienter som inte haft bältros tidigare. I den ovaccinerade gruppen var den årliga risken för att få bältros ca 1 %, jämfört med ca 0,5 % i den vaccinerade gruppen. Motsvarande siffror för PHN var 0,15 % samt 0,05 %. Vaccineffekten varar i ca 3 år. Detta innebär att om man vaccinerar 340 personer i den aktuella populationen undviker man 5 fall av bältros och 1 fall av PHN. Huruvida effekten sitter i längre än 3 år är osäkert. Säkerheten förefaller dock vara mycket god. TLV tog in Zostavax i högkostnadsskyddet med uppföljningsvillkor att visa långtidseffekten av vaccinet. Efter redovisning av långtidsstudien av vaccineffekten omprövades det tidigare beslutet. Detta eftersom studien inte gav stöd för att effekten varade så länge som antogs i samband med det första beslutet. Mot denna bakgrund anser TLV att kostnaden för vaccinet inte står i rimlig relation till nyttan. Beslutet träder i kraft den 1 november Läs mer på 3

4 ? Läkemedelsfrågan Fråga Visst stämmer det väl att acetylsalicylsyra (ASA) ger irreversibel hämning av COX, medan andra NSAID ger reversibel hämning? Är det i så fall möjligt att undvika denna interaktion genom att ta Trombyl några timmar före t ex Naproxen, så man hinner få den irreversibla hämningen innan NSAID förstör denna? Sammanfattning På teoretiska grunder och enligt ex vivo-studier samt vissa kliniska studier kan NSAID minska den antitrombotiska effekten av ASA. NSAID utövar en kompetitiv och reversibel hämning av cyklooxygenas på bland annat trombocyter, och förhindrar därmed att ASA kan utöva sin irreversibla hämning. Interaktionen kan troligen delvis undvikas genom att ASA som ju har kort halveringstid tas 2 timmar före NSAID. Svar: Det stämmer att NSAID antas kunna minska den antitrombotiska effekten av ASA. ASA hämmar trombocyternas syntes av tromboxan A2 genom att acetylera cyklooxygenas(cox)-1[1]. Detta resulterar i minskad frisättning av Vill du ha referenslistan, eller ställa en egen fråga till Uppsala läkemedelsinformationscentral? Kontakta ULIC på telefon , e-post ulic@lul. se eller via webbformulär på tromboxan A2, eftersom COX-1 bildar prekursorn till detta protein. Minskat uttryck av tromboxan A2 inhiberar både trombocyternas aktivering och deras förmåga att dras till en kärlskada. Eftersom trombocyter inte bildar nytt COX-1 kvarstår hämningen under hela trombocytens livstid, det vill säga 7 10 dagar. NSAID utövar sin antiinflammatoriska effekt genom att hämma prostaglandinsyntes via hämning av COX-2. Eftersom COX-1 och COX-2 strukturellt liknar varandra, hämmar NSAID med undantag för coxiberna även COX-1[2]. De binder reversibelt och kompetitivt till trombocyternas COX-1 och ger därmed en tillfällig hämning av tromboxan A2-syntes. Hur länge hämningen varar beror på deras halveringstid i plasma, som hos de flesta NSAID är ca 2-4 timmar[3]. Om ASA ges under denna tid, förhindras det alltså från att utöva sin acetylering [1,2,4]. Detta hade kanske inte varit något problem om ASA funnits kvar i blodet under lång tid, men ASA bryts snabbt ned till salicylsyra (halveringstiden i plasma är endast minuter) som saknar COX-1-hämmande effekt[2]. Ex vivo-studier på plasma från friska försökspersoner indikerar att exempelvis ibuprofen, celecoxib, naproxen, piroxicam och naproxen minskar effekten av ASA medan etoricoxib, diklofenac, paracetamol och meloxicam inte gör det[5 8]. Den kliniska relevansen av interaktionen kan inte anses vara fullständigt klarlagd. En studie hos patienter med osteoartrit och lågdos ASA samt hög risk att drabbas