LÄKEMEDEL TILL BARN. Infektioner

Transkript

1 LÄKEMEDEL TILL BARN Läkemedelsbehandling av barn skiljer sig i flera avseenden från behandling av vuxna. Barnets vikt varierar, varför det inte är möjligt med schablonmässig dosordination. Barnets ålder är av betydelse för läkemedelsmetabolismen. Det lilla barnets inre organ är inte fullt utvecklade, vilket måste beaktas vid ordination av läkemedel. En ytterligare komplicerande faktor är att många läkemedel inte är vetenskapligt utvärderade på barn. Ibland måste läkemedel som är utprovade på vuxna användas på barn i hopp om att effekten och biverkningsbilden är densamma hos barnet som hos den vuxne patienten. För detaljerade råd om handläggning, se vårdpraxis, Infektioner De absolut vanligaste sjukdomstillstånden hos barn orsakas av infektioner, oftast beroende av virus. Symtomlindrande behandling kan ges. I de övre luftvägarna kan man på spädbarn prova koksaltlösning (Renässans Naturell). Vid otillräcklig effekt hos barn äldre än 4 veckor kan kärlsammandragande näsdroppar (Nezeril) provas under maximalt tio dagar. Konjunktivala infektioner förorsakas oftast av virus som ibland kan vara mycket smittsamma (adenovirus). Ibland övergår konjunktiviten till en bakteriell infektion och sekretet blir då mer purulent. Vid detta tillstånd kan lokalbehandling med antibiotika övervägas (Fucithalmic, Chloromycetin, Kloramfenikol). Var återhållsam med antibiotikabehandling av barn med rodnad i halsen och svalgsmärta. Ta Strep A-test vid misstanke om streptokockinfektion. Vid bakteriell övre luftvägsinfektion är penicillin V (Kåvepenin) förstahandsval. Om annat preparat ordineras skall detta motiveras. Otit med samtidig purulent konjunktivit är oftast orsakad av Hemofilus influenzae varvid amoxicillin (Amimox) bör väljas. Bakteriella pneumonier hos småbarn är relativt ovanliga. Barn har ofta obstruktion i luftvägarna. Det är nästan omöjligt att auskultatoriskt avgöra om det föreligger en pneumoni. Andningsfrekvensen vid en lunginflammation är oftast hög. Normalvärden för andningsfrekvens i olika åldrar beskrivs i LB 2009/2010. Även om det på lungröntgen föreligger förtätningar kan detta bero på luftvägsob- 185

2 struktion som nästan alltid orsakas av virus. CRP kan i dessa lägen vara avgörande för val av behandlingsstrategi. Diagnostik av urinvägsinfektion är svår hos barn. Provtagningsförorening är vanligare än hos vuxna. Det innebär en risk för överdiagnostik. Prov ska tas på rätt sätt, urinodling ska alltid skickas och odling på mer än ett prov gör bedömningen säkrare, särskilt om odling från yngre barn tas som påsprov. En pyelonefrit kan lätt missas. Denna diagnos bör man alltid ha i åtanke vid oklar feber hos barn. Förekomst av feber >38,5 och förhöjt CRP är avgörande för att skilja mellan cystit och pyelonefrit. Urinvägsinfektioner hos barn under tre år bör handläggas av eller i samråd med barnläkare. Cystit behandlas med Trimetoprim eller Furadantin. För barn över 5 år kan även Selexid användas. Cedax används som försthandspreparat till barn med pyelonefrit. Trimetoprim/ sulfa är mindre lämpligt som initial behandling pga en ökande trimetoprimresistens hos E colibakterier vid UVI hos barn i ÖLL. För äldre barn kan ciprofloxacin (Ciprofloxacin, Ciproxin) användas som alternativ behandling till Cedax efter samråd med barnläkare. Borreliainfektion yttrar sig ibland som erytema migrans eller neuroborrelios. Erytema migrans behandlas med penicillin V (Kåvepenin), tre doser dagligen i 10 dagar. Om misstanke på neuroborrelios föreligger bör man göra lumbalpunktion för att bekräfta diagnosen. Barn under 8 år behandlas då med intravenöst penicillin (Bensylpenicillin) eller cefalosporinpreparatet (Ceftriaxon). Äldre barn behandlas med tetracyklinpreparat (Doxyferm) 4 mg/kg x 2 peroralt i 2 dagar (maximal dosering 200 mg x 2) därefter ges 4 mg/kg x 1 i dagar (maximal dosering 200 mg/dag). Smärta och feber Feber är oftast ett tecken på en infektion och är kroppens sätt att motarbeta denna. Det är därför normalt att barn får feber vid infektioner. Feber behöver i sig inte behandlas annat än vid benägenhet för feberkramper eller vid påverkat allmäntillstånd. Paracetamol (Alvedon) rekommenderas som baspreparat till barn med måttlig smärta samt vid feber. Ibuprofen (Brufen, Ipren) kan från 6 månaders ålder användas som andrahandspreparat när paracetamol ej givit önskad febernedsättande eller smärtlindrande effekt. 186

