Råd & Stöd 1. Riktlinjer för anemiutredning i Skåne. Nya definitioner. Ny remiss med anemiutredning

Transkript

1 Råd & Stöd 1 Riktlinjer för anemiutredning i Skåne Ny kunskap och teknik inom hematologin gör det möjligt att förbättra anemidiagnostiken. Klinisk kemi i Skåne inför därför ny remiss, bedömning och riktlinjer för utredning som underlättar diagnostiken. Nya definitioner Järnbrist definieras som Rtc-MCH < 28pg. Rtc-MCH ersätter övriga järnanalyser för bedömning av järnbrist inom erytropoesen. Övriga järnanalyser behöver främst användas för bedömning av järnbrist som inte berör erytropoesen och för att påvisa järnöverskott. Sekundäranemi definieras som Hepcidin > 12nmol/L. CRP kan inte ersätta hepcidin eftersom det finns många patienter med normalt CRP men förhöjt Hepcidin. Vitaminbrist kan inte säkert påvisas med biokemiska analyser. Vitaminbrist av betydelse för erytropoesen kan bara påvisas med terapiförsök med B12 och/eller folat. Om vitaminbrist så ska retikulocyter stiga inom några dagar. Ny remiss med anemiutredning På den nya Skånegemensamma remissen finns en ruta som heter anemiutredning. Den kan användas både för diagnostik och terapiuppföljning. Om kryss i anemirutan så görs analyspaketet B-Hb, Erc-MCH, B-Retikulocyter och Rtc-MCH. Svaret ska lämnas både som siffror och som en kommentar. Denna utredning kan användas både för diagnostik och terapiuppföljning av all anemi. Anemi orsakad av hemolys kan också uteslutas med dessa analyser. Anemiutredning kostar 74 kr.

2 Råd & Stöd 2 Datoriserad tolkning av anemiutredning Om Hb är inom referensintervallet svaras kommentaren Hb inom referensintervallet. Om Hb är ovanför referensintervallet svaras Hb ovanför referensintervallet. Om Hb är under referensintervallet för personens ålder och kön så svaras ett av nedanstående alternativ som kommentar till Anemiutredning. Se också nedanstående bild Erc-MCH Rtc-MCH Kommentar 1 >27 >28 Ej järnbrist. Sekundär anemi mest sannolikt. S- Hepcidin förhöjt? 2 >27 >35 Hyperkrom anemi 3 <27 <28 Konstant järnbrist 4 <27 >28 Avtagande järnbrist 5 >27 <28 Tilltagande järnbrist Dessa kommentarer är hjälpmedel som ska relateras till patientens anamnes och status. Järnbrist => minskad Hbsyntes => hypokroma röda blodkroppar Rtc-MCH mått på järntillgången senaste 2-3 dygnen Erc-MCH mått på järntillgången senaste 3-4 månaderna Speglar tillsammans järnbristens tidsförlopp Erc-MCH och Rtc-MCH hos patienter med B-Hb < 110 g/l, analyserade vid Klinisk kemi i Helsingborg, 2012 Retikulocytsvaret kommenteras med en av nedanstående tre kommentarer. B-Retikulocyter Kommentar 1 <28 Erytropoeshämning 2 >28 <100 Normalt retikulocytantal 3 >100 Retikulocytos. Uteslut blödning och hemolys

3 Råd & Stöd 3 Ny möjlighet att skilja mellan järnbrist och sekundäranemi Järnbrist + sekundäranemi utgör ca 90% av alla anemier. Därför ska dessa utredas först. Samtidigt måste hemolys och blödning uteslutas. Anemirutan på remissen är därför en bra start på anemiutredningen. Om anemi med normalt MCH så ingen järnbrist. Om normalt antal retikulocyter så är blödning eller hemolys sannolikt inte orsaken. Då är sekundäranemi troligast. Sekundäranemi kan påvisas med hepcidin. Analysen beställs separat och ingår inte i den automatiska anemiutredningen. Analysen kostar 188 kr. Om hepcidin är normalt bör terapiförsök med vitaminer göras (det kan även övervägas vid förhöjt hepcidin men vi vet ännu för lite). Utvärdering av insatt behandling görs med kryss i anemirutan ca en vecka efter insatt terapi. All effektiv behandling ska ge ökning av Rtc- MCH och/eller antal retikulocyter. Att skilja mellan järnbrist och/eller sekundäranemi har hitintills varit omöjligt. Det är först nu som kombinationen Rtc-MCH och Hepcidin låter oss göra det, se ovanstående bild. 213 anemipatienter analyserade vid Klinisk kemi i Helsingborg, 2012

