Antiinflammatoriska läkemedel - rekommendation

Transkript

1 Dok-nr Författare Version Morgan Edström, Apotekare, Klinisk farmakologi 2 Godkänd av Giltigt fr o m Martin Magnusson, vårddirektör, Regionledning lednstab Antiinflammatoriska läkemedel - rekommendation Läkemedelskommitténs expertgrupp i Smärta/neurologi - rekommendation av antiinflammatoriska läkemedel Begrepp: COX-hämmare = NSAID COX1/COX2-hämmare = oselektiva NSAID COX2-hämmare = coxiber Alla COX-hämmare har visats ha god smärtlindrande effekt vid såväl akut som långvarig nociceptiv smärta. Effekten är dosberoende, kliniska studier har inte kunnat påvisa några signifikanta effektskillnader mellan de olika COX-hämmarna, vare sig oselektiva NSAID eller coxiber. De olika preparaten har olika lång duration och olika snabbt tillslag. Biverkningarna är i stort gemensamma för alla preparat i gruppen. Biverkningar Trots den goda kliniska effekten på smärta och inflammation är användandet av denna grupp av läkemedel problematisk p.g.a. allvarliga biverkningar inom flera områden. Biverkningsbilden påverkas av balansen mellan COX-1 och COX-2 hämning. COX-1 finns konstitutivt i många vävnader. I gastrointestinala systemet ger COX-1 upphov till cytoprotektiva prostaglandiner. I trombocyterna leder COX-1 aktivering till tromboxansyntes. Tromboxan stimulerar trombocytaggregering, vasokonstriktion och glatt muskelproliferation och leder till ett protrombotiskt tillstånd. COX-2 induceras på platsen för inflammation. I endotelet inhiberar COX-2 aktiverat prostacyklin effekten av tromboxan, vilket ger inhibering av trombocytaggregation och vasodilatation. Vid en övervikt mot COX-2 hämning motverkas bildningen av de för magslemhinnan cytoprotektiva prostaglandinerna inte lika mycket. Dessutom uppstår då en övervikt mot ett protrombotiskt tillstånd. Detta medför minskad risk för ulkus och blödningar, men ger också en ökad risk för tromboser, hjärtinfarkt och stroke. Förutom coxiber som Arcoxia och Celebra har även diklofenak, piroxikam och meloxikam en övervikt mot COX-2 inhibering. När COX-1 hämning dominerar över COX-2 hämning fås en större risk för ulkus och blödning medan risken för hjärtinfarkt och stroke är lägre. COX-1 övervikt ses hos ASA, naproxen och ibuprofen i fallande ordning. Ulkus/Blödning Risken för ulkus och GI-blödning ökar i snitt 5 gånger vid behandling med COX hämmare. Samtidig kortisonbehandling ökar risken ytterligare till 9 gånger. Även kombination med SSRI eller antikoagulantia ger kraftigt ökad blödningsrisk. Riktlinjer - medicinska Sida 1/5 3. Allmänheten

