Järn. Viktigt för kroppen Hemoglobin O 2 - transport Cellandning redoxkapacitet. fosforylering Myoglobin - O 2 -lagring Många andra redoxreaktioner

Transkript

1 Järn och Litium

2

3 Järn Viktigt för kroppen Hemoglobin O 2 - transport Cellandning redoxkapacitet oxidativ fosforylering Myoglobin - O 2 -lagring Många andra redoxreaktioner

4 Järnmetabolism Järnlager regleras via kontrollerad absorption av enterocyter. Normalt upptag % - ökar till 95 % om svår järnbrist Lagras intracellulärt bundet till ferritin och hemosiderin Eller frisätts till S- transferrin

5 Järn - medicin Ferrosulfat - Duroferon Depå-tablett 100mg Fe 2+ Ferroglycinsulfat - Niferex Oral lösing 30 mg/ml Fe 3+ Dextriferron - Ferinject Inj-vätska 50 mg/ml Fe 3+

6 Toxisk dos 30 mg/kg ingen/ lindrig förgiftning mg/kg medelsvår > 60 mg/kg risk för allvarlig förgiftning

7 Fritt järn Redox-kapaciteten Oxidativ stress- fria syreradikaler Förstör cellmembran Störd oxidativ fosforylering laktatansamling, H + - ansamling acidos Negativ inotrop effekt Inhiberad trombinbildning - koagulopati -

8 Järnintox Förstörd GI-mucosa Ökat upptag S-transferrin mättat. Fritt järn i cirkulationen når, och skadar, samtliga organ

9 S-Fe Normalvärde µmol/l Vid normala nivåer är allt transferrinbundet µmol/l Toxisk nivå GI symtom > 90 µmol/l. Risk för systemtoxicitiet Följs varannan timme!

10 Symtom järnintox 1) Inom 0,5-2 timmar. Lokala skador GI symtom. Kräkningar. Diarréer. 2) 6-12 timmar. Symtomfritt intervall. Kortare/obefintligt vid svår förgiftning 3) timmar. Manifest systemtoxicitet. Acidos. Cirkulationssvikt. CNSpåverkan. Koagulationsstörning. Leverpåverkan/svikt 4) Återhämtning/ Sequele/ Död

11 Leverpåverkan vid järnintox 50 % av alla med S-Fe > 90 µmol/l. Inom 1-2 dygn Riks för levernekrostransplantationsberedskap

12 Handläggning > 30 mg/kg till sjukhus. Eller om GI-symtom Kräkningsprovokation? Ej kol Vsk?? Tarmsköljning?? BÖS?

13 Handläggning på sjukhus Intagen mängd Symtom? S-Fe? Intagen mängd mg/kg, avvakta S- Fe > 60 mg/kg antidot + överväg GIdekontaminering Symtom Tydliga symtom el BE < antidot + överväg GIdekontaminering S-Fe 90 µmol/l - antidot + överväg GIdekontaminering Överväg BÖS 60 Följ i minimum 6 h. Tills sjunkande värden och symtomfri

14 Symtomatisk behandling Rehydrering Korrektion syrabas + ev elektrolytrubbningar Smärtlindring Inotropi/vasopressor Obs lever/njur/hjärtfunktion Medvetandeövervak mm

15 Antidot Deferoxamin - Desferal Kelatbindnade Järnkomplexet utsöndras renalt 15mg/kg/timme Tills järn < 40 µg/kg/h Binder fritt järn samt järn i ferritin och hemosiderin

16 Deferoxamin - biverkningar Hypotension relaterat till infusionstakt Hypersensibilitetsreaktion ARDS risk om > 24 timmars behandlingstid Ökad infektionskänslighet (Yersenia enterocolita, Aeromonas hydophilica, Zygomycetes-species

17 LITIUM Upptäckt 1817 av Johan August Arfwedsson 7up lanserades 1929, humörhöjande.

18 litium Profylax vid bioplär sjukdom Terapi vid maniska skov Lithionit depot,42 mg (6 mmol) Licenspreparat