4 Råd & Stöd 4 Stegvis utredning av anemi Anemiutredningen bör göras i följande steg: 1. Ökad konsumtion eller sänkt produktion? Bedöm B-Retikulocyter. Normalt retikulocytantal trots grav anemi betyder benmärgspåverkan. Förhöjt retikulocytantal talar för konsumtion via blödning eller hemolys. Hemolys påvisas med sänkt haptoglobin. 2. Järnbrist? Sänkt Rtc -MCH betyder pågående järnbristanemi. Sänkt Erc-MCH betyder långvarig järnbrist 3. Sekundäranemi? Utredes bäst med Hepcidin. CRP kan vara normalt. 4. Vitaminbrist? B12 och folatbrist uteslutes bäst genom terapiförsök. Vitaminbrist inom erytropoesen ska ge prompt ökat antal retikulocyter vid terapiförsök. 5. Överväg mera sällsynta orsaker som toxisk benmärgspåverkan, mognadsstörning eller grav leversjukdom/alkohol och som oftast ger hyperkrom anemi. Hemoglobinopatier och thalassemier kan ge både hypokroma och normokroma anemier. Utvärdering av terapi Utvärdering av insatt behandling görs med ny provtagning och beställning av Anemiutredning cirka en vecka efter insatt terapi. Effektiv behandling ska ge ökning av Rtc-MCH och/eller B-Retikulocyter efter bara ett par dagar.

5 Råd & Stöd 5 Nya anemianalyser Hepcidin är själva järnregulatorn i kroppen. Hepcidinhalten i blod kan användas för att skilja äkta järnbristanemi som har lågt hepcidin från sekundäranemi som har högt hepcidin. Mycket höga nivåer av hepcidin ses vid sepsis. Mycket låga hepcidinnivåer ses vid thalassemi, trots att järntillgången är mycket god. Det förklarar varför thalassemipatienter ofta får överskott av järn, s.k.sekundär hemochromatos. Mutationer i hepcidingenen leder till primär hemochromatos. Tolkningen av vilka nivåer som kan förväntas vid olika tillstånd är under utredning. Hepcidin styr järntillgången i kroppen. Den avgör hur mycket järn som tas upp från födan genom att hämma frisättning av järn från tarmepitelceller och hur mycket järn som görs tillgängligt i blodet genom att hämma frisättning från järndepåerna i benmärg och lever. Hepcidinsyntesen ökar vid tillgång på järn och vid inflammation. Ökningen av hepcidin vid inflammation förklarar uppkomsten av s.k. sekundäranemi, d.v.s. anemi som uppkommer pga av inflammatorisk sjukdom. De inflammatoriska cellerna, främst monocyter och lymfocyter, frisätter IL-6 som stimulerar hepcidinsyntesen. Det frisatta hepcidinet blockerar exporten av järn från makrofager till erytroblaster genom att binda till ferroportin som transporterar ut järn genom cellmembranet. Erytroblasterna kan då inte göra hemoglobin och mognar därför inte ut till erytrocyter. Hepcidin är också en antimikrobiell peptid. Kopplingen mellan järn och inflammation/infektion kan bero på att bakterier behöver järn för att tillväxa. Hepcidin är således både giftigt för bakterier och minskar deras järntillgång. Retikulocyt-hemoglobin (Rtc-MCH) speglar den pågående erytropoesen i benmärgen. Järnbrist medför alltid minskad Hb-syntes och därmed hypokroma röda blodkroppar. Därför är Rtc-MCH mått på järntillgången de senaste 3-4 dygnen. Med Rtc-MCH kan man påvisa funktionell järnbrist samt utvärdera effekten av järnsubstitutionen redan efter en vecka. Järnbrist i erytropoesen definieras som <28pg i Rtc-MCH. Järntillgången inom den pågående erytropoesen (Rtc-MCH) kan sedan jämföras med den genomsnittliga järntillgången se senaste 4 månaderna mätt som Erc-MCH. Rtc-MCH är oberoende av kön och inflammation. Rtc-MCH mäts i varje enskild cell med flödescytometri. stfr/log Ferritin speglar den totala järntillgången i hela kroppen. Man kan ha järnbrist i olika vävnader utan att ha järnbrist i erytropoesen. Erytropoesen är den mest prioriterade verksamheten och därmed den som påverkas sist när järnförråden krymper. Med kvoten löslig transferrinreceptor (STfR)/log Ferritin får man ett mått som består av efterfrågan på järn (stfr) dividerat med lagret (Ferritin). Ju högre värde på kvoten desto mer järnbrist. Beställning av stfr genererar automatisk tilläggsbeställning av Ferritin samt beräkning av stfr/log Ferritin, pris 170kr.

