KLOKA LISTAN Expertrådet för gastroenterologiska sjukdomar. Stockholms läns läkemedelskommitté

Transkript

1 KLOKA LISTAN 2015 Expertrådet för gastroenterologiska sjukdomar Stockholms läns läkemedelskommitté

2 IBS (Irritable Bowel Syndrome) Förstoppning som dominerande avföringsrubbning (IBS-C) I första hand även för långtidsbruk ispaghula Vi-Siblin Vi-Siblin S sterkuliagummi Inolaxol I andra hand makrogol + elektrolyter Lacrofarm, Laxido, Laxiriva, Movicol, Moxalole, Omnicol Nytt Tilläggsbehandling vid otillräcklig effekt (specialiserad vård) linaklotid Constella Diarré som dominerande avföringsrubbning (IBS-D) loperamid Loperamid..., Dimor, Imodium Nytt Buksmärta amitriptylin Amitriptylin, Saroten

3 Linaklotid Guanylat cyclas C-agonist Ökning av cykliskt guanosin monofosfat (cgmp) Vätskesekretion Påskyndad gastrointestinal transport Reducerar visceral hypersensitivitet Lindring av förstoppning, buksmärta och svullnadskänsla.

4 Kostnad för en månads behandling för en patient Vi- Siblin (2-3 ggr dagl) ca kr Inolaxol (1-3 ggr dagl) ca kr Movicol (1-3 ggr dagl) ca kr Constella ca 600 kr Resolor ca 780 kr

5 Matsmältningsorgan Klokt råd 2015 Behandling med protonpumpshämmare är olämpligt vid magont utan känd orsak.

6 Vad döljer sig bakom outredd dyspepsi? Normalfynd Esofagit Ulcus Malignitet BMC Gastroenterology 2014;14:19

7 PPI ökningen har avtagit Protonpumpshämmare, antal miljoner DDD i SLL (rullande 12 månader)

8 Risker med överanvändning av PPI Behandling med PPI har associerats med ökad risk för Lunginflammation Nosokomial och samhällsförvärvad Frakturer Höftled, kotkompressioner, handled Infektioner orsakade av Clostridium difficile

9 Korrekta indikationer för behandling med PPI Indikationer för behandling med protonpumpshämmare Gastroesofageal refluxsjukdom Ulcussjukdom Ulcusprofylax

10 Gastroesofageal refluxsjukdom Vid längre tids refluxbesvär bör förskrivning av syrahämmande läkemedel övervägas. Lägsta möjliga dos ska eftersträvas. Vid tveksamhet om diagnos bör utredning med i första hand gastroskopi göras. Det diagnostiska utbytet av gastroskopi försämras påtagligt av pågående behandling med protonpumpshämmare.

11 Gastroesofageal refluxsjukdom Vid måttliga besvär, vid egenvård eller i väntan på skopi ranitidin Ranitidin vid behov Ingår inte i läkemedelsförmånen. Vid uttalade besvär omeprazol Omeprazol, Omecat, Omestad, Omezolmyl

12 Diagnostik och behandling av Helicobacter pylori Behandling av HP tillför ingenting vid outredd buksmärta, funktionell dyspepsi (bukbesvär utan påvisbar organisk orsak) eller gastroesofageal refluxsjukdom. Endast vid ulcussjukdom är HP-diagnostik (och i förekommande fall behandling) relevant, och då i första hand i samband med gastroskopi.

13 Ulcussjukdom Helicobacter Pylori-positivt duodenal- och ventrikelulcus Kombinera omeprazol metronidazol klaritromycin Omeprazol, Omecat, Omestad, Omezolmyl Flagyl Klacid Omeprazol 20 mg x 2 + metronidazol 400 mg x 2 + klaritromycin 250 mg x 2 i 7 dygn. Därefter behandlas ventrikelulcus med omeprazol 20 mg x 1 till gastroskopiverifierad sårläkning.

14 Ulcussjukdom, forts Helicobacter Pylori-negativt duodenal- och ventrikelulcus omeprazol Omeprazol, Omecat, Omestad, Omezolmyl Duodenalulcus: 20 mg x 1 i 2 veckor. Ventrikelulcus: 20 mg x 1 till gastroskopiverifierad utläkning.

15 Ulcusprofylax Hos patienter som tidigare haft ulcus kan ulcusprofylax med protonpumpshämmare övervägas vid behandling med ASA i lågdos eller långtidsbehandling med cox-hämmare. Glukokortikoidbehandling ensamt motiverar inte ulcusprofylax med PPI.

