Minnesanteckningar från allergironden på Rågsveds vårdcentral onsdagen den 19 september 2012

Transkript

1 Minnesanteckningar från allergironden på Rågsveds vårdcentral onsdagen den 19 september 2012 Deltagande på allergironden var 9 läkare och 2 sjuksköterskor Tack Rågsveds vårdcentral för att vi kunde vara hos er och ha allergironden! På hemsidan finns information om bla kliniska verktyg att använda i det dagliga arbetet, forskning- artiklar, spirometriinformation, alla minnesanteckningar från allergironderna, länkar till websidor i ämnet mm. Information om två seminarier: 27 sept. kl Lecture hall Hillarp, Retzius väg 8, KI Campus Solna, kvalitativ forskning, Ingela Rydström och Ann-Charlotte Dalheim Englund båda universitetslektorer högskolan i Borås berättar om att vara barn och leva med astma och att möta invandrarfamiljer där ett barn har astma. Tisdagen den 2 oktober kl svenska läkarsällskapet, Seminariet Bättre KOLvård-Vi kan göra skillnad, läs mer på hemsidan Ämnet för dagen var födoämnesallergi och Gunnar Lilja, barnallergolog, Sachsska barnsjukhuset kom och diskuterade detta alltid aktuella ämne: Även om man sett att astmafrekvensen inte längre ökar i samma utsträckning som tidigare så ser man att födoämnesallergierna fortsätter att öka i frekvens % av befolkningen visar upp någon form av allergisk sjukdom och 8-10% av såväl 8 som 12 åringar rapporterar symtom på födoämnesöverkänslighet. Man ser också en ökad prevalens av allergier mot jordnötter och trädnötter bland barn och ungdomar. I studier har man sett att barn med födoämnesallergier uppvisar sämre livskvalitet än barn med diabetes och reumatiska sjukdomar. Det är en ganska stor differens mellan upplevda symtom på födoämnesallergi och klinisk säkerställd allergi. Ca 20-30% upplever att de är överkänsliga mot något födoämne, men med tester (hudtester, blodprovstester eller provokationer) kan hos barn en klinisk säkerställd födoämnesallergi konstateras endast hos 7 % hos barn och motsvarande siffra för vuxna är ca 2 %. En annan orsak till svårigheterna vid födoämnesallergi är den oro som finns både bland patienter och anhöriga liksom inom den medicinska professionen kring födoämnesallergi. Detta betingas av att födoämnesallergi kan vara förenat med allvarliga reaktioner. Antal födoämnesrelaterade dödsfall var under åren stycken, från har ett dödfall skett beroende på allergi mot vete. Förövrigt så är det jordnötter och trädnötter som har dominerat vid livshotande reaktioner och vid dödsfallen. Det finns också könsskillnader där pojkarna har dominerat. Det som ytterligare försvårar diagnostiken vid födoämnesallergi är att det inte är ovanligt med allergiantikroppar (IgE) i hud/serum (sensibilisering) utan att detta är kopplat till klinisk allergi.

