Anemier. Feb 2016 Kristina Wallman

Transkript

1 Anemier Feb 2016 Kristina Wallman

2 Anemi, högt MCV Alkohol B12-och/eller folatbrist Hemolys MDS (myelodysplastiskt syndrom) Läkemedel ffa vissa cytostatika

3 Diagnostik B12-brist Vid anemi och högt MCV räcker s-kobolamin som då alltid är lågt. Retikulocyter låga vid diagnos, stiger på 7-8 dagar efter inledd beh. Vid neurologiska/psykiatriska symtom homocystein (stiger vid B12- folat-b6 brist och njursvikt) eller metylmalonat (stiger vid B12 brist och njursvikt). Normala värden utesluter brist. -s-kobolamin < 100 tyder på brist, > 200 osannolikt med brist. Värden är en gråzon där intracellulär brist ej kan uteslutas.

4 Orsaker till B12 brist Malabsorption pga atrofisk gastrit/perniciös anemi, coeliaci, IBD ffa Crohn, ventrikelresektion, tunntarmsresektion, gastric by-pass Vegankost

5 Utredning av makrocytär anemi med isolerad B12 brist > 65 år-begränsad utredning -lågt/subnormalt s-kobolamin, normalt/högt s-folat, normalt s-ferritin - Behandla och utvärdera effekten < 65 år - lågt/subnormalt s-kobolamin, normalt/högt s-folat, normalt s-ferritin - S-gastrin + s-pepsinogen (gastrin högt och/eller pepsinogen sänkt) - S-IgA-transglutaminasantikroppar - Gastroscopi med biopsi i oklara fall-syftar till att bekräfta förekomst av kronisk autoimmun gastrit och utesluta coeliaci

6 Utredning av makrocytär anemi med kombinerad brist B12-järn-ev. folat Liberalare med gastroscopi ffa om magsymtom föreligger. Malignitet? Oavsett genes ( autoimmun eller Hp-associerad) ger atrofisk gastrit ökad risk för ventrikelcancer. Lokaliserat HP-associerat ventrikellymfom/maltlymfom kan botas med antibiotika = HP behandling!

7 Diagnostik hemolys Lågt Hb, haptoglobin, högt LD,Bil, ret Högt antal retikulocyter, som är stora, orsakar det höga MCV DAT (direkt antiglobulintest) avgör immunhemolytisk anemi eller ej Högdos steroider sätts in akut vid DAT-pos anemi Tecken på hemolys och anemi är sjukhusfall. Subdiagnostik (som tar 2-3 dagar) visar vilken typ av antikropp som är involverad, IgG eller IgM. Den IgG- medierade svarar bäst på steroider och ev. splenectomi. Vidare utredning av ev. bakomliggande infektion, lymfom

8 Diagnostik MDS Uteslut B12-folatbrist som orsak till anemi och högt MCV Benmärg visar megaloblastisk mognadsstörning i 1 eller flera poeser Cytogenetik på benmärg

9 Anemi, normalt MCV Infektion/inflammation Njursvikt Leversvikt Hypothyreos Många maligniteter m.m.

10 Anemi/lågt MCV Järnbrist - absolut järnbrist med tomma järnförråd - funktionell järnbrist med befintliga järnförråd men försvårat järnutnyttjande Defekt globinbildning som vid talassemi

11 Järnomsättning Transferrin = transportproteinet Ferritin = lagringsproteinet Ferroportin : exporterar järnet från cellen över cellmembranet till transferrinet i plasma Hepcidin: bildas i levern, blockerar järnupptaget i tarmen samt järnfrisättningen från makrofager vilket leder till sänkt serumjärn. Hepcidin binds till ferroportin som då degraderas. Järnet blir då kvar intracellulärt i makrofagerna och transferrinmättnaden sjunker och anemi uppstår. Järn inducerar hepcidin via bl.a HFE. Inflammation ger ökad hepcidin via interleukin-6.

12 Järnomsättningen Brist på hepcidin: primär hemokromatos, mutation i HFE genen Ferroportinet uppregleras - vilket ger ökad absorption via ökad järnexport från tarmen/enterocyterna och makrofagernas export av järn till plasma ökar vilket höjer transferrinmättnaden. Järnet ansamlas då i parenchymceller istället för makrofager.

