Infektion. Diarré. Bakteriell överväxt Läkemedel

Storlek: px

Starta visningen från sidan:

Download "Infektion. Diarré. Bakteriell överväxt Läkemedel"

Ove Pettersson
för 8 år sedan
Visningar:

1 Diarréutredning & malabsorption Mars 2015 David Andersson

3 Diarré = tre eller fler lösa avföringar/dygn Kronisk diarré om besvär >4 veckor, ska utredas

4 Diarré mekanismer Förändrad: Absorption/sekretion Motorik Nedbrytning av näringsämnen i tarmen

5 Inflammation Infektion Malabsorption IBS Diarré Extraintestinala orsaker Malignitet Bakteriell överväxt Läkemedel Kirurgi/ strålning

6 Diarréutredning Anamnes!

7 diarré? (antal/konsistens/färg/steatorré) dygnsvariation? debuterade hur? symtomduration? liknande besvär tidigare? associerade symtom? (kräkning/illamående/ feber/buksmärta/viktnedgång/flush) blod?

8 andra sjukdomar? (nylig op/strålning/dm/ system-sjd/neurologisk sjd/neurologisk sjd med motilitets- påverkan) hereditet? (IBD/celiaki) infektion? (utlandsresa/ngn i omgivningen sjuk) relation till viss mat? medicinering? (ex. AB, NSAID) alkohol?

9 Blodstatus El-status CRP TSH P-glukos Malabs-prover Utredning diarré blod-/avföringsprover (Ca, Alb, Zn, Mg, B12, Folat, Järnstatus) TGA F-odling Cystor/maskägg (Clostridier) Calprotectin F-Elastas F-Hb Ev. P-Kromogranin A, U-5-HIAA Ev. Laktasgenotypning

Järnstatus) TGA F-odling Cystor/maskägg (Clostridier)

10 Utredning diarré endoskopi/röntgen Gastroskopi med px (celiaki? atrofisk gastrit?) Koloskopi med px (IBD? Mikroskopisk kolit?) MR tunntarm (Mb Crohn?) Kapselundersökning (tunntarmsförändringar?)

11 Utredning diarré funktionstester Xylostest (bakteriell överväxt) 75 SeHCAT (gallsyramalabsorption) Fett i feces (pancreasdiagnostik)

12 Malabsorption Definition: defekt upptag av näringsämnen från magtarmkanalen

13 Laktasbrist Pancreas-sjd (lipasbrist) Cystisk fibros (lipasbrist) Cirrhos (brist gallsyror) Förvärvade defekter Medfödda defekter Celiaki MALABSORPTION Crohn (kir/utbredd infl) Sekundärt till sjukdom Komplikationer kir/med beh. Diabetes, tyreotoxikos (ökad passagehast.) Bakteriell överväxt Minskad abs. yta

MALABSORPTION Crohn (kir/utbredd infl) Sekundärt till sjukdom Komplikationer

14 Malabsorptionsutredning Anamnes Diarré? (80% av pat med malabsorption söker p.g.a. diarré) - osmotisk (vid kolhydratmalabs t.ex.) - steatorré (vid uttalad fettmalabs)

15 Buksmärta? Viktnedgång Trötthet (anemi, järn-/b12-/folatbrist) /folatbrist) Perifer neuropati (B12- och folatbrist) Gasbildning Osteoporos

16 Malabsorptionsutredning Status Nutritionsstatus (längd/vikt, muskelstatus, sc fett, ödem) Glossit Tyroideapalpation Lgll Hjärtrytm Hud (turgor, flush, dermatitis herpetiformis) Men de flesta har normalt status!