2 Diagnostik Vid diagnostik vid födoämnesallergier är anamnesen av stor vikt sedan kan vidare utredning med pricktest med extrakt, ev. med färska födoämnen, allergenspecifika IgE-antikroppar i serum (ImmunoCAP), elimination och provokation utföras. Anamnestiskt gäller att ju mer kliande ett eksem är desto större är sannolikheten att kostfaktorer spelar roll. Sannolikheten ökar också om barnet har mag-tarm symtom och/eller ofta förekommande luftvägssymtom. Barn med lindriga eksem behöver inte utredas utan däremot få råd om salvor och hur dessa skall användas. Det kan vara svårast att upptäcka om vanliga livsmedel (= som man ofta äter) ger besvär. Därför skall man i första hand misstänka mjölk, ägg, fisk, mjöl och soja som orsaken till reaktionerna. Vad gäller födoämnesreaktioner hos barn så är > 90 % orsakade från 6 födoämnen; mjölk, ägg, fisk, soja, jordnöt eller vete. Pricktest Är enkel att utföra, svar efter 15 min, pedagogiskt bra att man ser reaktionerna i huden och sedan kan diskutera resultatet, låg kostnad, liten risk för generella reaktioner. Antihistaminer måste sättas ut 3-5 dagar före testet skall utföras. Pricktest har en hög sensitivitet (andel sjuka som identifieras med ett test) >85 % och specificiteten (andel friska som friskförklaras med testet) anses moderat ca %. Ett positivt test anger sensibilisering men behöver inte betyda säkert kliniska besvär. Negativ test utesluter ofta IgE förmedlad reaktion. I studier har man sett att kvaddlarnas storlek i förhållande till ålder har betydelse. En pricktest kvaddel på ett barn 0-2 år på 6 mm på mjölk, 5mm på ägg och 4 mm på jordnöt har i en studie från Australien visat sig vara förenlig med klinisk allergi mot dessa födoämnen. Ett mycket bra pricktest dokument finns på ASTAS hemsida Blodprover Födoämnesmix= Fx5 som är en screening av födoämnesallergi som ger svar på förekomst av IgE- antikroppar i serum mot ägg, mjölk, sojaböna, fisk, jordnöt och vete. Motsvarighet för de luftburna allergenerna är phadiatop. Man kan sedan gå vidare och analysera IgE specifika antikroppar riktade mot det födoämnesallergen som man misstänker utlöser den kliniska reaktionen. På blodprover har man sett olika tröskelvärde (95 % sannolikhet för klinisk allergi); för ägg 7kU/l, mjölk 15kU/l, jordnöt 14kU/l, fisk 20kU/l, soja 65 ku/l, vete 80 ku/l. Dock bör man beakta en rad faktorer vid tolkning av blodprovet; typ av allergen, ålder, tidigare symtom, grad av symtom, grad av atopi, multi/mono sensibilisering och andra triggande faktorer t.ex. infektion, fysisk ansträngning m.m.. Vid jämförelse av pricktest och blodprover har pricktesten fördelen att den har en låg kostnad, svar direkt, hög sensitivitet och lämplig för screening Blodproven har fördelar med att ej påverkas av läkemedel, riskfri för patienten, har en hög specificitet, fler allergen tillgängliga och har en hög reproducerbarhet.

3 Korsreaktivitet Flera av födoämnesreaktioner har korsreaktioner med andra födoämnen eller pollen. Lövträdspollen korsreagerar med hasselnöt, alla stenfrukter, kiwi, morot, potatis. Gråbopollen korsreagerar med selleri, persilja, purjolök, koriander, kamomill Baljväxter korsreagerar med ärter, bönor, linser, sojaböna, kikärta, lakrits, fruktkärnemjöl (E410), tamarinkärnmjöl (E411), guarkärnemjöl (E412), dragant (E413), gummi arabicum (E414), senna, bockhornklöver (finns i curry). Molekylär Allergologi Är en vetenskap i frammarsch som möjliggör kvantifiering av IgE antikroppar mot enskilda allergena proteinkomponenter på en molekylär nivå. Man har kommit långt med att undersöka jordnöten med denna vetenskap för att i kliniken kunna säga till patienten om risk finns för anafylaktiska reaktioner eller om patienten tom kanske kan äta jordnötter trots höga värden på specifikt IgE mot jordnöt. De allergena komponenter man använder vid jordnöt är Ara h 1, Ara h 2, Ara h 3 och Ara h 8. Förhöjda värden på Ara h 1, 2 och 3 och främst Ara h 2 tyder på en mer allvarlig jordnötsallergi medan förhöjda värden på Ara h 8 mer handlar om en korsreaktion med björkpollen (lövträdspollen) Fall Jenny Elin Eksem Eksem Äggallergi Äggallergi Pricktest pos jordnöt 4+ pricktest pos för jordnöt 5+ Kosten fri från ägg och jordnöt kosten fri från ägg och jordnöt Aldrig ätit jordnöt Aldrig ätit jordnöt IgE för jordnöt 61 ku/l IgE för jordnöt 45 ku/l Provokation gav inga symtom Urticaria, magkramp, snuva och hosta IgE mot Arah 1 < kU/l IgE mot Arah 2<0,35 35kU/l IgE mot Arah 3<0,35 2,7 ku/l IgE mot Arah 8 62kU/l 3,5kU/l Detta tyder på att Jenny klarar att äta jordnötter(eller endast får lätta orala symptom t.ex. munklåda) men däremot Elin som har förhöjda värden främst på Ara h 1 och 2 har en jordnötsallergi där hon helt skall undvika jordnötter.