13 Absolut järnbrist - tomma järnförråd Misstänkt järnbristanemi konfirmeras bäst med p-ferritin Subnormalt p-ferritin betyder alltid tomma järndepåer dvs anemi med lågt p-ferritin är alltid järnbristanemi

14 Ferritin Sänkt ferritin = järnbrist Normalt ferritin utesluter inte järnbrist - akut fasreaktant, stiger vid inflammation - all form av leverpåverkan inklusive alkohol kan ge förhöjt värde - metabolt syndrom kan ge förhöjt värde - vissa maligniteter ger förhöjt värde

15 Lågt MCV-normalt ferritin Komplettera med s-fe, transferrin, transferrinmättnad, retikulocyter Absolut järnbristanemi har lågt s-fe, högt transferrin, låga ret Funktionell järnbrist har transferrinmättnad < 20%, låga ret Talassemi har normalt järnstatus, höga ret

16 Järnbristanemi Vad är det när vi inte kan påvisa blödning? Utredning av 300 pats med järnbrist Celiaki 6% Kronisk gastrit 27% varav 51% HP positiva PubMed jan 2013 Iron deficiency and Helicibacter pylori 291 arbeten det äldsta från 1990

17 Hur påverkar Hp järnabsorptionen? Corpusgastrit ---hypochlorhydri---gastric Ph ökar----reducerad absorption av järn Studier visat att Hp-eradikering ger snabbare ökning av Hb och järnförråd Hp infection should be sought for and treated in patients with unexplained iron deficiency anemia

18 Utredning, screening vid oförklarlig järnbrist S-gastrin, pepsinogen, transglutaminas Parietalcells-ak Helicobakter-test B12-folat (kombinerad brist?)

19 Järnet recirkulerar Allt järn från röda blodkroppar tas omhand av makrofager och återanvänds

20 Funktionell järnbrist Brist på järn i erytronet trots förekomst av järn i förråden Normalt eller högt s-ferritin Låg transferrinmättnad (< 20%) MCV lågt eller normalt

21 Funktionell järnbrist-mekanism Inflammatoriska cytokiner ger ökad produktion av hepcidin i levern Hepcidin håller järnet kvar i makrofagerna---ger reducerad transferrinmättnad----erytroblasterna får brist på järn---= funktionell järnbrist Vanligt vid cancer och inflammatorisk sjukdomar som RA, IBD, systemsjd Behandling = mot grundsjd och vb intravenöst järn oberoende av ferritinnivå. P.o järn fungerar dåligt.

22 Behandling av järnbristanemi Per oralt järn är grunden Parenteralt järn vid - Stora förluster/blödningar - IBD (p.o järn kan ge ökning av fria radikaler med försämring av tarminflammationen) - Funktionell järnbrist - Intolerabla biverkningar av p.o järn - Restless legs (?)

23 Behandling av järnbristanemi Följ Hb-MCV-ferritin Lågt MCV betyder alltid att järn är begränsande. Acceptera aldrig att MCV förblir lågt. Hb bör öka 7-10g/l per vecka Behandla till optimalt Hb och ytterligare c:a 1 månad för att skapa ett ordinärt järnförråd.

24 Talassemi Mikrocytär anemi med normalt järnstatus Diagnostiseras med Hb-elfores

25 Talassemier Defekt i hemoglobinbildningen pga genmutation Ärvs autosomalt recessivt; heterocygot individ är bärare men symtomfri (talassemia minor), homocygot individ har sjukdomen Vanligaste ärftliga tillståndet hos människan

26 Talassemia minor Viktigast att informera att det inte är ngn sjukdom och att det ej ger symtom trots lätt sänkt Hb och uttalad mikrocytos. Vid planerad graviditet ska partner, om härstammar utanför Noden, utredas. Om även partnern har talassemia minor finns 25% risk att barnet får allvarlig major. Om redan gravid görs i så fall fosterdiagnostik från placenta i vecka 11 Finns bra patientinformation på nätet om talassemia minor