PM URINVÄGSINFEKTIONER

Transkript

1 1 Bo Settergren/ Gäller till Infektionskliniken, CSK PM URINVÄGSINFEKTIONER Se också Vårdprogram för urinvägsinfektioner hos vuxna. Svenska Infektionsläkarföreningen, Uppdaterad version Komplicerad UVI Förekomst av underliggande strukturella och/eller funktionella avvikelser i urinvägarna vilket predisponerar för bakteriuri. Vanligaste orsakerna är KAD, neurogen blåsrubbning vid t.ex. diabetes eller MS. Recidiverande UVI Minst 2 UVI senaste 6 månaderna eller 3 UVI det senaste året. Provtagning vid misstanke om UVI - Urinsticka med reagensfält för nitrit och granulocytesteras OBS! Nitrit test har låg känslighet (60%), men hög specificitet (98%) - Urinodling med resistensbestämning - Blododling - vid frossa och/eller feber >38.5 grader - B-leukocyter, CRP - om febril patient. Ev. p-kreatinin Urinodling Bör alltid göras före behandling av symtomgivande UVI - förutom vid sporadisk cystit hos kvinnor. Ska göras 2 veckor efter behandling vid: - komplicerad, vårdrelaterad och recidiverande UVI - febril UVI/pyelonefrit/urosepsis - UVI hos gravida - UVI hos barn < 5 år - UVI orsakad av kända stenbildare (i princip alla bakterier utom E.coli och enterokocker är potentiella stenbildare) - om terapisvikt vid behandling av UVI

2 2 Signifikant bakteriuri - klassifikation nationellt Obs! Detta gäller patienter med symtom! Diagnostisk brytpunkt Primärpatogener E.coli, S.saprophyticus 10 3 /ml=1,000 cfu/ml Sekundärpatogener Enterobacteriacae 10 4 =10,000 cfu/ml (kvinnor) enterokocker 10 3 =1,000 cfu/ml (män) jästsvamp, S.aureus Pseudomonas aeruginosa Tveksamma patogener ex. Acinetobacter 10 5 /ml=100,000 cf/ml Pseudomonas andra än Ps. aeruginosa Urinodlingssvar Region Skåne - Jfr ovan! Sparsam växt < 10 7 CFU/L Måttlig växt CFU/L Riklig växt >10 8 CFU/L Behandling av UVI E. coli orsakar > 70% av alla UVI Hos yngre kvinnor är S. saprophyticus relativt vanlig

3 3 Nedre UVI/cystit hos kvinnor Förstahandsmedel T. Selexid 200mg x 3 x V T. Furadantin 50mg x 3 x V Andrahandsmedel T. Cefadroxil 500mg x 2 x V T. Trimetoprim 160mg x 2 x III (E. coli resistensen mot trimetoprim kan vara uppemot 20% - odla därför alltid inför planerad behandling med trimetoprim) Behandlingstid: 5 dygn för Selexid, Furadantin, Cefadroxil och 3 dygn för Trimetoprim Nedre UVI hos män T. Furadantin 50 mg x 3 T. Selexid 400 mg x 3 T. Trimetoprim 160 mg x 2 (Ej empiriskt enligt ovan) Behandlingstid: 7 dygn Febril UVI T. Ciprofloxacin 500mg x 2 i 7 dygn (kvinnor) och 14 dygn (män) T. Bactrim 2x2 (Ej empiriskt) Om > 70 år 1x2; undvik Bactrim om GFR< 40 ml/min! Andrahandsmedel är T. Cedax 400 mg x 1-2 i dygn Urosepsis (sepsis utgången från urinvägarna) - Inj Cefotaxim 1g x 3-4 iv Om patienten har känd njursten, kronisk KAD eller vårdrelaterad infektion är risken större för bakterier som Pseudomonas, Enterokocker, Proteus - välj då: - Inj Piperacillin-tazobactam 4 g x 3-4 iv alternativt - Inj Fortum 1 g x 3-4 iv alternativt - Inj Ciproxin 400 mg x 2 iv