4 Hudproblem kontra födoämnesallergi Fallbeskrivningar Pojke 4 månader Har kliande utslag sedan ca 2 månader. Han ammas och får ersättning. Mamman har smort med bröstmjölk men är i övrigt obehandlad Finns ingen anledning att initialt utföra allergitestning. Prova istället en grupp 1 steroid över hela kroppen morgon och kväll i ca en vecka och därefter trappa ut till mjukgörande behandling. Följa upp barnet inom ett par veckor för att utvärdera behandlingen. Bör kunna följas upp på VC. Pojke 3 månader Pojken på 3 månader kommer till vårdcentralen. Eksemet hos pojken började ca två veckor efter födseln. Man har smort hemma med Mildison och Miniderm utan effekt. Mycket klåda. Helammas och utredning Kan inte utesluta en underliggande födoämnesallergi. Ta blodprov/gör pricktest för analys av specifikt IgE mot mjölk och ägg Prova Locoidkräm x2 på hela kroppen (ej grupp 3 här då pojken är så liten). Till ansiktet används Mildison. Återbesök efter två veckor Vid uppföljningen ser man att pojken svarat bra på lokalbehandling. Rast mjölk och ägg visade förhöjda värden. Ge recept på mjölkproteinfri ersättning tex Althera, Nutramigen eller Profylac, råd också mamman att fortsätta amma. Ge råd till modern att undvika mjölk och ägg i sin egen kost. Detta barn skall remitteras till BUMM Flicka 2.5 år Flickan har alltid haft eksem på samma ställen, armveck, knäveck och på fotlederna. Under sommaren blev det bättre. Man har smort med hydrokortison men eksemet blir inte bättre. Är allergiutredd men visar inga allergier. Mycket osannolikt att det föreligger en underliggand födoämnesallergi varför allergitestning inte är motiverad. Behandlas med en grupp 3 steroid dagligen under en vecka sedan varannan dag i en vecka och därefter underhållsbehandling med denna steroid 1-2 ggr per vecka på de utsatta ställena. Mjukgörande skall användas till resten av kroppen. Följs upp på VC. Flicka 6 år

5 Har ett känt atopiskt eksem med en intensiv klåda och med tilltagande utslag trots att man behandlat med en grupp 3 steroid senaste veckan. Allergiutredning skall alltid utföras vid denna symptombild. Huden behandlas med: Kalibad, kan förskrivas på recept, men man bör ha i åtanke att Kaliumpermanganat lösning 3 % missfärgar badkar och baljor bruna som är mycket svårt att få bort. Ge också peniciliin i 3 dos under dagar. Ge råd att smörja med en grupp 3 steroid till eksemet på kroppen dagligen under 2 veckor därefter trappa ut. Smörja med en grupp 1 steroid till ansiktet och övriga kroppen. Skall följa upp på BUMM, hudmottagning eller barnallergimottagning. Flicka 10 år Besvärligt ansiktseksem som inte blivit bättre på kortisonsalvor. Ingen indikation för allergitestning. Här kan bland immuno-modulerare användas tex Protopic eller Elidel, men dessa barn skall då skötas på specialistmottagning (hudmottagning eller barnallergimottagning). Vårdnivåer Inom viss.nu arbetarför närvarande en grupp med vårdnivåer för barn/ungdomar med födoämnesöverkänslighet/allergi, var dessa barn/ungdomar skall skötas och när och till vem de skall remitteras. Per Westerberg Barnläkare på Farsta BUMM redogjorde för gruppens fortskridande arbete. Nästa allergirond är torsdagen den 4 oktober kl på Ältapraktiken då vi diskuterar astma hos vuxna Marina Jonsson/ Gunnar Lilja