3 Feberkramp Barn i åldern 6 månader till 4 år kan vid feber >38,5 få feberkramp. Barnet får då ett anfall av grand mal typ. Anfallet varar oftast några minuter, men kan pågå i upp till 15 minuter. Initialt bör barnet kylas ner genom avklädning och baddning med fuktig handduk. Diazepam (Stesolid rektallösning eller Stesolid prefill rektallösning) kan ges om krampen pågått mer än några minuter. Efter krampen ges lämpligen paracetamol (Alvedon). Barn som för första gången har en feberkramp läggs oftast in på sjukhus på grund av föräldrarnas oro. Allergi Redan under spädbarnsåret kan allergier utvecklas. Om barnet ammas kan det i enstaka fall reagera med kolikbesvär eller eksem orsakat av moderns kost. Vid denna misstanke får modern under en till två veckor utesluta misstänkt livsmedel. Det är viktigt att redan initialt bestämma hur länge födoämnet skall elimineras! Tänk på att moderns kost måste vara fullvärdig. Det är mycket ovanligt att barn under två år utvecklar rinokonjunktivitbesvär. Djurallergier utvecklas oftast under förskoleåren och allergi mot pollen under skolåren. Behandling med orala antihistaminpreparat utgör basbehandlingen (Cetirizin, Loratadin). För barn som behöver mixtur finns från ett års ålder Aerius mixtur. Tillägg med ögondroppar (Lecrolyn eller Zaditen endospipetter innehåller inte konserveringsmedel) och steroidnässpray (Rhinocort Aqua, Nasonex) måste ofta användas. Lokala antihistaminer (Livostin ögondroppar och nässpray) tycks ha viss tilläggseffekt trots att patienten behandlas med antihistamin systemiskt. Lomudal Nasal måste doseras upp till 4 gånger per dag, varför denna behandling är förenad med stora complianceproblem. Vid mycket svår allergisk konjunktivit kan Antasten Privin ögondroppar användas kortvarigt. Som alternativ finns då också Opatanol ögondroppar. Lokalbehandling med steroider i ögat skall endast ordineras av ögonläkare. Om patienten trots ovanstående behandling har påtagliga allergiska symtom kan en kort kur med perorala steroider (Prednisolon, Betapred) ordineras. Rimlig ordination är Betapred tabletter à 0,5 mg enligt följande, dag ett 6 tabletter, dag två 4 tabletter och avsluta dag tre med 2 tabletter. Dessa patienter kan vara aktuella för specifik immunoterapi (= hyposensibilisering). 187

