Dålig matsmältning Ihållande smärta eller obehag från övre delen av buken Magkatarr Gastrit histologi utan samband med symtom

Transkript

1

2 Dålig matsmältning Ihållande smärta eller obehag från övre delen av buken Magkatarr Gastrit histologi utan samband med symtom

3 Organisk Ulcussjukdom Esofagit Gastropares GI-malignitet Hepatobiliär malignitet Hepatit Gallstenssjukdom Kronisk pankreatit Celiaki Läkemedel Hjärtsjukdom/kärlsjukdom Funktionell > 75 %

4 Prevalens Dyspepsi: % - lägre i högre åldrar Varierande könsskillnad i olika studier 74 % dyspepsi 2 år senare Ulcussjukdom 1-2 % Incidens % Funkt. dyspepsi 1,4 Duodenalsår 0,13 Ventrikelsår 0,02 Ventrikelcancer 0,009

5 1,5-2 % av befolkningen 1/3 mer än en gång Motsvarar 47 besök/1000 inv/år 2 % av konsultationerna på VC

6 1/3 remitteras vidare vid första besöket 2/3 blir förr eller senare gastroskoperade 70% av gastroskopier p g a dyspepsi I Sverige görs årligen 17 gastroskopier/1000 invånare. I utlandet ofta lägre frekvens.

7 Alarmsymtom? hematemes, melena dysfagi, odynofagi kräkning viktnedgång Hereditet (GI-cancer, celiaki)? Tidigare ulcus? NSAID? Andra läkemedel? Alkohol? Droger (ex cannabis)? Diabetes? Parkinson? Sklerodermi? Psykosociala faktorer

8 Reflux? Halsbränna Sura uppstötningar Bröstbränna Bröstsmärtor IBS? avföringsrubbning symtomens relation till tarmtömning känsla av ofullständig tarmtömning buller, körningar uppspändhet

9 Blodstatus ALP, ALAT F-Hb? Hp-test beroende på skopi-strategi Ev tranglutaminasantikroppar Kroniska besvär, viktnedgång, tarmsymtom

10 Alarmsymtom/tecken Misstanke om blödning i anamnes eller lab Sväljningssvårigheter/sväljningssmärtor Kräkningar Viktnedgång >45 år NSAID om ej utsättning Hereditet Svåra symtom, långdraget, svårbehandlat

11 Normalt 80 % Esofagit 15 % Ulcus 5 % Ventrikelcancer 0,003 % 6 % av 131 patienter med ventrikelcancer hade dyspepsi utan alarmsymtom, 1 av dessa hade botbar ventrikelcancer, alla var > 55 år

12 European Age-Standardised Incidence Rates per 100,000 Population

13 Strategi 1. Gastroskopi direkt + Snabb diagnos + Ev terapeutisk effekt + Ev färre sjukskrivningar + Mindre läkemedelskonsumtion? Tvärtom enl vissa studier - Dyrt - Onödigt obehag för patienten - Ej högre patientnöjdhet Lämpligt om kort skopikö Starkt motiverad patient

14 Strategi 2. Test-and-treat + Kortar köerna. + Bra om hög hp-prevalens (>10%) + Bra om dyr endoskopi (5000 kr) + Ulcuspatienterna blir botade + Minskar risken för framtida ulcussjukdom, cancer (?) Merparten behandlas i onödan Resistensutveckling Många skoperas senare ändå p g a utebliven förbättring

15 Strategi 3. Empirisk PPI-behandling Ingen endoskopi, dyspepsia is not a symptom of curable gastric cancer Förespråkas hos yngre populationer med låg hpprevalens (<10%) Endoskopi ej kostnadseffektivt, inte ens vid utebliven effekt

16 Strategi 4. Test-and-scope Om hp neg och ej NSAID mycket låg sannolikhet för organisk orsak + Kortar skopiköerna, men Ej hälsoekonomiskt lönsamt Rekommenderas ej

17 Strategi 4. Test-and-scope Om hp neg och ej NSAID mycket låg sannolikhet för organisk orsak + Kortar skopiköerna, men Ej hälsoekonomiskt lönsamt Rekommenderas ej

18 Aktuell svensk hälsoekonomisk studie test-and-treat vs gastroskopi direkt (Agreus et al. Läkartidningen 37/2014) Test-and-treat: 80 % minskning av gastroskopier Årlig besparing med test-and-treat: miljoner kronor Marginell ökning av makrolidkonsumtion Risken att utveckla makrolidresistens: 1,6 %

19

20 Psykologiska aspekter Stress, coping Betingade reflexer (jmf sjösjuka, illamående efter gastroenterit) Depression, ångest, somatisering % vs 5-15 % vid organisk Ätstörningar Visceral hypersensitivitet Känsligare mekanoreceptorer Känsligare kemoreceptorer (syra?) Nedsatt inhibition på CNS-nivå Motorik Störd relaxationsförmåga i fundus Tachygastri Antral hypomotilitet Inflammation? TNF-alfa? Hp? Toxiner? Syraproduktion?

21 Funktionella esofagussjukdomar Funktionella gastroduodenala sjukdomar Funktionell dyspepsi Kroniskt illamående Funktionella kräkningar Funktionella rapningar Funktionella gallvägssjukdomar Funktionella tarmsjukdomar Funktionella anorektala sjukdomar

22 Råd, information Mindre måltider oftare, ta god tid på sig Undvika fet mat, alkohol, koffein, nikotin individuellt, ej dokumenterat i studier Livsföring, stress Antacida, sukralfater ingen dokumentation enl. Cochrane H2-block: NNT 10 men dåliga studier PPI: NNT 9 (-15) Subanalys visar bättre effekt vid inslag av reflux och epigastrisk smärta OBS! Intermittenta kurer eftersträvas PPI hämmar även ventrikelmotorik

23 NNT = 14, ffa vid epigastrisk smärta

24 Prokinetika Primperan Gastropares, postprandiell distress Beprövad erfarenhet, begränsad dokumentation Neurologiska biverkningar Ev domperidon ev arytmirisk, dyrt (ej högkostnadsskydd) (Cisaprid, tegaserod) indragna pga arytmier mm, 5HT4-agonister under utveckling Acotiamid Kolinerg effekt, fas 3-studier - Specifika 5HT4-agonister (prukaloprid?) - Ghrelin-receptoragonist-fas 2-studier - Guanylatcycklasagonist (Linaclotid) fas 3-studier

25 Antidepressiva kan ha effekt (klinisk erfarenhet, smärre studier) Låg dos tricyklika/ssri/mirtazapin Amitriptylin (40 mg) bättre än escitalopram i en studie (53% vs 38% ) Psykiatrisk samsjuklighet Undvik opiater! KBT Psykoterapi? Hypnoterapi?

26 Gastroskopi vid Alarmsymtom eller anemi >45 år Hereditet för cancer Patientens önskemål I övriga fall kan väljas Hp-test and treat eller Provbehandling med PPI (ssk yngre patienter) Lugnande besked, förklaringsmodeller, livsstilsråd Viktigt med uppföljning och undvika onödig PPIanvändning