Behandling av svår akut astma hos vuxna

Transkript

1 Behandling av svår akut astma hos vuxna Sten Lindgren, överläk. Lung-Allergisekt. Borås las. I samarbete med gruppen för Astmavårdkedjan i Älvsborgs läns Södra Sjukvårdsområde. febr Behandling av svår akut astma hos vuxna

2 Icke farmakologiska åtgärder (Se även vårdprogram för vuxenastma) Omhändertagande: Snabbt, omsorgsfullt. Kontinuerlig övervakning. Behandlingsrum: Svalt, väl ventilerat, fritt från lukter, luftvägsirriterande ämnen och allergen. Rummet skall ha fönster. Kroppsläge: Patienten skall ha möjlighet att sitta framåtlutad med stöd för armbågar och huvud. Andningsvård: Vid mycket svår astma kan man, sedan farmakoterapin ordinerats, försöka att genom lugnande samtal hjälpa patienten att sänka andningsfrekvensen, ge instruktion om sluten läppandning och ev understödja andningen genom thoraxkompressioner under utandning. Personalens personliga hygien: Personal som tar hand om patienter med akut astma får inte lukta tobak eller stark parfym (el likn.) och inte ha pälsdjursallergen i kläder eller hår. KONTROLLER M.M. Inkomststatus får inte fördröja behandlingen och skall initialt inte vara mer omfattande än vad som krävs för diagnos och beslut om behandling. Det skall innefatta auskultation av hjärta och lungor samt PEF mätning. Sedan behandling ordinerats kan fysikaliskt status kompletteras med bl a blodtryck, puls- och andningsfrekvens. Kontinuerlig kontroll. Initialt kontrolleras pulsfrekvens, andningsfrekvens och PEF var femtonde minut. Sedan klar förbättring inträtt skall samma kontroller göras med intervall avpassade för patientens tillstånd. Fri venväg och blodprover. Hos påverkade patienter bör man på vida indikationer säkra fri venväg samt kontrollera elektrolyter, hämatologiskt status samt blodgaser. Lungröntgen utföres endast vid misstanke om pneumothorax eller pneumoni.

3 2. Bedömning av astmaanfallets svårighetsgrad (modifierat efter Nordic consensus report on asthma management, Resp Med. 2000) ASTMAANFALLETS SVÅRIGHETSGRAD Symtom Lindrigt Måttligt Svårt Andfådd- Uppegående sittande/ vilande het kan ligga ner föredrar sittande framåtlutad Tal opåverkad korta meningar enstaka ord Med- kan vara orolig vanligen orolig orolig medvetandevetande påverkad slö Andnings- ökad ökad ofta >30/min frekvens Auxillär oftast inte vanligen alltid andning Ronki måttligt rikligt rikligt? minskande! ej distansronki ofta distansronki OBS! silent chest Puls < >120, vid svårt anfall hypoxi, bradycardi! PEF (% av >80% 60-80% <60% (eller <100 l/min) pat:s bästa) Pulsus förekommer ej förekommer ibl förekommer ofta paradoxus < 10 mm Hg mm Hg >25 mm Hg PaO2 utföres ej >8,0 kpa <8,0 kpa SaO2 >95% 91-95%? 90% Närvaro av flera parametrar, men nödvändigtvis ej alla, anger anfallets svårighetsgrad. Farmakoterapi 3.

