Dokument ID: Fastställandedatum: Revisionsnr: Giltigt t.o.m.:

Transkript

1 Beskrivning Diarienr: Ej tillämpligt 1(8) Mag tarmsjukdomar Dyspepsi Orsaken är vanligen funktionell, men möjligheten av underliggande organisk orsak får ej glömmas bort. Förekomst av alarmsymtom som exempelvis sväljningsbesvär, tecken till blödning, viktnedgång etc., motiverar alltid skyndsam utredning. Ej Helicobacterinfekterade patienter utan alarmsymtom och patienter utan sår vid endoskopi, skall erbjudas en lugnande förklaring till besvärens orsak och uppmärksammas på kopplingen till utlösande faktorer. Debut av dyspepsi efter 45 års ålder bör alltid utredas med endoskopi. Fynd av gastrit vid endoskopi har ingen korrelation med symtomen. Ibland behöver man komplettera med symtomlindrande terapi. Ingen preparatgrupp har säkerställd läkande effekt men ibland kan symtomlindring erhållas. Syrahämmande behandling har ingen bevisad effekt på denna patientgrupp. Antacida, H2-antagonister och protonpumpshämmare finns receptfritt. Utvärdera behandlingseffekten och avsluta behandling som ej givit förbättring. Stor placeboeffekt. Gastroesofagal reflux omeprazol* Oavsett förekomst av slemhinneskador i matstrupen har dessa patienter dåligt fungerande nedre esofagal sfinkter med syraexposition av slemhinnan som orsak till symtomen. Det är en osäker korrelation mellan esofagitgrad och symtom. Patienten bör erbjudas optimal syrahämmande behandling för att verifiera diagnosen och uppnå symtomfrihet. Då patienter med refluxsjukdom nästan alltid snabbt återfår sina besvär efter terapiavbrott skall man vid symtomrecidiv pröva ut billigaste effektiva preparat och lägsta dos. Självmedicinering med ranitidin alternativt magnesium+aluminium/alginsyra rekommenderas som första åtgärd vid tillfälliga besvär. Vid kontinuerliga besvär ges omeprazol. Förmånsregler finns i FASS. Det är viktigt att man hos den enskilde patienten gör utvärdering av behandlingseffekten och utsättningsförsök i de fall ej allvarlig esofagit förelegat.

2 Beskrivning Diarienr: Ej tillämpligt 2(8) Patienter, som trots typiska besvär och adekvat behandling inte blir besvärsfria inom en månad, skall remitteras för gastroskopi, liksom vid allvarliga symtom eller alarmsymtom. Antirefluxkirurgi är i princip endast indicerat vid volymreflux med svåra regurgitationer Ulcus omeprazol* amoxicillin* klaritromycin metronidazol Klacid Flagyl Alla patienter med ulcussjukdom skall erbjudas behandling av den oftast samtidiga infektionen med Helicobacter pylori. Duodenalulcus behandlas efter ett positivt Helicobactertest. Behandlingen sker med en protonpumpshämmare i kombination med två antibiotika under en vecka. Detta ger utläkning i c:a 95 % av fallen och med försumbar recidivrisk, (c:a 1 % år). I första hand rekommenderas: omeprazol 20 mg x 2 + amoxicillin 1000 mg x 2 + klaritromycin 500 mg x 2 i 7 dygn. Finns som kombinationsförpackning där esomeprazol ingår. Amoxicillin kan bytas mot metronidazol 400 mg x 2, vilket även är lämpligt vid pc-allergi. Duodenalulcus utan symtomrecidiv behöver ej kontrolleras, medan ventrikelulcus alltid följs endoskopiskt tills läkning har skett på grund av malignitetsrisken. Vid magsår orsakade av ASA eller andra NSAID skall om möjligt behandlingen med dessa preparat avbrytas. Om fortsatt terapi med NSAID är nödvändig bör ulcusförebyggande behandling med protonpumpshämmare övervägas. Att tänka på vid behandling med protonpumshämmare Observera eventuellt interaktionssamband med omeprazol/esomeprazol och klopidogrel som kan få minskad effekt av dessa PPI. Välj då pantoprazol istället. Vid utsättning efter långvarig PPI-behandling bör man vara beredd på att man i många fall måste trappa ut denna mycket långsamt (månader) för att undvika reboundfenomen. För förslag på uttrappningschema se FAS-UT (länk). Det finns ett ökat antal rapporter om biverkningar efter långtidsanvändning av PPI (frakturer hos kvinnor, ekologiska störningar i mikrofloran).