av hjärtkärlsjukdom visade att patienter som fick ibuprofen hade högre frekvens av kardiovaskulära händelser (mortalitet, hjärtinfarkt och stroke) jämfört med patienter som stod på den selektiva COX-2-hämmaren lumiracoxib (2.14% vs 0.25%, p = 0.038)[9]. Det var ingen skillnad mellan patienter som stod på naproxen och lumiracoxib. Liknande resultat sågs i US Physician s Health Study, där friska läkare randomiserades till 325 mg ASA eller placebo varannan dag[10]. Då studien avbröts efter 5 år hade 139 i ASA-gruppen och 239 i placebogruppen haft en hjärtinfarkt. Försökspersoner som haft hög följsamhet till ASA-behandlingen och låg konsumtion av NSAID hade lägst risk att drabbas av hjärtinfarkt, medan de som tog NSAID mer än 60 dagar per år hade samma risk som de som hade låg följsamhet till ASA. Studien indikerade alltså att NSAID minskade det skydd som ASA ger. Men det finns också exempel på studier som inte kunnat påvisa påverkan av NSAID på ASA-effekten. En fall-kontrollstudie jämförde NSAID-intaget hos 4975 personer som drabbats av akut hjärtinfarkt eller hjärtrelaterad död med slumpvis utvalda kontroller[11]. Studien kunde inte visa någon ökad risk hos personer behandlade med NSAID och ASA jämfört med enbart ASA (OR 1,1; 95% konfidensintervall: ). En brittisk studie med samma upplägg (8688 hjärtinfarktpatienter och kontroller) gav liknande resultat: 4

5 ASA-användning minskade risken att drabbas av hjärtinfarkt (OR 0.87; 95% konfidensintervall ) men det gjorde i lika stor utsträckning ASA i kombination med NSAID (OR 0.74, 95% konfidensintervall ) [12]. Alla de kliniska studierna lider av metodologiska brister. Exempelvis framgår inte tidsrelationen mellan intag av NSAID och ASA, och receptfri behandling har inte registrerats. NSAID studeras ofta som grupp medan ex vivo-studierna tyder på att det kan finnas skillnader mellan de olika substanserna. Studierna är i flera fall inte heller primärt designade för att studera NSAIDs inverkan på ASA-behandling. Som frågeställaren föreslår bör det gå att minska interaktionen genom att separera doserna. Vi har bara funnit specifika rekommendationer när det gäller ibuprofen. Janusinfo rekommenderar att vid enstaka doser av ibuprofen bör ASA tas 2 timmar före ibuprofen, och att behandling med paracetamol bör övervägas istället för ibuprofen om det finns behov av kontinuerlig smärtbehandling[13]. FDAs och Stockley s Drug Interactions värdering är att enstaka ibuprofendoser saknar betydelse och att ASA bör tas minst 30 minuter före eller 8 timmar efter ibuprofen[14,15]. Referenser via lakemedel@lul.se Anna Karin Lidehäll, Apotekare på ULIC 5

6 Förskrivningen av antipsykotiska läkemedel till patienter 75 år och äldre i Uppsala län uppvisar under det senaste halvåret en svag trend till ökning, se figur 1. Bättre liv för sjuka äldre 2014 Akademiska sjukhusets förskrivning verkar plana ut under det senaste halvåret medan förskrivningen från vårdcentraler verkar stå för en liten ökning. Förskrivningen från Lasarettet i Enköping är mycket liten. Förskrivningen av antipsykotiska läkemedel till patienter vill 75 återigen år och äldre uppmärksamma i Uppsala län uppvisar förskrivare under att inte kortast sätta möjliga in dessa behandlingstid läkemedel efterstävas på felaktig genom eller att liga psykoser i samband med BPSD-problematik bör Vi tveksam det senaste indikation. halvåret en Vid svag behandling trend till ökning, av för se patienten utfasning obehagliga prövas då psykoser läget stabiliserats i samband (tvär utsättning med