19 Litium verkningsmekanism. Oklar! Bland annat genom att inhibera β- glykogensyntaskinas 3.. Mångfacetterad påverkan på cerebrala signalsubstanser

20 Litium Farmakokinetik Depåpreparat långsam absorption. Max-konc efter 6-12 timmar. Vid överdos 18 timmar V d 0,6-0,9l/kg Binds ej till plasmaproteiner

21 Litium Farmakokinetik Långsam (8-10 dagar) ekvilibrering över blodhjärn-barriären. 95 % renal elimination % reabsorption renalt OBS! Parallelltransport med Na +.

22 Akut överdosering och kronisk förgiftning AKUT ÖVERDOS Icke-litium-behandlad patient: Sällan allvarligt oavsett dos, om normal njurfunktion 31 årig man Litiumbehandlad patient: Måttlig överdos kan ge allvarliga symtom. 31- åringen Neurologiska symtom kan komma sent(flera dygn)

23 Akut överdosering och kronisk förgiftning Kronisk förgiftning Feldosering Njursvikt, undervätskning, ACE-hämmare Na-brist, saltfattig diet, diuretikabehandling Neurologiska symtom. Långsam progress. Svårtolkat. Risk för sequele 70-åringen

24 litiumkoncentration Terapeutisk konc 0,4- (0,8)-1mmol/l Allvarlig förgiftning Kronisk förgiftning: 1,5 mmol/l Akut överdosering hos litiumbehandlad patient : 3 mmol/l Akut överdos hos icke litiumbehandlad patient:??

25 LITIUM Förgiftning symtom GI-symtom: Illamående, kräkning. Tidiga symtom vid akut överdos Cirkulation: Allvarlig hjärtpåverkan ovanligt! Bradykardi, hypotension förekommer. Takotsubo beskrivet

26 LITIUM symtom Biverkningar Nefrogen diabetes insipidus Kronisk interstitiell nefropati Ställer till det.

27 LITIUM förgiftning symtom Neurologi Hyperreflexi, ökad tonus, tremor, ataxi, förvirring, minnesstörning, hallucinationer, medvetande-påverkan Kommer ofta relativt sent efter överdos

28 SILENT Syndrome of Irreversible Lithium-Effactuated NeuroToxicity Kvarstående neurologiska symtom >2 mån efter avslutad Literapi Cerebellära symtom ataxi, dysartri Feber prediktor Demyelinisering?

29 Litium övervak Neurologi! Tim-diures! S-Krea S-El framföralt Na S-Li (ca var 4:e timme om akut överdos, annars x 2) EKG-övervak vid behov (bradykardi)

30 Litiumöverdos behandling Ventrikelsköljning?? Om stor dos överväg tarmsköljning Kol verkningslöst

31 Litiumförgiftning Behandling Korrigera vätske- och elektrolyt-rubbningar OBS S-Na Uppvätskning Adekvat diures 1-2 ml/kg/h Undvik diuretika

32 DIALYS och Litium-förgiftning kan man göra det? Det dialyserbara ämnet: Låg distributions-volym (V d ). Max 1-2 l/kg; Li - V d 0,6-0,9 l/kg Låg plasma-proteinbindning Li - 0 Låg molekylvikt Li 6,9 Låg endogen clearance Njursvikt?

33 EXTRIPS rekommendationer Dialys rekommenderas om : 1)Njursvikt och S-Li> 4 mmol/l. 2)Oberoende av S-Li om sänkt medvetande, kramper, arytmier Dialys föreslås om: 1) S-Li > 5 mmol/l. 2) Förvirring Dialys avslutas när S-Li < 1 mmol/l

34 Rebound Långsam ekvilibrering Diures? Njurfunktion? Symtom? Överdos- misstanke om långsam absorption CT BÖS?