3 Beskrivning Diarienr: Ej tillämpligt 3(8) Tydlig indikation bör anges vid insättning och vid begränsad behandlingslängd bör uppgift om tid framgå. Receptförnyelse bör ej ske slentrianmässigt utan ifrågasättande av indikationen IBS - Irritabel Bowel Syndrom Funktionella besvär med återkommande episoder med buksmärta/bukobehag och samtidig avföringsrubbning, som i regel funnits under lång tid. Symtomen lindras ofta av tarmtömning och är kopplade till ändrad avföringsfrekvens eller konsistens. Anamnesen är viktig. Utredningen fokuseras på att utesluta underliggande organisk orsak. Alarmsymtom som blod i avföring, viktnedgång eller nydebuterade symtom hos tidigare frisk person, motiverar alltid skyndsam utredning. En tydligt förmedlad IBS diagnos utgör den sannolikt viktigaste behandlande åtgärden. Utlösande faktorer i livsstil och diet efterforskas. Hos de patienter som har svåra symtom eller önskar prova behandling väljs denna utifrån dominant symtom, exempelvis diarré, förstoppning, smärta, gaser/uppblåsthet (se rekommendationsförslag nedan). Man bör begränsa antalet farmakologiska behandlingsinsatser till en åt gången och med bestämt avstämningsintervall. Tydlig behandlingseffekt bör eftersträvas vid ställningstagande till fortsatt läkemedelsbehandling. Ibland kan psykologiska behandlingsmodeller ge resultat. Laxantia sterkuliagummi laktulos* makrogol * makrogol + elektrolyter * natriumpikosulfat * natriumcitrat+ natriumlaurylsulfoacetat sorbitol + dokusatnatrium Inolaxol Microlax Klyx Bulkmedel Vid kronisk obstipation skall kosten ändras så att den blir mer fiberrik. Ökad fysisk aktivitet är också viktigt. Om detta ej är tillräckligt rekommenderas bulkmedel. Samtliga dessa skall

4 Beskrivning Diarienr: Ej tillämpligt 4(8) intas med riklig mängd vätska. Därför bör man använda preparaten med försiktighet till äldre, som ofta har svårt att få i sig tillräckligt med vätska. Bulkmedel ska inte ges till patienter som behandlas med opioider. Dessa kan förvärra förstoppningen, och i värsta fall orsaka stopp i tarmen. Laktulos resorberas inte utan spjälkas i tarmen till mjölksyra och koldioxid, som verkar tarmreglerande genom en osmotisk effekt. Besvärande gasbildning är vanlig biverkan. Makrogol verkar också osmotiskt och kan under kortare tid i högre dosering användas vid svår förstoppning samt vid behandling av fekalom. Underhållsbehandling i låg dos kan ibland bli aktuellt vid kronisk förstoppning. Tarmirriterande medel Natriumpikosulfat stimulerar motoriken i tjocktarmen. Latenstiden är c:a 10 timmar och preparatet tas därför lämpligen på kvällen. Medlet ges i första hand vid svår resistent förstoppning och till patienter som behandlas med opioider. Man har tidigare sagt att dessa medel kan användas vid tillfällig, kortvarig förstoppning, men bör undvikas som långtidsbehandling annat än i speciella fall. Man har antagit att de har en vanebildande effekt. Det finns dock ingen forskning som stöder att så skulle vara fallet. Denna risk är starkt överdriven. Man har sett att patienter som använt dessa medel i upp till 20 år inte har utvecklat tolerans med dosökning som följd. Man ska dock vara observant på missbruk hos en del patienter med psykiska besvär och ätstörningar. Överkonsumtion av dessa medel kan leda till hypokalemi och dehydrering.

5 Beskrivning Diarienr: Ej tillämpligt 5(8) Klysma Klysma används då en snabb tarmtömning är önskvärd. Latenstiden är mindre än 1 timme. Övriga läkemedel Prukaloprid är en selektiv 5-HT4-serotoninreceptoragonist som ökar motoriken i tarmen. Det är ett relativt nytt läkemedel mot förstoppning hos dem som inte svarar på konventionell behandling. Då långtidsstudier saknas i dagsläget och priset är högt, bör prukaloprid än så länge betecknas som ett specialistprerarat. Prukaloprid subventioneras för symtomatisk behandling av kronisk förstoppning hos vuxna där laxativ inte ger tillfredsställande lindring. Linaklotid verkar lokalt i tarmen och har en visceral smärtlindrande samt en sekretorisk verkan som leder till snabbare tarmpassage. Effekten på förstoppningen kommer snabbt medan effekten på smärtan dröjer ca 2 4 veckor. Diarré är en vanlig biverkan (förekommer hos ca 20 % av de behandlade) varför utvärdering av effekt och biverkningar ska göras efter 4 veckor (provförpackning förordas) då ca hälften av patienterna inte svarar på behandlingen och då placeboeffekten i studierna varit stor. Linaklotid subventioneras endast för patienter med svår IBS-C som inte fått effekt av eller inte tolererat annan behandling. Observera att linaklotid har indikationen måttlig till svår colon irritable med förtoppning (IBS-C). Prukaloprid har indikationen kronisk förstoppning. Antidiarroika loperamid* Loperamid kan användas för symtomkontroll vid diarré-dominerad IBS, och mikroskopisk kolit samt undantagsvis i utsatta situationer vid måttlig turistdiarré (utan hög feber eller blodiga och slemmiga diarréer). Skall ej användas vid aktiv inflammatorisk tarmsjukdom eller vid Cl difficile-enterit.

