HbA1c och Hb-varianter - erfarenheter och praktiska råd

Transkript

1 HbA1c och Hb-varianter - erfarenheter och praktiska råd Britta Landin Överläkare, docent

2 Undantag 1: HbF ingen Hb-variant HbF är per definition inte någon Hb-variant, men väl en Hb-fraktion. HbF saknar beta-globinets N-terminala valinrest, dvs HbA1c kan inte bildas. Jonbyteskromatografiska metoder signalerar förekomst av HbF och ger oftast adekvata HbA1c-resultat om HbF är måttligt förhöjt. Se specifikation för resp metod! Immunkemiska metoder och affinitetsmetoder mäter HbA1c respektive glykerat Hb i förhållande till total-hb. Mätningen av total-hb inkluderar HbF. Nämnaren blir då för stor, resultatet falskt lågt. Felet blir större för en immunkemisk än en affinitetsmetod. Endast Tosoh uppges kunna mäta HbA1c vid de HbF-nivåer som gäller för de första 3-4 levnadsmånaderna. RBC-omsättningen är ändå ökad neonatalt. HbA1c är inte relevant för nyfödda!

3 Erfarenhet från KUL Av 1000 prover visar 3-4 st tecken till heterozygot förekomst av HbS, HbE, HbC eller HbD, dvs har en topp i Variant Window med BioRad Variant Turbo 2.0. CA DA EA SA SA EA CA DA Övriga Minst 5 % av proverna innehöll annan Hb-variant än HbS, HbE, HbC eller HbD.

4 Heterozygot förekomst = bärarskap De tillstånd både tillverkare, NGSP och vi (idag) diskuterar är okomplicerad heterozygoti för resp Hb-variant. Hb-variant alltid < 45 % om heterozygoti!

5 Undantag 2: Tillstånd med mer än heterozygoti Homozygoti: Enbart Hb-variant, eventuellt förhöjt HbF, avsaknad av HbA 0. Htz Hb-variant + htz beta-thalassemi: Högre andel Hb-variant än vid heterozygoti, oftast förhöjt HbF. Alternativen ovan kan inte särskiljas genom HbA1c-kromatografi. Patienten kan ha en allvarlig hematologisk sjukdom eller vara helt frisk. RBC-omsättningen kan vara normal eller kraftigt ökad. Föreslå utredning med Hb-fraktioner (ev. följt av genotypning) i dessa fall!

6 Kvot Kan leverantörernas bild bekräftas? 1,40 1,20 1,00 0,80 0,60 0,40 0,20 - Kvot BioRad Variant Turbo 2.0 / DCA 2000 medelvärde + SD AA (234) SA (132) EA (70) CA (22) DA (24)

7 Utdrag från Method Interference Hb C trait Hb S trait Hb E trait Hb D trait Axis-Shield Afinion No No No No Bio-Rad Variant II Turbo 2.0 No No No /Yes No Roche Cobas Integra Gen2 No No No No Sebia Capillarys 2 Flex Piercing No No No No Siemens DCA 2000/DCA Vantage No /Yes No No No Tosoh G7 Yes /No No Yes No Tosoh G8 No No Yes No Equalis Skuggning indikerar Britta Landin testning för >7 % avvikelse vid 6 och 9 % NGSP, dvs strikt kriterium

8 HbS, HbE, HbC, HbD eller.? Samma kromatografimönster på BioRad Turbo 2.0 men ändå annan Hb-variant, t ex: Hb G Copenhagen Hb Karlskoga Hb Q Iran Hb Vila Real Hb Russ Hb Savaria Hb D Iran Hb Ube-4 m fl Ratio BioRad Turbo 2.0 / DCA Vantage för dessa varierar mellan ca 0,7 1,4

9 Ser man på ett prov om det innehåller HbS, HbE, HbC eller HbD? NEJ! I ca 5 % av fallen blir det fel. Finns det andra Hb-varianter att hålla utkik efter? JA!!! BioRad Variant Turbo 2.0 kan, utöver i Variant Window, presentera Hb-varianter som HbA1c, P3, P4 eller Unknown. BioRads HbA1c-resultat blir då i princip alltid fel. Detta gäller ca 1-2 prover av 1000.