2 Hjärta/Kärl Coxiber är kontraindicerade för patienter med ischemisk hjärt-kärlsjukdom, stroke, hjärtsvikt och hypertoni. Ett flertal studier har visat på en ökad risk för stroke och hjärtinfarkt även för icke-selektiva COX-hämmare, dock inte i lika hög grad som för COX-2-hämmarna. Diklofenak i höga doser ( 150 mg) och ibuprofen i fulldos (2400 mg) har visats öka risken för kardiovaskulära händelser. Naproxen i fulldos 1000 mg har inte visat denna negativa effekt. I en dansk registerstudie på mer än 1 miljon personer utmärkte sig diklofenak genom att ge en ökad risk för hjärt-kärlhändelser hos relativt unga friska personer redan efter korta behandlingstider (veckor). Beträffande Nabumeton finns inte tillräckligt med material för att bedöma biverkningsbilden på detta område. Av de vanligaste NSAID preparaten framstår diklofenak som det med störst riskökning för hjärtkärlhändelser medan naproxen framstår som det säkraste. FDA stärkte under 2015 sin varning vad avser förskrivning av NSAID då risken för hjärtinfarkt och stroke är ökad. Patienter med hjärtsvikt kan försämras i sin svikt redan efter kort behandlingstid med COXhämmare. Samma risk gäller för alla typer av COX-hämmare. Njurar Alla COX-hämmare kan ge njurpåverkan, vätskeretention och förhöjning av blodtrycket. Risken för njurpåverkan är störst hos de som redan har nedsatt njurfunktion. OBS! gäller de flesta äldre patienter. Hos predisponerade kan redan några doser ge påverkan på njurfunktionen. Även lokalbehandling med höga doser NSAID-gel kan påverka njurarna. I kombinationen med ACE-hämmare och ARB ökar risken för akut njursvikt. Alla COX-hämmare kan minska den blodtryckssänkande effekten av ACE-hämmare, ARB, diuretika och betablockare. Liksom effekten är samtliga biverkningar dosberoende. Använd alltid lägsta effektiva dos kortast möjliga tid. Strategier för att minska risk för ulkus/ulkuskomplikationer Extra försiktighet vid högriskpatienter, d.v.s. Hög ålder >75 år Tidigare ulkus Samtidig behandling med kortison, antikoagulantia, SSRI Om NSAID bedöms nödvändigt: Använd alltid lägsta möjliga dos under kortaste möjliga tid. Intermittent behandling Vid gikt överväg kolkicin, lokalinjektion av kortison eller peroral kortisonbehandling under 5-7 dagar. Vid behandling av patienter med hög ulkusrisk ge omeprazol 20 mg 1x1 under hela behandlingstiden. Överväg nabumeton eller coxib - även då med omeprazolskydd. Riktlinjer - medicinska Sida 2/5 3. Allmänheten

3 NSAID till äldre Bör helst undvikas helt. Ökad risk för ulkus, GI-blödning, hjärtinfarkt, stroke, vätskeretention, försämring av hjärtsvikt samt förvirring och kognitiv påverkan. Vid kraftig inflammatorisk komponent i smärtbilden kan behandling under kort tid, max 2 veckor i lägsta effektiva dos prövas. Artrosbehandling Vid läkemedelsbehandling av artros är paracetamol förstahandsval främst p.g.a. den gynnsamma biverkningsbilden. I andra hand behandling med naproxen som då bör ges i lägsta effektiva dos under kortast möjliga tid, gärna som intermittent behandling. I Socialstyrelsens riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar har naproxen getts den högsta rekommendation av alla läkemedel. Naproxen har rekommenderats före andra NSAID p.g.a. att den i princip helt saknar den ökande risk för hjärtkärlsjukdom som övriga COX-hämmare och speciellt COX-2 hämmarna har. Paracetamol bör användas i första hand vid behov av längre behandlingstider, särskilt till äldre. COX-hämmare för utvärtes bruk Såväl diklofenak, ketoprofen som ibuprofen finns för lokalbehandling. Studier på behandling av muskuloskeletal smärta har visat en signifikant effekt på smärtan. Effekt har kunnat visas upp till 4-6 veckors behandling. Ketoprofenberedningar förefaller ge något bättre effekt än övriga, men ketoprofen i gelform är receptbelagd p.g.a. de välkända fototoxiska reaktionerna. Alla cox-hämmare för utvärtes bruk står utanför förmånssystemet. REKOMMENDERADE LÄKEMEDEL Naproxen är ett väldokumenterat medellångverkande NSAID med relativt snabbt insättande effekt. Risken för hjärt-kärlhändelser är lägre än med ibuprofen och diklofenak. Övriga biverkningar i nivå med de andra NSAID. Därför anser vi att Naproxen bör vara förstahandsalternativ vid behandling av NSAID. Nabumeton är ett långverkande NSAID med långsamt insättande effekt. Har lång duration vilket gör att den kan doseras en gång dagligen. Ofta behövs doser på 2 g/dygn för full effekt. Har lägre frekvens gastrointestinala biverkningar än övriga oselektiva COX-hämmare. Om samtidig behandling med NSAID och warfarin ej kan undvikas bör nabumeton väljas framför övriga NSAID. Nabumeton rekommenderas endast vid behov av längre tids behandling vid stor ulkusrisk (då även med omeprazoltillägg), behov av dosering en gång dagligen eller samtidig warfarinbehandling. Risk för hjärt-kärlhändelser har inte kunnat bedömas p.g.a. få studier. ICKE REKOMMENDERADE LÄKEMEDEL Ibuprofen är ett välprövat kortverkande NSAID med snabbt insättande effekt och kort duration. Ibuprofen misstänks kunna minska den antitrombotiska effekten av lågdos ASA. I fulldos (2400 mg/dygn) viss ökad risk för hjärt-kärlhändelser. Den korta effektdurationen anses vara gynnsamt för att minska ulkus risken. Diklofenak Är ett kort-medellångverkande NSAID som har väl dokumenterad effekt. Allt fler studier har visat på ökad risk för hjärt-kärlhändelser vid diklofenakbehandling, dock inte lika uttalat som Riktlinjer - medicinska Sida 3/5 3. Allmänheten

