Inflammationsanemi. Torbjörn Karlsson. Uppsala Universitet HT 2015

Transkript

1 Inflammationsanemi Torbjörn Karlsson Uppsala Universitet HT 2015

2 Anemi karaktäriserad av: Störd järnmetabolism Reducerad erythropoes Inadekvat erythropoetinproduktion Förkortad livslängd hos erytrocyter

3 Inflammationsanemi=anemia of chronic disease=anemia OF INFLAMMATION (AI) Mild till måttlig anemi (Hb g/l) som kan ses vid cancer (18-95%)*, infektioner (30-77%)* och inflammatoriska sjukdomar (8-71%)* * publicerade prevalenssiffror

4 Kroppens järnomsättning Absorption per dag: 1-3 mg (=förluster) Hemoglobin 2000 mg Depåjärn 1000 mg Myoglobin 130 mg I enzymer etc 8 mg I cirkulationen 3 mg Ferritin Transferrin

5 Ferritin och transferrin Ferritin MW 450 kda Binder upp till 4500 järnatomer Hos friska korrelerar nivån av ferritin med kroppens järnförråd Transferrin, MW 80 kda Transporterar 0, 1 eller 2 järnatomer Transferrin-järn binder till TfR på erytroblaster och tas upp gm endocytos

6 AI-Patogenes Av central betydelse för utvecklingen av AI är uppkomsten av iron-restricted erythtropoesis (IRE), dvs järn finns påvisbart i kroppen men ej tillgängligt för erytropoesen^ ^ Goodnough, Blood 2010

7 HEPCIDIN MW, 2-3 kda. Syntetiseras i levern Låga värden i S-/P-U vid absolut järnbrist Höga värden vid inflammatorisk aktivering oavsett genesen till denna Reglering på transkriptionell nivå; ++ IL-6, ++ järn Invers korrelation mellan hepcidinnivåer och järnupptag i tarmen

8 Hepcidin, forts. Är hepcidin mediatorn av IRE/AI? Benigna hepcidinproducerande tumörer ger AI. Möss -/- för IL-6 på vilka man inducerar en inflammation på kemisk väg får ingen hepcidinstegring och utvecklar ej AI.

9

10 FERROPORTIN (FPN) Transmembrant protein uttryckt ffa i makrofager, hepatocyter och enterocyter Den enda kända järnexportören Regleras negativt av hepcidin på posttranslationell nivå

11

12 Hepcidin-Ferroportin Vid inflammation stiger IL-6 som stimulerar uttrycket av hepcidin. Hepcidin utsöndras från hepatocyter och binder till ferroportin i makrofager, hepatocyter och enterocyter. Järnjoner kan ej transporteras ut ur dessa celler och det uppstår en funktionell brist på järn-anemi utvecklas.

13 AI, forts. Vid AI ses delvis samma biokemiska förändringar i järnprofilen som vid absolut järnbrist, dvs lågt S-järn och låg järnmättnad (järn dividerat med transferrin) <20%, men vad händer med ferritin?

14 AI vs absolut järnbrist (IDA) AI S-järn: lågt S-transferrin:... Järnmättnad:låg S-ferritin:normal-hög P-CRP:hög S-sTfR:normal IDA S-järn: lågt S-Transferrin:högt Järnmättnad:låg S-ferritin:låg P-CRP:normal vid okomplicerad järnbrist S-sTfR:hög

15 AI vs IDA, forts. I den kliniska vardagen kan det vara svårt att differentiera mellan dessa 2 tillstånd. Vad göra om AI och IDA föreligger samtidigt?

16 Benmärgsprov Järnfärgning av benmärgsprov är den enda metod som med 100% kan avgöra om det finns depåjärn eller inte.

17 Frisk kvinna, 25 år. Anemi med Hb MCV (82-98 fl) MCH (27-33 pg) Järn (9-34 µmol/l) TIBC (47-80 µmol/l) Järnmättnad (10-50%) Ferritin (7-120 µg/l) stfr (0,8-1,7 mg/l) CRP (<5 mg/l) 90g/L 80 fl 25 pg 2 µmol/l 100 µmol/l 2% <5 µg/l 3 mg/l <5 mg/l

18 74-årig kvinna. Anemi med Hb 90 g/l. Rökare Op. för bröstcancer Ischemisk hjärtsjukdom Höftledsartros

19 74-årig kvinna, forts. MCV (82-98 fl) MCH (27-33 pg) Järn (9-34 µmol/l) TIBC (47-80 µmol/l) Järnmättnad (10-50%) Ferritin (7-120 µg/l) stfr (0,8-1,7 mg/l) CRP (<5 mg/l) 85 fl 29 pg 4 µmol/l 40 µmol/l 10% 50 µg/l 1,2 mg/l 85 mg/l

20 Behandling av AI Behandla grundsjukdomen! Erytrocyttransfusion: ja, om uttalade anemisymptom/allmänpåverkan. Behövs sällan. Järn i tablettform: nej, dåligt upptag vid AI EPO: kan försökas i standarddos. OBS har ej denna indikation i FASS.

21 Behandling av AI, forts. Pareneteralt järn: små studier har visat antianemisk effekt hos patienter med RA resp. kronisk njursvikt (i det senare fallet utan samtidig EPO-behandling). Pågående studier hos cancerpatienter som behandlas med cellgift. OBS har ej denna indikation i FASS

22 Parenteralt järn vid AI, forts. Mekanism? Järn som tillförs cirkulationen går direkt till erytroblasterna innan det hinner låsas upp i RES?

23 Behandling av järnbrist utan samtidig anemi I v järn vs placebo till fertila kvinnor med Hb>120 g/l men ferritin<50 µg/l, n=90. (Krayenbuhl et al, Blood 2011). 800 mg järnsukros iv Signifikant lägre fatigue score (BFI) hos de som fått järn OCH baseline ferritin < 15µg/L efter 6 och 12 v. Hos de som fått järn steg ferritin i medel 98 µg/l vs 1µg/L hos kontroller. Hb steg 1 resp. 0 g/l

24 Behandling av järnbrist utan samtidig anemi, forts. Iv järn vs placebo till pat med hjärtsvikt (NYHA II-III) med järnbrist (ferritin< 100µg/L eller TSAT<20%) med eller utan anemi (Hb g/l), n=459. (Anker et al, NEJM 2009). Järnsukros iv, individuell dosering. Signifikant bättre QoL (PGA) och resultat på arbetsprov hos de som fått aktiv behandling vs. placebo. Fler som flyttat upp i NYHA funktionsklass hos de som fått iv järn. Resultaten oberoende av om anemi

25 FRÅGOR?

26 SLUT