16 Profylax efter blödande ulcus Om fortsatt behov av smärtstillande behandling (COXhämmare/NSAID) Risken för förnyad blödning är ungefär lika stor vid behandling med diklofenak/naproxen och omeprazol/lansoprazol vs celecoxib ensamt (begränsat vetenskapligt underlag). Hos patienter med tidigare NSAID-relaterat blödande ulcus kan behandling med celecoxib och esomeprazol minska risken för förnyad blödning, vs behandling med enbart celecoxib (begränsat vetenskapligt underlag). Dvs NSAID/coxib i kombination med PPI

17 Profylax efter blödande ulcus Patienter som behöver fortsatt behandling med lågdos-asa Patienter med kardiovaskulär sjukdom och tidigare blödande magsår har lägre risk för förnyad blödning vid förebyggande behandling med lågdos-asa och esomeprazol, än vid behandling med enbart klopidogrel (måttligt starkt vetenskapligt underlag). Hos patienter med kardiovaskulär sjukdom, tidigare blödande magsår och fortsatt behov av förebyggande behandling med lågdos-asa, kan tilläggsbehandling med lansoprazol minska risken för förnyad blödning (begränsat vetenskapligt underlag). Dvs lågdos-asa i kombination med PPI

18 Profylax vid kända riskfaktorer för blödande ulcus Patienter som behöver smärtstillande behandling Förebyggande behandling med protonpumpshämmare/h2-blockerare kan minska risken för blödande magsår, hos personer som medicinerar med traditionella NSAID (begränsat vetenskapligt underlag). Att behandla patienter med coxiber, utan samtidig behandling med lågdos-asa, minskar risken för blödande magsår, jämfört med behandling med traditionella NSAID (måttligt starkt vetenskapligt underlag).

19 Profylax vid kända riskfaktorer för blödande ulcus Patienter som behöver behandling med trombocytaggregationshämmare Förebyggande behandling med protonpumpshämmare kan minska risken för blödande magsår hos personer som medicinerar med trombocytaggregationshämmare (begränsat vetenskapligt underlag). Det finns inte tillräckligt vetenskapligt underlag för att bedöma den förebyggande effekten av H2- blockerare på risken för blödande magsår hos personer som medicinerar med trombocytaggregationshämmare (otillräckligt vetenskapligt underlag).

20 Förstoppning I första hand även för långtidsbruk ispaghula Vi-Siblin, Vi-Siblin S laktulos Laktulos, Duphalac Även för barn. sterkuliagummi Inolaxol I andra hand makrogol + elektrolyter makrogol + elektrolyter I tredje hand laurylsulfat natriumpikosulfat Lacrofarm, Laxido, Laxiriva, Movicol, Moxalole, Omnicol Movicol Junior För barn från 2 års ålder Microlax Cilaxoral

21 Meteorism och flatulens Läkemedel med dokumenterad effekt mot meteorism och flatulens saknas Dokument från expertrådet för gastroenterologiska sjukdomar: Rekommendationer för behandling av meteorism,

22 Candida och illamående Oral candidiasis nystatin Mycostatin Esofageal candidiasis - specialiserad vård flukonazol Fluconazol, Diflucan kapsel Illamående metoklopramid Metoklopramid, Primperan Rörelsesjuka Förebyggande meklozin Postafen

23 Behandling av diarré Diarré loperamid Loperamid, Dimor, Imodium Vid diarré och kräkningar hos barn ska vätskeersättning ges. Färdiga beredningar finns på apotek. Koleretisk diarré kolestyramin Quantalan, Questran, Questran Loc

24 Anemi Järnbrist Peroral behandling järnsulfat järnglycinsulfat Duroferon Niferex* * Ingår inte i läkemedelsförmånen Parenteral behandling järnsackaros dextriferron Venofer Ferinject

25 Specialiserad vård Inflammatorisk tarmsjukdom I första hand mesalazin Asacol, Lixacol tablett Asacol, Mesasal supp Pentasa tablett, rektalsusp, supp, granulat Salofalk skum, enterodepotgranulat betametason prednisolon prednisolon Betapred inj Prednisolon Klysma Unimedic Prednisolon... tablett

26 Varför så många alternativ för mesalazin? Evidens finns för Nyttan av kombination av peroral och lokal behandling Ökad effekt vid doser över 4 gram (peroralt) vid aktivt skov Underhållsdos över 1 gram men inte över 2 gram Dosering en gång per dag lika effektiv och säker som delade doser Evidens saknas för Effekt- och säkerhetsskillnader mellan de olika preparaten. Skillnader i patientfördragsamhet Inflammatorisk tarmsjukdom flera sjukdomar, olika utbredning och olika intensitet.

27 Specialiserad vård Inflammatorisk tarmsjukdom I andra hand azatioprin budesonid Azatioprin, Imurel Budenofalk

28 Specialiserad vård Inflammatorisk tarmsjukdom I tredje hand adalimumab infliximab Humira Remicade Läkemedlen kompletterar varandra och är användbara i olika kliniska situationer.

29 Specialiserad vård Tarmrengöring inför kolonundersökning I första hand makrogol + elektrolyter Laxabon I andra hand natriumpikosulfat kombination CitraFleet Picoprep

30 Övriga rubriker Anala smärttillstånd Symtomatisk behandling lidokain + hydrokortison Xyloproct salva* * Ingår inte i läkemedelsförmånen. Kronisk pankreasinsufficiens pankreasenzymer Creon Creon 40000