figur 1. BPSD-problematik bör kortast möjliga behandlingstid medför efterstävas risk för utsättningssymtom). genom att utfasning DART-studien prövas då läget stabiliserats (tvär utsättning medför risk visade för utsättningssymtom). att fortsatt behandling DART-studien med antipsykotiska visade Akademiska att fortsatt sjukhusets behandling förskrivning med verkar antipsykotiska plana ut läkemedel till patienter till patienter med demenssjukdom med demenssjukdom innebär under det senaste halvåret medan förskrivningen från en fördubblad risk död, främst på grund av stroke, jämfört med om behandlingen sattes ut. innebär en fördubblad risk för död, främst på grund av stroke, jämfört med om behandlingen vårdcentraler verkar stå för en liten ökning. Förskrivningen från Lasarettet i Enköping är mycket liten. Hör av dig till lakemedel@lul.se om du vill veta sattes ut. Vi vill återigen uppmärksamma förskrivare att inte hur din enhets förskrivning av dessa läkemedel ser ut. Hör sätta av in dessa dig till läkemedel lakemedel@lul.se på felaktig eller om tveksam du vill veta hur din enhets förskrivning av dessa läkemedel indikation. Vid ser behandling ut. av för patienten obehag- Jonatan Dahlkvist 6 Förskrivning av antipsykotiska läkemedel till patienter i C-län 75 år och äldre DDD/TIND KV KV KV KV KV KV KV KV KV KV KV KV KV KV KV KV KV1 apr-14 Uppsala län Vårdcentraler i Uppsala län Akademiska sjukhuset Lasarettet i Enköping Figur 1. Förskrivning (mätt i definierad dygnsdos per tusen invånare och dag, DDD/TIND) av Figur 1. Förskrivning (mätt i definierad dygnsdos per tusen invånare och dag, DDD/TIND) av antipsykotiska läkemedel till antipsykotiska patienter i Uppsala län läkemedel som är 75 år till eller patienter äldre. Varje i Uppsala värde i figuren län representerar som är 75 på år apotek eller uthämtade äldre. Varje läkemedel värde 12 månader bakåt i tiden förskrivet från respektive i enhet. figuren representerar på apotek uthämtade läkemedel 12 månader bakåt i tiden förskrivet från respektive enhet. 6

7 Vad göra när media ropar varg? Fråga ULIC! Relativt ofta förekommer larm i media kopplade till läkemedel. Vanligtvis rör det sig om epidemiologiska studier där man funnit ett samband mellan exponering av ett visst läkemedel och ökad risk för någon form av utfall. Ofta nappar media på detta och inte sällan återspeglas en alltför för onyanserad bild av problematiken. Ett exempel under våren är nyheten om att intag av paracetamol under graviditet kan öka risken för ADHD hos barnet. Under 6 år telefonintervjuade man över blivande/nyblivna danska mödrar vid tre tillfällen, två gånger under graviditeten och 1 gång efter förlossningen, och frågade om intag av smärtstillande läkemedel under graviditeten, framför allt om paracetamol-intag. Sen följde man bland annat upp huruvida barnet fick diagnosen ADHD senare i livet. Denna risk ökade med ca 37 % om mamman intog paracetamol under graviditeten. (Andel av barnen till mammor som inte hade intagit paracetamol och som senare fick en ADHD-diagnos var 1 %.) Det fanns en trend till ökande risk för att få diagnosen ADHD ju längre tid den gravida kvinnan hade intagit paracetamol. Problemet är att när man väljer att undersöka en viss population som intagit ett visst läkemedel så inför man en mycket kraftig bias i sitt material. I detta fall handlar det om att man väljer ut individer som har problem med värk och/ eller feber. De problemen kan i sin tur bero på att mamman (eller den andra föräldern) har en viss livsstil (fysisk inaktivet, intag