6 Beskrivning Diarienr: Ej tillämpligt 6(8) Antiemetika meklozin metoklopramid Postafen Primperan Vid lindrigt illamående kan meklozin provas. Korttidsbehandling med metoklopramid kan vara ett alternativ. Särskilt bör man observera risken för extrapyramidala symptom vid behandling med metoklopramid. Nyligen ändrades dosrekommendation till 10 mg 3 gånger dagligen samt att preparatet endast ska förskrivas för korttidsanvändning (upp till fem dagar) (för vuxna), för att minimera risken för neurologiska och andra biverkningar.

7 Beskrivning Diarienr: Ej tillämpligt 7(8) Haemorroider, fissurer och erosioner lidokain+ hydrokortison glycerylnitrat Xyloproct Rectogesic Vid färsk tarmblödning krävs undersökning av analkanalen, ändtarmen och i många fall tjocktarmen. Viktigt att utesluta underliggande malignitet. Vanlig orsak till färsk blödning är haemorroider, fissurer eller erosioner. Lämplig behandling är då en salva som innehåller både hydrokortison och lidokain. Vid exantem, eventuellt punktformat, kan svamp vara orsak varvid antimykotisk kräm kan väljas (se avsnitt Hud för rekommendation). Glycerylnitrat kan ges vid analfissurer, då den relaxerar sfinktern. Salvan appliceras i analkanalen och bör ske med plasthandske för att undvika absorption via huden och därmed biverkningar. Huvudvärk är en vanlig biverkan. En annan tänkbar orsak till tarmblödning är malignitet, som skall uteslutas. Infektiös genes skall även med rimlighet uteslutas.

8 Beskrivning Diarienr: Ej tillämpligt 8(8) Inflammation prednisolon mesalazin supp* mesalazin rektalsuspension hydrokortison Prednisolon Klysma Unimedic Pentasa Colifoam Hos en i övrigt opåverkad patient med inflammation begränsad till ändtarmen (proktit) ges kortison lokalt i två veckor. Rektalskum tolereras oftast bättre än lösning. Om patienten ej blir helt besvärsfri kan behandlingen följas upp med supp/rektalsuspension innehållande 5-aminosalicylsyra (5-ASA) under 1 2 mån. Om det förekommit fler än tre blodiga diarréer och/eller då den övre begränsningen av inflammationen ej kan ses vid rektoskopi, tas snar kontakt med specialist för diskussion om vidare handläggning. Risken för osteoporos vid långvarig kortisonmedicinering samt vid undervikt på grund av gastrointestinal sjukdom måste beaktas och lämplig profylax ges. Kroniska inflammatoriska tarmsjukdomar, framför allt ulcerös kolit, behöver ofta kontinuerlig förebyggande behandling, vanligen med 5-ASA-preparat. Viktreduktion FYSS Kost, motion och beteendeförändring utgör hörnstenarna i fetmabehandling. Medan det är relativt enkelt att begränsa intaget med några hundra kcal per dygn så är det betydligt svårare att öka utgifterna. Ett realistiskt aktivitetsråd kan vara att börja med dagliga promenader på minuter och att försöka att välja aktivitet (promenad, cykling, ta trappan) framför inaktivitet (bilåkning, Tv-tittande, åka rulltrappa). Målet bör vara måttligt ansträngande fysisk aktivitet minst 30 minuter per dag. Cykling, simning, vattengympa och styrkträning är exempel på lämpliga motionsformer, se FYSS. Det enda kvarvarande preparatet som finns registrerat med denna indikation är olistat. Den visade viktreduktionen på ett år är c:a 3 5 kg mer än placebo. För information inklusive förmånsregler och uppföljningsbehov, se FASS. Visade metabola långtidseffekter är ännu mycket begränsade. Av denna anledning rekommenderas restriktivitet i förskrivningen och att ett behandlingsprogram med noggrann uppföljning av terapin genomförs i de fall förskrivning är aktuell. Kirurgisk behandling är det enda alternativet som kan ge bestående viktreduktion, för indikation se aktuella vårdprogram.