Diarré 10 ggr/dag - vad göra?

Transkript

1 Diarré 10 ggr/dag - vad göra? 78-årig man Crohn sedan 20 år Op då och efter 10 år op bort 9 dm tunntarm och 3 dm colon haft tarmvred 14 gånger. Ordinerad Imodium vb utan effekt

2 Sekundär diarré Iatrogent läkemedel: PPI, antidepressiva postoperativt, strålning Alkohol Giftstruma Diabetes debut eller som komplikation

3 Kan vår pat ha för kort tarm? Roux

4 Short bowel syndrome Näringsupptag främst i jejunum > 100 cm kvar klarar näring men ev ej vätska Resektion av ileum risk för gallsaltmalabsorption + B12-brist Colon absorberar vätska och kalium OBS intestinal adaptation Farrell -02

5 Kan det vara laktosintolerans?

6 Laktosintolerans Diarré och gaser Primär och sekundär primär ärftlig, märks i 4-5-årsåldern sekundär, tex vid maginfluensa, celiaki Laktosgenbestämning ger diagnosen Laktosreducerad kost tänka på våra invandrargrupper risk för osteoporos, speciellt i Norden

7 Laktostolerans Dominant mutation i regulatorgen varierande uttryck förklarar varierande tolerans sitter på kromosom 2 laktos-phlorizin hydrolas

8 Laktosintolerans i Europa M m 3% 15% 80% 20% 70% Tidig neolitisk boskapsskötsel

9 Laktosintolerans i Europa Sahi -94

10 Laktosintolerans globalt (%) Skandinavien: Sverige, Danmark Finland Europa, övriga: England Schweiz Tjeckoslovakien Polen Ryssland (Moskva) Övriga världen: Afrika (större delen) Japan, Fjärran Östern Malabs. Tika

11 Pankreasinsufficiens Fettmalabsorption vitamin A, D, E, K, i 40% B12 Trioloeintest Mäts vad som tas upp Normalt utfall säkert Alkohol Gallstenssjukdom Efter malnutrition (anorexi o dyl)

12 Behandling av fettmalabsorption Fettreducerad kost Pankreas kapslar före måltider Ev syrahämning

13 Är det gallsaltmalabsorption?

14 Gallsaltmalabsorption Resektion av terminala ileum Cholecystektomi Idiopatiskt BMI då ofta högt Se-HCAT Sensitivitet 90% Specificitet 90%

15 Behandling av gallsaltmalabsorption Gallbindare Lestid, Questran Fibermedel ex Inolaxol Övriga Andapsin Loperamid

16 Bakteriell överväxt - passage Mekaniskt post op, adherenser, strikturer, divertiklar Motoriskt diabetes - 40% vid diarré sklerodermi - 20% pseudoobstruktion Nedsatt försvar aklorhydri, hög ålder, malnutrition, dysgammaglobulinemi Malabs. Tika

17 Diagnostik och behandling Hofmanntest Sensitivitet 80% Specificitet 70% Antibiotika Tetracyklin, Metronidazol, Kinoloner» ev gallsaltbindare Bakomliggande orsaker obstipation, mek hinder mm

18 Mikroskopisk colit Osynlig makroskopiskt Påverkar kalium och kreatinin Histologiskt ökat antal lymfocyter eller kollagenband Äldre kvinnor, diarré i skov, hämtar sig emellan Tveksam effekt av div behandlingar men sjukdomen kan bränna ut

19 Kollagen colit Pat med patol SeHCAT Effekt av gallsaltbindare Kön (kvinnor) Immunologisk sjukdom (N=27) IDDM 4, celiaki 3+1, thyroidea 2, reumatism 2 Ålder 1/2 3/4 3/4 1/2 55 (29-82) Ung -01

20 Lymfocytär colit Immunologisk - HLA DQ2 associerad med celiaki Se-HCAT 24% mot 38% 1/2 svarar på gallsaltbindare Vanligen gallsaltbindare, 5-ASA ev cortison, vismut Ung -01

21 Kan vår pat ha colon irritabile? Hur påvisas detta tillstånd?

22 Vad är colon irritabile? En motorisk rubbning i delar av eller hela magtarmkanalen ökad känslighet dessutom sannolikt är hormonbalansen i magtarmkanalen rubbad Koppling till stress, livshändelser finns ofta depression kan förekomma samtidigt Annan påvisbar sjukdom uteslutits...

23 Definitionen på colon irritabile De så kallade Rom II-kriterierna 12 veckor senaste 12 månaderna haft:» smärtor och obehag i magen med 2 av 3 av» 1. lindring efter toalettbesök samt» ändring av 2. frekvens och/eller 3. Form Tidigare (Rom I) räckt med pågående/återkommande besvär enligt ovan utan exakt tidsangivelse

24 Motorisk diarré förekommer hos cirka 15% (--30%) dyspepsi (magvärk) hos 80-90% av dessa kopplingen till stress vanlig - bättre av tex semester? Ännu ej möjligt påvisa, men rytmen rubbad i olika delar av magtarmkanalen mätning av elektrisk aktivitet mätning av hormonbalans

25 Behandling av motorikrubbning Bakomliggande orsaker stress, kost: ev fibrer, fett och mjölk Motorikpåverkande läkemedel lösande, stoppande, kramplösande, antidepressiva, hormonella Mental påverkan hypnos effekt på motorik och känslighet, ilska/avslappning påverkar tarmens arbete

26 Annan påvisbar sjukdom Vid kontinuerlig diarré gallsaltmalabsorption? Vid bristtillstånd, ev autoimmun ärftlighet celiaki? Vid utfall på spärrfrågor dvs blodig avf, nattliga besvär, viktnedgång => inflammatorisk tarmsjukdom?

27 Diarrétyper Kronisk icke infektiös diarré Sekundär diarré Malabsorption Immunologisk diarré Motorisk diarré

28 Diarrétyper Kronisk icke infektiös diarré Sekundär diarré Malabsorption Immunologisk diarré Motorisk diarré Iatrogent Tyreotoxikos Alkohol Amyloidos Diabetes Laktosintolerans Celiaki Pankreasinsuff Gallsaltmalabs Bakt överväxt Infl tarm-sjd Mikroskopisk colit Lymfocytär colit Kollagen colit Colon irrit Pseudoobstr

29 Vad har då vår pat? Crohn - inaktiv Kort tarm substitution, Loperamid Fettmalabsorption fettreducerad kost Gallsaltmalabsorption Lestid Bakteriell överväxt Flagyl/Tetralysal periodvis