Exogent eksem: KONTAKT EKSEM OCH KONTAKTALLERGI. Cecilia Svedman YMDA, Hudkliniken SUS Malmö 2013

Transkript

1 Exogent eksem: KONTAKT EKSEM OCH KONTAKTALLERGI Cecilia Svedman YMDA, Hudkliniken SUS Malmö 2013

2 Exogent eksem För ytterligare information i ämnet hänvisar till sid i RORSMANS DERMATOLOGI OCH VENEREOLOGI. I föreläsningen försöker vi belysa det som är av extra vikt att känna till dvs allt som står i boken diskuteras INTE.

3 Eksem- kommer från grekiskan; ek-ut-+zeein-koka Samlingsnamn på ej smittsamma, oftast långvariga, ytliga hudretningar av olika orsaker och former. Medicinsk terminologi

4 Eksem en inflammatorisk hud reaktion. Histologiskt; spongios och varierande grad av akantos och ett ytligt perivaskulärt lymfocytinfiltrat. Man kan indela eksem i exogent och endogent eksem dvs eksem om kommer pga yttre faktorer eller beror på inre. Inte sällan finns det både exogena och endogena faktorer som tillsammans förklarar eksemet.

5 Morfologisk beskrivning Eksem definieras morfologiskt som Ett hudområde med ett eller flera av följande: Erytem, infiltration, papler och vesikler Sekundärt kan tillkomma: Erosioner, vätskning, krustor, lichenifiering och fjällning.

6 Eczema/dermatitis The correct question to ask: Exogenous/endogenous History of patient and Diagnostic procedure: Patch testing Contact allergic dermatitis Irritant contact dermatitis Atopic eczema/endogenous

7 Eksem kan finnas på alla ställen på kroppen men mycket av föreläsningen rör handeksem eftersom det är så vanligt, den diagnostiska proceduren är samma om tvivel råder till varför patienten har eksem på andra ställen på kroppen också.

8 Endogent eksem Atopi och atopiskt eksem är det vanligaste endogena eksemet, speciellt hos barn Men det finns även andra former av endogena eksem på händerna tex tylotiskt eksem, ett hyperkeratotiskt eksem som inte sällan ses hos medelålders.vesikulos är också ofta endogent.

9 Exogent eksem: Kontakt eksem Klassificeras som: irritativt (80%) och allergiskt(20%). Irritationseksem orsakas av kontakt med vatten, tvål och kemikalier (atopiker löper högre risk) Allergiskt kontakteksem, typ IV reaktion, cellmedierad reaktion. Epikutantest ställer diagnos. Typiskt irritations eksem Akut kontaktallergiskt eksem

10 Icke allergiskt kontakteksem,irritationseksem Diagnosen ställs då man kan påvisa exposition för hudirriterande faktorer och finna ett troligt orsaksamband med hänsyn till tid, lokalisation och exposition. Praktiskt taget alla som exponeras tillräckligt länge och i tillräcklig koncentration för det irriterande ämnet får eksem Man ser en akut cellskada histologiskt Endogena faktorer spelar större roll jfr vid det allergiska kontakteksemet för att utveckla irritationseksem. Det icke allergiska kontakteksemet drabbar vanligen händer och underarmar. Akut toxisk dermatit kan också drabba ansikte.

11 Irritations eksemicke-allerigskt kontakteksem Arbeten med mycket våt kontakt, handtvätt, irritativa /nötningsmoment Ex;vårdyrke, lokalvårdare

12 TERAPI VID KRONISK HAND DERMATIT (oberoende av genes) Förebyggande insatser samt livsstilsändringar: Oberoende av typ av eksem så är utbildning i hur man undviker/utför wetwork viktig. Hur undviker man irritativa ämnen Hur undviker man ev kontaktallergen Hur behandlar och skyddar man sina händer optimalt; hur smörjer man, hur ofta, användes handskar, vilka handskar, när, hur använder man mjukgörare, vilka mjukgörare. Vilka kortisonkrämer som skall användas.

13 Det finns få randomiserade kontrollerade studier vad gäller behandling av handeksem. De studier som finns har ofta många brister! Diepgen T et al, Contact Dermatitis 2007

14 Lokal behandling Steroider, 1:a hands preparat. Salvor fetare och innehåller färre konserveringsmedel än krämerna Det gäller att använda kortisonkrämerna rätt! Korrekt styrka, behandla tills eksemet är borta! Ofta kan underhållsbehandling 1-2 ggr per vecka vara tillfylles om mjukgörare användes korrekt då eksemet läkt ut för att förhindra snabbt recidiv

15 Andra behandlingsalternativ att ha i minnet:

16 Tacrolimus Inhiberar inflammatoriska cytokin frisättningen Har utvärderats för beh av handeksem bland annat under ocklusion (Cutis 2004)där jfr materialet beh med vehickel. Effekten inte så stor. Bucky; rad (2-4 Grays) varje eller var tredje vecka, totalt 6 behandlingar

17 UVB och UVA Användes för på kroniskt vesikulöst handeksem, kroniskt handeksem och andra behandlings resistenta handeksem vanlig PUVA har i visat sig mer effektiv än UVB i några studier men inte i alla Även UVA utan psoralen har ibland visat sig effektiv (kroniskt vesikulöst dyshidrotiskt eksem)