Tyroideapalpation Lgll Hjärtrytm Hud (turgor, flush,

17 Järnstatus Folat Zink Magnesium B12 Ca Albumin Malabsorptionsprover

18 B12 Perniciös anemi vanligaste orsaken Ventrikelkirurgi Tunntarmskirurgi Celiaki Mb Crohn Bakteriell överväxt Postinfektiös malabsorption

19 Celiaki Kan debutera när som helst i livet Ca 2% av befolkningen (10% om nära släkting) Immunologisk reaktion mot gluten (ej havre) ger villusskada i tunntarmen

20 Koppling till andra sjukdomar, ffa autoimmuna (t.ex. DM1, tyroidearubbningar, Sjögrens, Downs syndrom, kronisk hepatit, Addison, mikroskopisk kolit) Anamnes som kan tala för celiaki: Hereditet, livslång järnbrist, kortvuxenhet som barn

hepatit, Addison, mikroskopisk kolit) Anamnes som kan tala

21 Celiaki symtom Trötthet Viktnedgång Orkeslöshet Anemi (ofta komb. järn- och folatbrist) Tarmbesvär (ca 40% har diarré) Hudutslag (dermatitis herpetiformis) Intensivt kliande blåsor över armbågar, underarmar, ryggslut

22 Celiaki utredning TGA (hög spec och sens, men saknas ofta hos pat >70 åå) Om pos skopi Om neg 99% sannolikhet frisk Endoskopi (px duodenum) Subtotal/total villusatrofi = celiaki Partiell villusatrofi ta hjälp av TGA och klinik Malabs? (folat, järnstatus, B12, TSH, blodstatus) Oklara fall ev. HLA-typning

23 Glutenfri kost Ev. järn och folat de första månaderna Dietistkontakt Celiaki behandling Gastroskopikontroll med biopsier efter 12 månader Ökad risk för tunntarmslymfom om obehandlad sjukdom

24 Laktosintolerans 80% av jordens vuxna befolkning sjukdom I Sverige 2-3% Primär förvärvad laktosintolerans Sekundär förvärvad laktosintolerans (skada på tunntarmens slemhinna vid ex akut gastroenterit, celiaki, Mb Crohn)

25 Laktosintolerans mekanism, symtom Enzymbrist (laktas) i tarmslemhinnan defekt nedbrytning av laktos nedsatt absorption osmotisk diarré Kolhydratmalabsorption ger ofta imperativa, vattniga diarréer i samband med födointag, ofta kopplat till magkramper och gasbesvär

26 Anamnes! Laktosintolerans utredning Viktigt utesluta ev. bakomliggande sjukdom som kan ge sekundär laktosintolerans Diagnos: positiv effekt av laktosfri kost under 1-2 veckor samt försämring efter återinsättande av laktosinnehållande kost Ev. gentest

27 Laktosintolerans behandling Laktosreducerad/-fri kost Ev. Laktaskapslar Godartat tillstånd, ger aldrig malabsorption eller allvarliga komplikationer

28 <0,01g <0,1g 0,1-1g Laktosfria produkter Hårdost Mjukost Mjölkfritt margarin / matfett Ströbröd Knäckebröd Vitmögelost Grönmögelost Gräddersättning Majonnäs Dressingar Låglaktosprodukter Kaffebröd* Smör Margarin/matfett Mozzarella Grahamsbröd och franskbröd* Leverpastej* Fetaost Salladsost Potatis- och majschips* 1-3g >3g >6g Konfektyrer* Vispgrädde Crème fraiche Cottage cheese Pannkaksmix* Majonnäs(lätt-) Färskost Korv* Yoghurt Maränger(tillv. av skummjölk) Mjukost med mjölkpulver Halloumi Chips Sourcream Glass Mjölkprodukter Opastöriserad mjölk Getmjölk Filprodukter H-grädde Kaffegrädde Gräddfil Kvarg Mesost Messmör Pulver till vissa vällingar och grötar* Mjölkchoklad Nougat* Vissa Müsli* Potatismospulver* Kryddblandningar* Torra såsmixer* Yoghurtgodis (g/100 g) Varierar från person till person hur stor mängd laktos som tolereras, oftast går det bra med 5 g (motsvarar ca 1 dl mjölk)