4 Initialbehandling (Se även vårdprogram för vuxenastma, akutbehandling. Omedelbart: 1. Oxygen i näskateter 2-4 liter per minut eller näsgrimma 4-6 liter per minut (CAVE ev patienter med KOL). 2. Inhalation av högdos? 2-stimulerare. Via nebulisator Ventoline 5-10 mg (=1-1½ - 2 ml av 5 mg/ml) eller Inspiryl 10 mg (=1 ml av 10 mg/ml) Volymen bör vara? 2 ml. Vid behov späds koncentrerad vätska med fys. NaCl-lösning. Vid svår astma är det lämpligt att redan från början lägga till Atrovent 0.5mg (=2ml) Alternativt kan dosaerosol med andningsbehållare användas Ventoline 0,2 mg/dos med Volumatic, 2 puffar i taget 2 ggr/minut, sammanlagt puffar. Till patient som ej kan inhalera ges?2-stimulerare parenteralt: Bricanyl inj.vätska 0,5 mg/ml 0,1-0,5 ml subkutant eller vid mycket svåra anfall i.v.. Vid i.v. tillförsel späds Bricanyl med 10 ml NaCl. 3. Glukokortikoid. Per os antingen 6 tabl Prednisolon, 5mg, (med ytterligare 6 tabl efter 6-12 timmar) eller 16 tabl Betapred 0,5 mg (kan lösas i vatten) eller parenteralt 1-2 ml Betapred inj. vätska 4 mg/ml i.v. Efter 30 minuter. Om ingen påtaglig förbättring noteras upprepas behandling med? 2-stimulerare enl ovan ev kombinerat med 2 ml Atrovent såvida inte Atrovent givits redan från början. Teofyllin parenteralt kan övervägas om övrig behandling ej ger tillfredställande effekt. Till patient, som ej står på underhållsbehandling med teofyllin, ge 6 mg teofyllin per kg kroppsvikt som infusion under 30 minuter. Till patient som redan står på underhållsbehandling med teofyllin ge 3 mg teofyllin per kg kroppsvikt som infusion under 30 minuter Till patient som tagit extra teofyllin före ankomsten, ge ej teofyllin inj förrän svar på s-teofyllin erhållits. Doseringstabell för laddningsdos teofyllin till ej teofyllinbehandlad patient Vikt (kg) Startdos (ml) 10 12, , ,5 Alternativt Teovent Klysma. 4.

5 Behov av sluten vård? Patient som ej blivit klart förbättrad efter behandling enligt ovanstående schema är i regel i behov av sjukhusvård. Indikationen för slutenvård ökar - om patienten sökt akut mer än en gång de senaste dagarna - om försämringen ägt rum under lång tid och patienten verkar uttröttad - om patienten nyligen vårdats för astma - vid bristande sjukdomsinsikt - om astman är labil med kraftiga försämringar nattetid eller tidigt på morgonen - om Pox-värdet fortfarande är lågt (vid tillgång till Pox-mätning) Åtgärder före hemgång När patienten har förbättrats (PEF har stigit, allmäntillståndet är gott och andningsfrekvensen normal): 1. Ordinera efterföljande kortisonkur antingen intensivkur med tabl. Prednisolon 5mg, 5 tabl 2 ggr dagl tills patienten är i sitt normaltillstånd eller lägre dos med tabl Prednisolon 5mg, 5 tabl dagl tills patienten är i sitt normaltillstånd 2. Efterforska och åtgärda ev utlösande faktorer (nya allergen? ospecifikt slemhinneirriterande ämnen? infektion?) Obs! Antibiotika är sällan indicerat efter ett akut astmaanfall. 3. Kontrollera att patienten behärskar inhalationstekniken och har adekvat underhållsbehandling (skriftlig ordination). 4. Inom 2 veckor skall patienten bedömas av sin ordinarie astmasköterska/läkare som skall ha erhållit skriftlig information om akutbesöket. 5.