4 Astma Orsaken till astmasymtom hos barn varierar till stor del med barnets ålder. När det gäller behandling av sjukdomen kan det därför vara lämpligt att dela in barnen i gruppen småbarn under två års ålder och barn 2 till 6 års ålder. Hos de yngsta barnen, under två års ålder, utlöses obstruktiva luftvägsbesvär nästan uteslutande av virusinfektioner. Antibiotikabehandling blir därför sällan aktuell. Evidens för effekt av läkemedelsbehandling av de luftvägsobstruktiva besvären är mycket bristfällig. Beta-2-receptorstimulerare används i mycket stor omfattning. Effekten av perorala beredningar (mixtur Ventoline eller Bricanyl) saknar till stor del vetenskapligt stöd. Trots detta kan föräldrar uppfatta gynnsam effekt av dessa beredningar. Inhalationsbehandling med beta-2-receptorstimulerare, till dessa små barn, har i vissa studier visat viss effekt. Tillförsel av inhalationspreparat medför tekniska problem. Nebuliserad behandling (Pari, Aiolos eller Maxin) har nästan helt ersatts av spray via andningsbehållare (OptiChamber, Vortex eller Nebunette). Vid täta recidiv av luftvägsobstruktion handläggs barnet vanligen av barnläkare. Lämpligen prövas inhalationsbehandling med beta-2-receptorstimulerare (Airomir) och steroider (Pulmicort, Flutide) trots svag dokumentation för behandlingseffekt. Som alternativ till denna behandling kan man överväga behandling med leukotrienreceptorantagonist, LTRA, (Singulair). Detta preparats effekt har liksom inhalationssteroiderna svag vetenskaplig dokumentation. Preparatet är godkänt för barn från 6 månaders ålder och kan tillföras peroralt som granulat. Barn i åldern 2 till 6 år har oftare gynnsam effekt av given läkemedelsbehandling mot luftvägsobstruktivitet, också vetenskapligt dokumenterat. I denna åldersgrupp börjar allergiska besvär att uppträda. Initialbehandling vid astma är även här beta-2-receptorstimulerare. Dessa tillförs bäst som inhalation med hjälp av andningsbehållare. Inhalationsbehandling med steroider är fortfarande grunden för långtidsbehandling, men LTRA har fått en mer framträdande roll som alternativ till inhalationsbehandling med steroider. Om inhalationsbehandling är svår att genomföra, eller om effekten av inhalerad steroid inte är tillfredsställande, kan LTRA användas som alternativ eller komplement. Det är viktigt att hela tiden utvärdera effekten av insatt behandling. Längdtillväxten bör kontrolleras en gång per år hos barn som står på kontinuerlig inhalationssteroidbehandling. Om inhalationsbehandling med steroider används vid episodisk astma i samband med luftvägsinfektion, sker detta i perioder om 2 3 veckor. Dosen skall då vara minst 800 mikrogram per dag, även till små barn. Detta är en högre dosering än vad som anges i FASS. För barn från 7 år tillämpas samma riktlinjer för behandling som för vuxna. I denna ålder klarar de flesta barn av att hantera en pulverinhalator (Turbuhaler, 188

5 Diskus). Effekten av inhalerade steroider är hos dessa lite äldre barn oftast mycket god. Om det föreligger behov av kortverkande beta-2-receptorstimulerare mer än 2 3 gånger per vecka bör medicinjustering övervägas. Eksem Spädbarnseksem behandlas i första hand med mjukgörande medel. För att en mjukgörare ska ha avsedd effekt krävs minst 20 % fetthalt t ex (Locobase, 66 %, Miniderm, 24 %). Undvik mjukgörare med karbamid till små barn på grund av risk för sveda. Hydrokortisonkräm (Hydrokortison 1 %, Mildison Lipid 1 %) kan användas ganska frikostigt. Om grupp II steroider (Locoid, Emovat) måste användas mer än i tvåveckorsperioder på ett litet barn bör kostöverkänslighet övervägas. Starkare kortisonpreparat (Betnovat, Elocon) kan kortvarigt användas på barn från förskoleålder. Immunmodulerande salvor (Protopic, Elidel) ska endast användas av specialist inom barnmedicin eller dermatologi. Den bästa behandlingen mot klåda är smörjning med mjukgörande medel och kortisonkrämer/salvor. Antihistaminpreparatet (Tavegyl) kan förbättra sömnen på grund av den sederande effekten, men har egentligen ingen direkt klådstillande effekt. Urtikaria Cirka 20 % av alla barn drabbas av en eller flera urtikariaepisoder. Oftast kan man inte påvisa någon yttre genes till episoden. Ibland kan dock urtikaria komma i samband med en lättare virusinfektion eller bero på exponering för ett allergen. Basbehandling av akut urtikaria är ett antihistaminpreparat (Tavegyl, Cetirizin eller Loratadin). Föreligger intensiv klåda hjälper subkutan injektion av adrenalin. Systemiskt givna steroider har ingen akut effekt men kan förhindra uppblossande av urtikarian senare i förloppet. Vid kronisk urtikaria kan långtidsbehandling med antihistamin prövas. Det är mycket ovanligt att kronisk urtikaria beror på förtäring av färgämne, konserveringsämne eller salicylater. Barn med kronisk urtikaria bör följas av barnläkare. Anemi Orsaken till lågt blodvärde skall utredas. Hos flickor som menstruerar beror anemin oftast på järnbrist. Det är viktigt att utesluta kostberoende anemi liksom malabsorption, exempelvis till följd av oupptäckt celiaki. Behandling med järnpreparat (Duroferon, Niferex) blir aktuellt vid säkerställd järnbristanemi. 189

6 Tänk på att invandrarbarn kan ha ovanliga former av anemi, t ex talassemi eller sicklecellanemi. Migrän Barn med migrän behandlas i första hand med paracetamol (Alvedon) eller ibuprofen (Brufen, Ipren). Vid otillräcklig effekt av denna behandling bör patienten remitteras till barnläkare. 190