18 Systemiska steroider Speciellt vid pomhpolyx beh om det kan insättas tidigt-då eksemet inte brutit ut utan enbart kliar, 60mg som engångsdos i 3-4 dagar Kan sättas in vid akuta exacerbationer medan övr beh får full effekt (ex ljus)

19 Retinoider En ny oral retinoid (Alitretinoin, Toctino ) användes på prov för beh av speciellt hyperkeratotiskt handeksem.behandling provas först 2-3 månader (licenspreparat) Biverkningar: cheilitis, huvudvärk Denna retinoid tycks bättre än övriga testade (etretinate, acitretin el isotretinoin)

20 Vad är kontaktallergi? Kontaktallergi innebär att huden kommit i kontakt med ett ämne som gett ett minne där - en sensibilisering Vid nästa möte riskerar individen att få ett eksem på platsen där ämnet finns - ett kontaktallergiskt eksem Kontaktallergi är i sig ingen sjukdom, men det kontaktallergiska eksemet är en sjukdom som i princip inte försvinner förrän exponeringen avslutas

21 Epikutantestning Kontaktallergi utredes genom epikutantestning dvs man testar patienten med ämnet och vid allergi utvecklas ett miniatyreksem

22 Epikutantestning, lapptesting, gör det möjligt att finna eventuella kontaktallergier. Genom en relevansbedömning kan man bekräfta om kontaktallergin är orsaken till patientens eksem. Om kontaktallergi uteslutits kan man överväga irritationseksem eller annat endogent eksem som orsak till patientens besvär

23 Vad skall vi lapptesta med? Vilka kontaktallergier bör vi överväga? Patientens anamnes!!! Det finns ungefär 500 olika kommersiella hapten att testa. Det finns en bas serie som är något olika i olika länder vilken är ett screening verktyg för vad vi möter i vårt dagliga liv. Denna inkluderar olika områden: konserveringsmedel, gummi, parfymer och tex markörer för kortisonämnen.

24 Det finns en stor mängd olika serier som kan användas om det är relevant. Ex: växtserien läkemedels serienm, hårfrisörs serien etc

25 När man hittar en kontaktallergi vad gör man då? Patient information, muntlig och skriftlig!! Patient informationen innehåller namnet på ämnet, även det kemiska namnet, var man kan hitta ämnet och vilka produkter man skall söka undvika. Detta får patienten med sig hem.

26 Efter epikutantestningen måste en relevansbedömning ske. Kontaktallergi innebär att huden kommit i kontakt med ett ämne som gett ett minne där - en sensibilisering Vid nästa möte riskerar individen att få ett eksem på platsen där ämnet finns om exponeringen varit adekvat, på rätt plats och i rätt dos! Anamnesen ger indikation om en exposition verkligen skett som kan förklara patientens eksem!

27 Måste vi epikutantesta alla eksem???

28 När skall man misstänka ett kontaktallergiskt eksem? Ibland är det självklart och enkelt. Tex patienten har en piercing och nu fått eksem där eller använt något klädesplag/skor och fått eksem efter användning.

29 Ibland är det verkligen viktigt Bland patienter med atopiskt eksem är risken att få handeksem tre gånger ökad. OM du är atopiker och har handeksem är det lätt att du alltid tror att det bara beror på din gamla atopi, ett handeksem, speciellt om det vållar patienten problem i arbetslivet eller på fritiden bör epikutantestas med viss regelbundenhet tex var 5 år om man har långa perioder med en skadad hudbarriär. Risken ökar då att man ådrar sig en kontaktallergi som riskerar att försämra eksemet.

30 När ett eksem inte läker med den vanliga behandlingen. Om en individ med eksem plötsligt inte läker på sedvanlig behandling eller försämras oförklarligt bör en kontakt allergi övervägas och patienten skall epikutantestas.

31 När ett eksem plötsligt debuterar och patientens anamnes får oss att misstänka en exogen komponent som orsak till eksemet. Tex patienterna som utvecklade kromeksem då de arbetade som byggnadsarbetare och exponerades för cement

32 Handeksem som inte kommer under behandling riskerar att bli kroniskt och pga sjukskrivning och eventuellt byte av arbete både kostsamt för individen och samhället Handeksem som förorsakas eller förvärras av kontaktallergi kan ofta förhindras eller avsevärt förbättras om man hittar allergenet /haptenet och patienten kan undvika detta.

33 Om en relevant kontaktallergi hittas kan individens eksem förbättras och tom läka. Detta ger också möjlighet för samhället och klinikern att få information som kan förbättra vår miljö och en lagstiftning som kan möjliggöra primär och sekundär prevention.

34 Behandling: Eksem med konstaterad relevant kontaktallergi Information om allergen skriftligt och muntligt för att patienten skall kunna undvika/alt skydda sig för allergenet Sedvanlig lokalbehandling och råd, ofta blandad etiologi dvs andra faktorer typ våtarbete spelar också roll. När det gäller kontaktallergen; Forskning, lagstiftning och rekommendationer kan minska allas exponering för möjliga allergen ex nickeldirektivet

35 I Sverige genomfördes en lagstiftnng redan på 80-talet medan i Europa genomdrevs lagstiftningen 2005 Inga fall av kontaktallergi mot krom 17% av arbetarna befanns vara kontaktallergiska mot krom