6 Råd & Stöd 6 Om man definierar järnbrist som Rtc- MCH < 28pg så kan man avsätta Hepcidin mot stfr/log Ferritin och dela upp patienterna i sådana som bara har järnbrist och sådana som har järnbrist plus sekundäranemi. Patienter med järnbrist och högt hepcidin går sannolikt inte att behandla med järn.

7 Råd & Stöd 7 Referenser 1. Prevalence of hypochromia (without microcytosis) vs microcytosis (without hypochromia) in iron deficiency O.M.P. Jolobe Clin. Lab. Haem. 2000, 22, The value of the erythrocyte indices as a screening procedure in predicting nutritional deficiencies S.D. 0 Broin, B.P. Kelleher, Msc, S.R., Mc Cannh, R.J.W. Ryder, & J.M. Scott Clin. lab. Haemat. 1990, 12, Diagnostic clues to megaloblastic anaemia without Macrocytosis C. W. J. Chan, S. Y. H. Liu, C. S. B. Kho, K. H. T. Lau, Y. S. Liang, W. R. Chu, S. K. E. Ma Int. Jnl. Lab. Hem. 2007, 29: Diagnostic value of the mean corpuscular volume in the detection of vitamin B12 deficiency W. P. Oosterhuis, R. W. L. M. Niessen, P. M. M. Bossuyt, G. T. B. Sanders, A. Sturk Scand J Clin Lab Invest 2000; 60: Predictive values of erythrocyte indices for tests of iron, folic acid, and vitamin B12 deficiency. Griner PF, Oranburg PR. Am J Clin Pathol. 1978: Quantification of Hepcidin-25 in human serum by LC-MS/MS Dick Nelson, Joyce Carlson, Ning Xu & Sven Björnsson. In manuscript 7. Accurate and independent measurement of volume and hemoglobin concentration of individual red cells by laser light scattering. Mohandas N, Kim YR, Tycko DH, Orlik J, Wyatt J, Groner W. Blood. 1986; 68: Reticulocyte Hemoglobin Content to Diagnose Iron Deficiency in Children Carlo Brugnara, David Zurakowski, James DiCanzio, Theonia Boyd, Orah Platt JAMA, 1999; 281: Hepcidin and iron regulation, 10 years later Tomas Ganz BLOOD, 2011; 117: Serum hepcidin-25 may replace the ferritin index in the Thomas plot in assessing iron status in anemic patients C. Thomas, U. Kobold, S. Balan, R. Roeddiger, L. Thomas Int. Jnl. Lab. Hem. 2011, 33, Reticulocyte hemoglobin content in hemodialysis patients with acute infection Koji Mitsuiki Atsumi Harada Yasuji Miyata Clin Exp Nephrol 2004; 8: Usefulness of measuring reticulocyte hemoglobin equivalent in the management of haemodialysis patients with iron deficiency N. Miwa, T. Akiba, N. Kimata, Y. Hamaguchi, Y. Arakawa, T. Tamura, K. Nitta, K. Tsuchiya Int. Jnl. Lab. Hem. 2010, 32, TEST OF THE MONTH: Reticulocyte hemoglobin content Alan E. Mast, Morey A. Blinder, and Dennis J. Dietzen Am. J. Hematol. 2008; 83: ,. 14. Serum Transferrin Receptor: A Quantitative Measure of Tissue Iron Deficiency Barry S. Skikne, Carol H. Flowers, and James D. Cook Blood 1990; 75: Potential utility of the new Sysmex XE 5000 red blood cell extended parameters in the study of disorders of iron metabolism Eloı sa Urrechaga, Luı s Borque and Jesu s F. Escanero Clin Chem Lab Med 2009; 47(11): Biochemical Markers and Hematologic Indices in the Diagnosis of Functional Iron Deficiency Christian Thomas and Lothar Thomas Clinical Chemistry 2002; 48: