Paracetamolintoxikation, SÄS

Transkript

1 (7) Sammanfattning Överdosering med paracetamol är vanligt och kan leda till uttalade leverskador om behandling inte sätts in i tid. Eftersom denna typ av överdosering i början av förloppet saknar karakteristiska symtom måste behandling ibland påbörjas innan laboratoriesvar föreligger. Antidoten mot paracetamolintoxikation är acetylcystein, vilket är ett relativt ofarligt ämne varför behandling kan påbörjas när anamnesen ger misstanke om överdosering. Vid misstänkt intoxikation med paracetamolpreparat med modifierad frisättning (=slow release) tabletter måste man behandla och följa upp under längre tid, kontakt med Giftinformationen rekommenderas. Innehållsförteckning Sammanfattning... 1 Bakgrund... 2 Förutsättningar... 2 Farmakokinetik/Farmakodynamik... 2 Symtom/laboratorieanalys... 2 Initiala symtom och fynd efter 0-24 timmar... 2 Efter 3-4 dygn... 3 Genomförande... 3 Handläggning Provtagning Ventrikelsköljning och behandling med aktivt kol Intravenös acetylcysteinbehandling Peroral behandling Övrig behandling Kontakt med andra specialister... 6 Biverkningar av acetylcystein... 6 Uppföljning... 6 Dokumentinformation... 7 Referensförteckning... 7

2 (7) Bakgrund Analgetika utgör en fjärdedel av alla läkemedelsöverdoseringar och i denna grupp är paracetamol absolut vanligast. Avsiktlig överdosering är vanligare än oavsiktlig. Symtomen är initialt blygsamma och intoxikation med paracetamol är därför mycket lömsk [1]. Förutsättningar Farmakokinetik/Farmakodynamik Paracetamol metaboliseras i levern och utsöndras i urinen. Levermetabolismen sker på två sätt: En större del konjugeras och en mindre del oxideras av Cytokrom-P-450- systemen, bl.a. till den toxiska metaboliten NAPQI (N-acetyl-p-bensokinonimin). Vid normala doser av paracetamol bildar NAPQI tillsammans med glutation, ett ofarligt komplex som därefter utsöndras i urinen. Vid överdosering sker två saker: 1. Den normalt helt dominerande konjugeringen av paracetamol med glukuronsyra eller sulfat blir mättad, varvid mer paracetamol oxideras av CYP450-systemet och mer NAPQI bildas. 2. Tillgången av glutation som kan neutralisera NAPQI är begränsad och den toxiska metaboliten NAPQI ansamlas succesivt med irreversibla leverskador som följd. Alkohol samt vissa läkemedel (karbamazepin, fenytoin, rifampicin m.fl.) ökar bildningen av Cytokrom P450-enzym, d.v.s. inducerar den oxidativa reaktionsvägen, och ökar omvandlingen av paracetamol till NAPQI redan vid lägre paracetamolkoncentrationer [2]. Som antidot vid paracetamolförgiftning används acetylcystein som verkar genom att öka bildningen av glutation i levern, som därmed kan binda mer av NAPQI. Ges acetylcystein <10 timmar efter tablettintag fås ett nästan fullständigt skydd mot leverskada [3]. Symtom/laboratorieanalys Utan att mäta serumkoncentrationen av paracetamol är det inte lätt att diagnostisera paracetamolförgiftning. Förändringarna i både symtom och lab-prover tidigt i förloppet är mycket blygsamma. Initiala symtom och fynd efter 0-24 timmar Symtom kan saknas helt men ibland ses ospecifika symtom såsom buksmärta, illamående, kräkning och takykardi. Ibland förekommer förhöjda leverenzymer (ASAT/ALAT), PK, Laktat, Krea.

3 (7) Efter 3-4 dygn Olika symtom på leversvikt kan uppträda - yrsel, illamående, njursvikt (hepatorenalt syndrom), leverencefalopati, ikterus, koagulationsstörning. Intoxikationen kan få mycket allvarliga konsekvenser om förgiftningen förblir obehandlad och i värsta fall kan akut levertransplantation bli aktuell. Då symtomen tidigt i förloppet är blygsamma är anamnesen viktigast för att fatta misstanke om paracetamolförgiftning. Behandlingen med antidoten acetylcystein innebär oftast inga stora risker och bör därför initieras redan vid misstanke om paracetamolintox, d.v.s. redan innan provsvar föreligger. Genomförande Handläggning 1. Provtagning S-paracetamol: Detta är viktig för att kunna bekräfta eller förkasta diagnosen men också för att ha ett utgångsvärde för behandlingen. S-paracetamol bör tas 4 timmar efter tablettintag och 3 timmar efter intag av mixtur eller brustablett. Dessutom tas följande prover initialt för att ge möjlighet att följa förloppet; dessa blir s.k. 0-prover : Blodstatus Leverstatus PK APTT Glukos Elektrolyter Amylas Venös eller arteriell blodgas med Laktat EKG. 2. Ventrikelsköljning och behandling med aktivt kol Ventrikelsköljning är inte inducerat p.g.a. tablettstorleken. Vid ankomst ges en dos medicinskt kol om 50 gram till vuxna. Ytterligare en dos ges 2-4 timmar efter första dosen. Barn ventrikelsköljs nästan aldrig och det är sällan indicerat med kräkprovokation och behandling med aktivt kol.

4 (7) Vid medvetandepåverkan måste aspirationsrisken beaktas inför sondsättning och administrering av aktivt kol (kolsuspension 150 mg/ml 100 ml). Om acetylcystein ska administreras peroralt ska kol inte ges. Rekommendationen är att acetylcysteinbehandling ges intravenöst med Acetylcystein Meda lösning för nebulisator [3, 4]. 3. Intravenös acetylcysteinbehandling Acetylcystein doseras enligt ett behandlingsprogram, Rumack- Matthewnomogrammet, som utarbetats i Storbritannien på 1970-talet och det utgår från att absorbtionsfasen och distributionsfasen normalt är avklarad så att eliminationsfasen normalt är inledd 4 timmar efter tablettintag. Detta gäller inte för slow release-paracetamolberedningar och därför har man tagit fram speciella behandlingsrekommendationer [5]. Om det är oklart när paracetamolintaget skett, eller om S-paracetamol inte kan analyseras akut, ska acetylcysteinbehandling sättas in i avvaktan på provsvar om det anamnestiskt rör sig om en paracetamol överdosering. Om tidpunkt för intag är känd får S-paracetamol styra om behandling ska sättas in eller inte. Behandling ska sättas in om S-paracetamol vid en given tidpunkt efter intag överstiger angiven nivå (se tabell nedan). Dock måste man justera behandlingsanvisningen för personer som intagit slow release-former av paracetamol eller som har andra faktorer som gör dem mer utsatt eller predisponerad för leverskada, t.ex. alkoholism eller intag av enzyminducerande läkemedel. I dessa situationer bör behandling med acetylcystein sättas in även vid lägre nivå enligt tabellen nedan. Tidsintervall från intag (h) S-koncentration (mikromol/l) normal patient S-koncentration (mikromol/l) risk patient eller vid intag av slow release form av paracetamol 4 >1 000 >650 6 >700 >450 9 >450 > >260 > >130 > >45 >90 Mer information kan hämtas från Giftinformationscentralens hemsida för läkare

5 (7) Acetylcystein lösning för nebulisator 200 mg/ml ges intravenöst efter spädning enligt nedan [3, 4]: Behandling av vuxna A: Laddningsdos 150 mg/kg spädes i 200 ml 5%-ig glukos och ges intravenöst under min. B: Fortsättningsdos 1 50 mg/kg i 500 ml 5%-ig glukos under 4 timmar iv. C: Fortsättningsdos mg/kg i ml 5%-ig glukos under 16 timmar iv. Om behandling påbörjas <10 timmar från tablettintag ges 20 timmars behandling: A+B+C. Om behandling påbörjas >10 timmar från tablettintag ges minst 36 timmars behandling A+B+C+C. Behandling av barn A: Laddningsdos 150 mg/kg i 3 ml/kg 5%-ig glukos under minuter iv. B: Fortsättningsdos 1 50 mg/kg i 7 ml/kg 5%-ig glukos under 4 timmar iv. C: Fortsättningsdos mg/kg i 14 ml/kg 5%-ig glukos över 16 timmar iv. Förlängd behandling Vid manifest leverskada kan mortaliteten sänkas med upp till 50 % om acetylcystein ges enligt A+C. C kan upprepas tills PK-INR och leverenzymer sjunker eller normaliserats. Vid svår leverpåverkan ska minst 3 PK-INR med 6 timmars intervall visa sjunkande värde innan behandling avslutas. 4. Peroral behandling Acetylcystein kan ges peroralt eller intravenöst; acetylcystein lösning för nebulisator används i båda fallen. Peroral behandling har lika god effekt som intravenös. Intravenös administrering är däremot säkrare och påverkas inte av kräkning och iv-behandling är därför att rekommendera om inte speciella skäl föreligger. Peroral behandling med acetylcystein lösning för nebulisator 200 mg/ml: A: Laddningsdos 140 mg/kg blandas i lite saft eller annan dryck och intages under minuter.