6 Kommentarer (till initialbehandling, se även tabell om astmaanfallets svårighetsgrad, ovan samt anafylaktisk reaktion i vårdprogram om allergisjukdomar) 1. Allvarliga / livshotande symtom Omedelbart livshotande tecken är tyst vid auskultation av lungorna cyanos bradykardi utmattning, förvirring, medvetslöshet Tecken på potentiellt livshotande astmattack är tilltagande andnöd och trötthet svårigheter att tala korta meningar på ett andetag kan inte ta sig ur stolen eller sängen andningsfrekvens >25 andetag/minut hjärtfrekvens > 110 slag/minut PEF < 60% av patientens bästa värde eller PEF-värde <200 l/min yngre vuxna, <100 l/min äldre vuxna inspiratoriskt blodtrycksfall >15-20 mm Hg (pulsus paradoxus) Anafylaktisk chock Om bronkobstruktionen är ett led i en svår allmän allergisk reaktion t.ex. efter insektsstick, parenteral allergentillförsel (t.ex. hyposensibilisering), födoämnesanafylaxi, ges Adrenalin (eller Epipen), se punkt 8 nedan. 2. Oxygen (syrgas) En patient med akut astma har öakd andningsdrive och hyperventilerar, varför risken att överdoser oxygen är ringa. Hypoxi förekommer knappast vid lindriga/ måttligt svåra anfall. Den akuta farmakologiska behandlingen kan vara lätt hypoxiförstärkande men i de flesta fall bör man ge oxygen. Koldioxidtrycket stiger först vid muskulär trötthet. Om minsta tveksamhet råder beträffande sjukdomens natur, dvs man misstänker att det kan röra sig om en exacerbation av KOL med såväl sänkt arteriellt syrgastryck som koloxidretention, ges oxygen i lågdos 0,3-0,5 liter/minut i näskateter (eller 0,5-0,7 liter/minut i näsgrimma) i avvaktan på blodgaser. 3.? 2-stimulerare Dos via nebulisator Ventoline 0,15 mg/kg (el Inspiryl). Dos via dosaerosol med andningsbehållare, Ventoline 0,05 mg/kg 4. Teofyllin Teofyllin har snäv terapeutisk bredd och är starkt vaierande elimination. Man eftersträvar en plasmakoncentration på 10-20?g/ml (55-110?mol/l). Som startdos till patienter som inte står på peroral underhållasdos ges 6 mg teofyllin per kg kroppsvikt i.v. under 30 minuter. Av praktiska skäl bör infartskanyl användas. Injektionen får aldrig ges i central ven då detta kan medför dödlig hjärtarytmi även vid normal blodkoncentration. Till patienter som står på adekvat peroral eller rektal teofyllinbehandling skall startdosen vara 3 mg teofyllin per kg kroppsvikt. Om patienten före inkomsten tagit extra teofyllin avstår man helt från teofyllin inj om man inte har tillgång till akut s-teofyllin.

7 Teofyllinbiverkningar (matleda, illamående, kräkningar, oro och irritabilitet) kan inträda redan vid terapeutiska plasmakoncentrationer. Vid alltför snabb i.v. injektion finns risk för blodtrycksfall och tackykardi. Vid överdos kan arytmier, kramper, hjärt- och andningsstillestånd inträffa. Observera möjliga interaktioner: cimetidin, allopurinol, erytromycin m.fl. läkemedel leder till ökad teofyllinkoncentration. 5. Glukokortikoider Behandling med peroral steroidkur är indicerad hos så gott som alla behövt uppsöka läkare som pga akut astma. Vid steroidkurer på 2 veckor behövs ingen nedtrappning av dosen utan behandlingen kan utsättas tvärt. 6. Antibiotika Hos vuxna är bakteriella luftvägsinfektioner sällan orsak till akut försämring av astman, såvida det utöver astman inte finns en komponent av kronisk bronkit. Antibiotika skall inte skrivas ut rutinmässigt vid luftvägsinfektion som försämrar astman. Upphostningen kan vara gulfärgad pga sputumeosinofili. Om starka skäl talar för en bakteriell infektion ges (med beaktande av kontraindikationer och överkänslighetsreaktioner) något av följande medel: penicillin eller amicillin i första hand, vid misstanke om inslag av KOL ampicillin, doxycyclin eller trimetoprim sulfa. 7. Sedativa och hypnotika Hypnotika,neuroleptika och ångestdämpande medel är andningshämmande i större eller i mindre doser och skall så långt det är möjligt undvikas vid akut obstruktiv lungsjukdom. Kan lugnande medel ej unvikas förutsätts skärpt övervakning och beredskap att vid behov ge assisterad ventilation. Observera att teofylliner motverkar diazepams terapeutiska effekter. 8. Adrenalin Vid anafylaktisk reaktion ges Adrenalin som s.c. eller i.v. injektion. Adrenalin 1 mg/ml, 0,3-0,5 ml djupt s.c. eller i.m. Injektionen kan upprepas efter minuter. Vid ottillfredställande terapisvar ges utspätt adrenalin 0,1 mg/ml (1 ml adrenalin 1mg/ml blandat med 9 ml isoton koksaltlösning), 1-5 ml mycket långsamt i.v. 9. Analgetika C:a 5-10% av astmatikerna är överkänsliga för ASA / NSAID (Acetylsalicylsyra, Non Steroid Anti Inflammatory Drugs ). Använd paracetamol vid behov av analgetikum. Preliminära rapporter anger att COX-2 hämmare kan användas utan risk vid ASA-intolerans. 6.