4 för coxiber. Diklofenak är även olämpligt ur miljöhänsyn. Substansen utsöndras i avloppsvattnet i aktiv form, kan ackumuleras i fiskar och även ge fatala njurskador hos fåglar. Dexibuprofen (Tradil) Dexibuprofen (S(+)-ibuprofen) är den farmakologiskt aktiva enantiomeren av ibuprofen. Det föreligger ingen skillnad i effekt och biverkningsbild mellan ibuprofen och dexibuprofen. Skillnaden består i att dexibuprofen används i halva styrkan och inte ingår i läkemedelsförmånerna. Coxiber Effektmässigt ingen vinst jämfört med oselektiva COX- hämmare, men ökad risk för hjärtinfark och stroke. Viss minskad ulkusrisk. Bör ändå vid ökad risk för ulkus kombineras med Omeprazol för magskydd. Övriga biverkningar likartade med oselektiva NSAID. Mycket dyrare än de oselektiva COX-hämmarna. Får endast förskrivas med rabatt vid ökad blödningsrisk och vid stor risk för ulkus, som vid tidigare ulkus eller hög ålder. Glukosamin Glukosamin har tidigare varit subventionerat som symptomlindrande medel vid lätt-måttlig artros.det finns inga studier som styrker någon symptomlindrande effekt av glukosaminbehandling. Subventionen togs bort Referenser 1) Metoder förbehandling av långvarig smärta. SBU rapport ) Graham D. COX-2-inhibitors, other NSAIDs and cardiovascular risk. The seduction of common sense. JAMA, October 4, Vol 296, No. 13, ) EMEA CHPM review on non-selective non-steroidal anti-inflammatory drug. 4) Graham D. COX-2-inhibitors, other NSAIDs and cardiovascular risk. The seduction of common sense. JAMA, October 4, Vol 296, No. 13, ) EMEA CHPM review on non-selective non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs), Scientific Opinion ) Fosböl et al Risk of myocardial infarction and death associated with the use of nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAID) among healthy individuals: a nationwide cohort study 7) Williams H,J et al. Comparison of naproxen and acetaminophen in a two year study of osteoarthritis of the knee, Arthritis Rheum 1993;36: ) Hedner T et al Nabumetone:therapeutic use and safety profile in the management of osteoarthritis and rheumatoid arthritis. Drugs 2004; 64(20): ) Lister BJ et al Efficacy of nabumetone versus diclofenac, naproxen, ibuprofen, and piroxicam in osteoarthritis and rheumatoid arthritis Am J Med 1993;95 (2A):2S-9S. 10) Huang et al Gastrointestinal safety profile of nabumetone- a meta-analysis. AmJ Med 1999; 107(6A):55S-64S. 11) Trelle Sven et al. BMJ 2011;342:c ) Socialstyrelsens rekommendationer för behandling av rörelseorganens sjukdomar ) Hilleman D et al Nonsteroidal anti-inflammatory drug use in patients receiving warfarin: emphasis on nabumetone. Am J Med 1993;95 (2A):30S-34S. 14) Olsen et al Duration of trestment with nonsteroidal anti-inflammatory drugs and impact on risk of death and recurrent myocardial infarction in patiants with myocardial infarction. Riktlinjer - medicinska Sida 4/5 3. Allmänheten

5 15) Circulation AHA publ online may ) Non.steroidal anti-inflammatory drugs to potentiate chemotherapy effects: From lab to clinic. Critical Reviews in Oncology/Hematology. Volume 61, Issue 1 January 2007, pages ) Reference: Arth Rheum published online 22 Feb 2010 : Arthr Rheum Date published: 04/03/ :43. Riktlinjer - medicinska Sida 5/5 3. Allmänheten