10 Dessutom kan det finnas Hb-varianter som knappast syns men spelar roll!

11 Normalt BioRad Variant Turbo 2.0 Hb Tacoma DCA 48 mmol/mol Tacomalarm om LA1c/A1c > 0,075

12 Hb Tacoma ger falskt låga värden med BioRad Turbo 2.0 1,40 1,20 1,00 0,80 0,60 0,40 0,20 - AA (234) SA (132) EA (70) CA (22) DA (24) Tacoma (123)

13 Sammanfattningsvis Hb-varianter förekommer i ungefär 1 prov av 200 (mellan en promille och en procent). Vissa vanliga Hb-varianter påverkar inte HbA1c (vid heterozygot förekomst). Det går inte att i det enskilda fallet se vilken Hbvariant som finns i ett enskilt prov. Hb-varianter kan orsaka falskt höga (sällan) eller falskt låga (oftare) resultat. Arten och graden av interferens varierar kraftigt - mellan olika metoder - mellan olika versioner av samma metod

14 Hur bör man göra? OM MAN ANVÄNDER JONBYTESKROMATOGRAFI

15 Htz förekomst av Hb S, E, C, D Krav: Följ tillverkarens rekommendationer. Lägg kommentar på svaret, men sätt ingen diagnos och skapa inte oro. (Ex: Patienten är heterozygot för en Hb-variant.) Optimalt: Kontrollera med annan mätprincip första gången patienten förekommer. Avgör vilken mätmetod som kan användas. Om annat än rutinmetoden väljs anges detta i kommentaren. (Ex: Patienten är heterozygot för en Hb-variant som ger ett falskt för lågt HbA1c med rutinmetod HPLC varför svaret avser mätning med immunkemisk metod.) Se till att mätprincipen hålls så konstant som möjligt i framtiden.

16 Indikation på annan htz Hb-variant Kontrollera med annan mätprincip och avgör vilken metod som bör användas. Lägg kommentar på svaret, men sätt ingen diagnos och skapa inte oro. Om annat än rutinmetoden väljs anges detta i kommentaren. Se till att mätprincipen hålls så konstant som möjligt i framtiden.

17 Förhöjd andel av HbS, C, D, E (ej htz) I första hand: Svara inte med värde utan med kommentar. (Ex: Total avsaknad av normalt HbA omöjliggör bestämning av HbA1c med sedvanlig kromatografisk teknik. Med immunologisk teknik uppmäts ett värde motsvarande HbA1c på xx mmol/mol, men det är osäkert om det är användbart som markör för glykemisk kontroll i detta fall. Undersökning av B- Hemoglobinfraktioner rekommenderas för att kartlägga Hb-varianten. ) Om man vet att patienten är homozygot för HbE, HbC eller HbD: RBC-omsättningen kan vara normal och HbA1c mätt med immunokemisk eller affinitetsmetod kan vara användbart. Svara med värde och kommentar. (Ex: Total avsaknad av normalt HbA omöjliggör bestämning av HbA1c med sedvanlig kromatografisk teknik. Med immunologisk teknik uppmäts ett värde motsvarande HbA1c på xx mmol/mol.)

18 Förhöjd andel av HbF Följ tillverkarens rekommendationer. Förhöjning av HbF av måttlig grad (1-10 %) ses ibland vid beta-thalassemia minor, ibland vid graviditet samt vid en mängd olika sjukdomstillstånd av varierande orsak. Bör inte rapporteras. HbF > 10 % kan vara av klinisk betydelse även om HbA1c kan kvantiteras. Förse därför svaret med kommentar. (Ex: Som ett bifynd ses förhöjt HbF (ca xx% av total-hb).)

19 Hur bör man göra? FÖR ALLA HBA1C-METODER

20 Lågt HbA1c - under referensintervallet Krav: Kan det vara HbF, dvs prov från barn <3-4 mån? Finns kromatogram? Granska noga! Finns Hb-variant? Kan det vara hemolys? Kommentera (Ex: Låg halt av HbA1c kan vara tecken på ökad erytrocytomsättning. Finns andra tecken till hemolys?) Optimalt: Kontrollera med annan mätprincip.

21 Konstigt? Misstänkt? Ifrågasatt? Om två olika mätprinciper, varav en jonbyteskromatografisk, ger samma resultat är detta troligen rätt. Ett korrekt HbA1c-värde avspeglar inte alltid glukosnivån (kompenserad hemolys? transfusion? substitution av tidigare anemi? ökad HbF-halt?) Allt detta ger lägre HbA1c än väntat. Det finns vissa rapporter som talar för att enstaka patienter får högre HbA1c ( snabba glykolyserare ). Mer kunskap behövs!

22 Välkommen att ställa frågor!