6 (7) B: Fortsättningsdos 70 mg/kg var 4:e timma under 20 timmar eller längre. Fast föda får inte ges under behandlingen [3]. 5. Övrig behandling Korrigera eventuella elektrolytstörningar och acidos. Kontrollera blodglukos och framför allt undvik hypoglykemi. Upprätthåll god diures - sätt KAD, gärna timdiures. Undvik hypotension. Undvik hypoxi. Ge syrgas vid behov. Det är mycket viktigt att infektioner behandlas, konsultera därför infektionskonsult vid minsta misstanke om infektion. P.g.a. risken för blandintoxikation bör alla förgiftningar övervakas initialt avseende arytmi, blodtryck, O2-saturation och andningsfrekvens. 6. Kontakt med andra specialister Överväg konsultation med narkosläkare, leverspecialist, giftinformationscentralen, psykiater m.fl. Biverkningar av acetylcystein Illamående, flush, klåda, urtikaria kan förekomma och kan då behandlas med antihistaminer och steroider. Allvarliga anafylaxiliknande reaktioner (angioödem, bronkospasm, hypotension) kan förekomma p.g.a. läkemedelsutlöst histaminfrisättning, denna reaktion är dosberoende och beror inte på en allergisk reaktion. Astmatiker har större risk att drabbas av dessa biverkningar. Dessa reaktioner behandlas som andra allvarliga överkänslighetsreaktioner med adrenalin, antihistaminer och steroider. Laddningsdosen kan orsaka en perifer vasodilatation med påföljande hypotension, i dessa fall ska infusionen pausas under minuter. Infusionen kan därefter startas igen med halverad infusionshastighet och handläggningen fortsättas enligt ovan [4]. Uppföljning Prognosen för paracetamolintoxikation där behandlings sätts in inom 10 timmar är mycket god.

7 (7) Patienter som får behandling mer än 10 timmar efter tablettintag kan friskförklaras om transaminaserna är normala efter 24 timmar. Patienter som utvecklar leverskador har en dödlighet på mindre än 10% om adekvat behandling ges. Efter avslutad behandling behövs ingen uppföljning men patienten ska rekommenderas att avstå från alkohol och andra ämnen som kan ha negativ effekt på leverfunktionen under två månader [4]. Dokumentinformation För innehållet svarar Nina Widfeldt, överläkare, anestesikliniken, SÄS Remissinstanser - Fastställt av Sara Degerman Carlsson, chefläkare, SÄS Nyckelord Paracetamol, intox, överdosering, Acetylcystein, läkemedel Referensförteckning 1. Receptfritt paracetamol vanlig orsak till förgiftning bland tonårsflickor. Irestedt et al. Läkartidningen Nr 43, 2005, Volym 102, Paracetamol, alcohol and the liver. Lauri F. Prescott. Br J Clin Pharmacol, 49, 2000, Acetylcysteine for Acetaminophen Poisoning. Kennon J. Heard. N Engl J Med 2008;359: Guidelines for the management of paracetamol poisoning in Australia and New Zealand - explanation and elaboration F. F. S. Daly et al. Medical Journal of Anaesthesia 2008, Volume 188, Nr 5, Överdosering av paracetamol med modifierad frisättning ökar. J. Höjer et al. Läkartidningen 2016;113:D93C