29 Gallsyra-associerad associerad diarré Gallsyror cirkulerar i det enterohepatiska kretsloppet, 95% återresorberas i terminala ileum Ökad mängd gallsyror i kolon ger diarré tunn, vattnig och hastigt påkommande Om <20% förlust kan levern kompensera, annars risk för fettmalabsorption

30 Gallsyra-associerad associerad diarré mekanism Minskad återresorption Ökad syntes av gallsyror i levern (defekt reglering av FGF19, högt fettintag) Snabb passage genom tunntarmen

31 Gallsyra-associerad associerad diarré orsaker Typ 1: sekundärt till sjukdom i terminala ileum (ex. Mb Crohn, tarmresektion, strålskada) Typ 2: ideopatisk Typ 3: associerad till annan sjukdom (ex. mikroskopisk kolit, DM, kronisk pankreatit)

32 Gallsyra-associerad associerad diarré utredning 75 SeHCAT 7-OH-Kolestenon i serum (ny biokemisk markör som visar förhöjda värden vid gallsyremalabsorption) Bör även koloskoperas mikroskopisk kolit? Crohn?

33 Gallsyra-associerad associerad diarré behandling Ca 50% upplever bra effekt av Questran (4g x 2, före måltid) Ev. Lestid (finns även som kapslar)

34 Bakteriell överväxt i tunntarmen Vi har ca 1 kg bakterier i tarmen 10 ggr fler mikroorganismer än antal celler i kroppen, olika arter De flesta finns i tjocktarmen 99% anaeoroba

35 Bakteriell överväxt i tunntarmen Orsaker t.ex: Motorikstörning i tunntarmen (vanligast) Akyli Immunbristtillstånd Anatomisk defekt som predisponerar för bakterier (stenos, divertiklar i tunntarmen, tunntarmsresektion)

36 Bakteriell överväxt symtom Olika bakteriestammar ger olika symtom, vanligt med hög metabol aktivitet, ffa fermentering av kolhydrater bl.a. gasbildning. Andra dekonjugerar gallsyror gallsyramalabsorption Ibland konsumtion av näringsämnen (B12, folat, järn) Ger malabsorption av både fett, kolhydrater, protein och vitaminer Liknar ofta IBS

37 Diagnos: Xylos-test Bakteriell överväxt diagnos, behandling Behandling Antibiotika (Flagyl), ofta upprepade kurer Om anatomisk defekt (ex stenos, divertikel) kirurgi Vid nedsatt intestinal clearance ex Primperan eller Erytromycin före måltid

38 Tarmopererade pat Tunntarmsresektion Ileocekalresektion stört enterohepatiskt kretslopp gallsyramalabsorption diarré, fettmalabsorption Korttarm-syndrom efter större resektion (men även vid utbredd tunntarms-crohn/strålskada) minskad absorbtiv yta

39 Kronisk pancreatit Pancreasinsufficiens Alkohol, gallsten, autoimmun, Cystisk fibros Symtom: smärta, steatorré, malabsorption, diabetes Utredning: CT buk, P-amylas, F-elastas Behandling: Creon (enzymersättning)

40 Fettmalabsorption Brist på gallsyror Ex minskad syntes vid cirrhos Ex defekt sekretion vid celiaki och kolestatisk sjd sämre nedbrytning och absorption av fett i tunntarmen Brist på lipas (pancreasinsuff) Fettmalabsorption ger även minskat upptag av ADEK, Mg, Ca

41 Tack för idag

Relevanta dokument

Diarréutredning & malabsorption. Anna Granzelius 30 oktober 2014

Diarréutredning & malabsorption Anna Granzelius 30 oktober 2014 Diarré = tre eller fler lösa l avföringar/dygn Kronisk diarré om besvär r >4 veckor, ska utredas Diarré mekanismer Förändrad: Absorption/sekretion