av alkohol, tobak, etc.) eller vissa sjukdomar (psykiatriska sjukdomar, neurologiska sjukdomar, etc.). Sådana faktorer skulle kunna påverka utvecklingen av hjärnan hos fostret och senare barnets kognitiva och psykosociala utveckling på ett oändligt antal sätt, antingen direkt eller indirekt. I epidemiologiska studier försöker man alltid korrigera för skillnader mellan exponerad grupp och kontrollgrupp med avseende på sådana här faktorer. Frågan är dock om man lyckas korrigera för alla skillnader (även eventuellt dolda skillnader) samt om man lyckas korrigera för alla skillnader i tillräckligt stor utsträckning. Därför är det omöjligt att dra säkra slutsatser om kausala samband från epidemiologiska studier. För detta krävs randomiserade studier. Läkemedelsverket har kommenterat den aktuella studien med att studien är väl genomförd men att man inte kan utesluta att andra faktorer än paracetamol påverkat resultaten och att tolkningen av dessa därför är mycket osäker. Nuvarande rekommendationer för smärtbehandling under graviditet ändras därför inte. Det pågår för närvarande en stor utredning inom Europeiska läkemedelsverket EMA om paracetamols säkerhet under graviditet. Den aktuella studien kommer givetvis att tas i beaktande inom ramen för detta arbete. Om du behöver råd kring vad du kan säga till dina patienter då någonting av detta slag har blivit uppmärksammat i media rekommenderar vi dig att kontakta Uppsala Läkemedelsinformationscentral (ULIC) via e-post (ulic@lul. se) eller telefon ( ). De kan sätta den referade studien i perspektiv till vad rekommendationer och andra studier på området säger, så att du kan i din tur ge en saklig information till dina patienter. Referenser: Liew Z et al. Acetaminophen Use During Pregnancy, Behavioral Problems, and Hyperkinetic Disorders. JAMA Pediatr. 2014;168(4): Behandling med paracetamol under graviditet. Februari Jonatan Dahlkvist Läkemedelslarm förekommer relativt ofta i media Vanligen rör det sig om epidemiologiska studier som funnit en korrelation mellan läkemedelsintag och en ökad risk för någon form av utfall Epidemiologiska studier kan som regel inte undersöka om ett kausalt samband föreligger, och därför bör dessa studiers resultat tolkas med försiktighet ULIC kan ge dig saklig information om olika läkemedelsstudier och rekommendationer. Du når ULIC via e-post, ulic@lul.se, eller telefon,

8 Miljöpriset 2013 Landstinget har fastställt miljömål för att minska förskrivningen av diklofenak, sertralin och kinoloner. Dessa substanser har negativa effekter på miljön, varför man om möjligt ska välja andra preparat eller fastställa att indikationen utesluter andra alternativ. Bör undvikas diklofenak sertralin kinoloner Om möjligt välj ibuprofen, pronaxen om NSAID krävs övriga SSRI annat antibiotika Förskrivning av dessa läkemedel följs hos länets vårdcentraler, där låg förskrivning eller stora minskningar när det gäller dessa läkemedel premieras i bedömningen av vinnaren. Miljöpriset kommer även att delas ut för För 2013 delade fyra vårdcentraler på första pris, som bestod av diplom och kr. Vårdcentralerna var Brukshälsan, Capio Sävja, Tierp och Öregrund. Övre bilden: Lena Eriksson, Öregrunds vårdcentral och Mikael In de Betou, Tierps vårdcentral. Nedre bilden: Stefan Jerresand, Brukshälsan och Kerstin Sindelar, Capio vårdcentral, Sävja. Ansvarig utgivare: Henrik Toss, Redaktör Agneta Eklund Läkemedelskommittén, Landstinget i Uppsala län, Box 602, Uppsala. e-post: lakemedel@lul.se Layout: Byrå4 Tryck: Exaktaprinting, juni