4 4 Om septiskt påverkad patient/hotande septisk chock ge som tillägg: - Inj. Nebcina 4 mg/kg iv som engångsdos! Om signifikant sänkt GFR (20-40 ml/min) ges 2 mg/kg som engångsdos! OBS! Snabb övergång till perorala antibiotika (ffa Ciprofloxacin eller Bactrim ) önskvärd efter odling och resistensbestämning! Asymtomatisk bakteriuri (ABU) ABU definieras som signifikant (>10 5 cfu/ml) växt av samma bakterieart i 1 odling (män) eller minst 2 konsekutiva odlingar (kvinnor) och med avsaknad av symtom. ABU ska antibiotikabehandlas endast hos gravida och hos män preoperativt inför prostatakirurgi och ABU screening ska därför endast ske i dessa grupper. OBS! Patienter med KAD har alltid bakteriuri och ska endast behandlas om feber eller allmänsymtom föreligger och där misstanke om urinvägsfokus finns. UVI hos äldre Prevalensen av ABU hos äldre är hög kvinnor 20-50% och män 10-30%. Detta i kombination med att fokala symtom ofta saknas gör att diagnosen UVI är svår att säkert ställa i denna åldersgrupp. Notera speciellt: - Antibiotikabehandling av ABU minskar ej urininkontinensen. - Hos icke KAD bärare är kombinationen av feber och positiv urinodling i <10% av fallen orsakad av UVI. Urinodling hos äldre bör användas ffa för att: - utesluta UVI! - avgöra antibiotika känslighet Urinodling hos äldre ska ej göras: - om patienten ej har symtom - vid enbart illaluktande urin - som rutinkontroll efter behandling * Om UVI ändå bedöms föreligga hos en äldre patient ges samma antibiotika behandling som i andra åldersgrupper!

5 5 Gravida Obehandlad asymtomatisk bakteriuri (ABU) hos gravida leder i 15-30% till akut pyelonefrit (febril UVI). Behandling av gravida med ABU eller akut cystit - T. Furadantin 50 mg x 3 - T. Selexid 200 mg x 3 - T. Cefadroxil 500 mg x 2 Vid resistens mot ovanstående medel ges T. Cedax 400 mg x 1 Behandlingstid 5 dygn. Kontrollodla alltid 1 2 veckor efter avslutad behandling! Om >2 episoder av UVI/ABU under graviditeten rekommenderas reinfektionsprofylax med T. Furadantin 50 mg t.n. alternativt T. Cefadroxil 500 mg t.n. under återstoden av graviditeten och en vecka efter partus. Behandling av febril UVI hos gravida - Inj. Cefotaxim 1g x 4 iv Som oral uppföljning kan T. Cedax 400 mg x 1 väljas med total behandlingstid d och härefter reinfektionsprofylax enligt ovan.

6 6 Uppföljning efter UVI Okomplicerad akut pyelonefrit Dessa patienter följs i normalfallet upp med: - Ev. urinodling samt CRP - 2 veckor efter avslutad behandling - urografi eller ultraljudsundersökning (sten? vidgat system?) kan övervägas Komplicerad pyelonefrit och urosepsis Dessa patienter bör följas upp med hänsyn till ev. fokus och njurfunktion. Beakta speciellt prostataförstoring och neurogen blåsrubbning (diabetes mellitus, MS, etc.) Förslag till uppföljning: - kontrollodling av urin 2 veckor efter avslutad antibiotika behandling - urografi, CT eller ultraljud bör övervägas - residual urinmätning (bladderscan), urinflödesmätning hos män - prostatapalpation - ev. cystoskopi Profylax och rådgivning vid recidiverande UVI - fullständig och regelbunden blåstömning - triple-voiding - överväg lokalt eller peroralt östriol/östradiol till postmenopausala kvinnor - överväg antibiotikaprofylax, t.ex. T. Trimetoprim 100 mg t.n. alt T. Furadantin 50 mg t.n. under 4 6 månader - miktion post-coitalt - surgörning av urin med T. Hiprex eller tranbärsjuice kan ej rekommenderas pga bristande vetenskaplig dokumentation - tidig självbehandling med lämpligt antibiotikum kan övervägas i utvalda fall