Endogent eksem Cecilia Svedman Hudkliniken, Yrkes och Miljöderm avd UMAS

Transkript

1 Endogent eksem 2016 Cecilia Svedman Hudkliniken, Yrkes och Miljöderm avd UMAS

2 Eksem- kommer från grekiskan; ek-ut-+zeein-koka Samlingsnamn på ej smittsamma, oftast långvariga, ytliga hudretningar av olika orsaker och former. Medicinsk terminologi

3 Eksem en inflammatorisk hud reaktion. Histologiskt; spongios och varierande grad av akantos och ett ytligt perivaskulärt lymfocytinfiltrat. Man kan indela eksem i exogent och endogent eksem dvs eksem om kommer pga yttre faktorer eller beror på inre. Inte sällan finns det både exogena och endogena faktorer som tillsammans förklarar eksemet.

4 Morfologisk beskrivning Eksem definieras morfologiskt som Ett hudområde med ett eller flera av följande: Erytem, infiltration, papler och vesikler Sekundärt kan tillkomma: Erosioner, vätskning, krustor, lichenifiering och fjällning.

5 Eksem Man brukar indela eksem i endogena, innifrån kommande, och exogena, som kommer pga utifrån kommande agens. Ofta är eksemet orsakat av både exogena och endogena faktorer som samspelar dvs både arv och miljö. Idag skall vi primärt diskutera endogena eksem

6 Seborroiskt eksem Mjälleksem Vanligt hos vuxna samt spädbarn. Namn efter lokalen Agens: Malassezia furfur. Ärftliga faktorer spelar roll. Vanligast hos män och mest besvär vintertid Stress, allmänsymtom föregår ofta eksemet

7 Klinik Spädbarn: före 6 mån ålder Välavgränsade fjällande förändringar i skalp och hudveck. Vuxna (mest problem 20-40år): I skalpen rodnad, lite feta eller torra fjäll. Ofta lite utanför hårområdet och på öronen. Extern otit, blefarit, näsvingar, skäggbotten och ögonbryn engageras ofta så även sternum. Intertrigobild genitoanalt, axillärt, inguinalt samt umbilikalt

8

9

10 Behandling, vuxna Hårbotten: ketokonazol eller selensulfid schampo. Skölj ur efter 15 minuter Om mkt fjällning; avfjälla med 2-5%salicylsyra över natten. Kortikosteroidlösning (I-III), några nätter i rad härefter regelbundet tex 2ggr/vecka. Andra lokaler; Vid vätskning: badda med kaliumpermanganat lösning. Härefter kortisonkräm ofta initialt medelstark härefter mild med mikonazol.

11 Behandling, barn Avfällning med indifferent kräm. Grupp I steroid bål och extremiteter. Mikonazol-hydrokortisonkräm intertriginöst

12 Nummulärt eksem Deskriptiv benämning; myntformade eksemplack Etiologi; okänd. Ingen heriditet. Mest män, mest vinter Uttorkning försämrar. Barriärskada med ökad mikrobtillväxt och allergisk reaktion mot hudbakterier troligaste agens. Om stark exudation talar man om mikrobiellt eksem. Ofta samtidigt erythema craquelé

13

14

15 Diffdiagnoser/Behandling Diff diagnoser; tinea, psoriasis, kontakteksem, atopiskt eksem Behandling; Minska bad. KMno4 baddning vid vätskning. Starkare steroidkräm. Vid terapisvikt överväg det mikrobiella inslaget och ge peroral ab Prognos: varar år, ofta bättre på sommaren

16 Neurodermit Kliniskt välavgränsat, lichenifierat eksemplack. Klådan lika stor som hos atopiker men lokaliserad till ett/ngra ställen. Neurodermit vanligare hos atopiker Vanliga lokaler; nacke hos kvinnor, underbenets mitt hos män, vulva, scrotum Klådcirkeln måste brytas o huden uttunnas. Högpotenta steroider ofta initialt under ocklusion. Ev bucky eller inj steroider.

17

18 Blöjdermatit; uttalad rodnad och vätskning perianaltgenitalt. Främsta orsaken är ocklusion vilket ger: Ammoniakbildning via bakterier Ökad bakterieväxt Candida Ökad irritation Ses oftare hos barn med heriditet för atopi/seborré

19 Behandling Luftning! Hydrokortionskräm, imidazolpreparat Inotyolkräm/annan indifferent kräm Om recidiv/ mer ilsket odla!

20 Staseksem Primärorsak: venös insufficiens som ger ödem och kronisk vävnadsskada. Kan sekundärt ge eksem och sårbildning Komplikation; risk för sek infektion samt ev kontaktallergi mot lokalbehandlingsprodukter

21

22 Eksem Det finns olika sorters eksem. Bland barn är atopiskt eksem/dermatit den absolut dominerande orsaken till eksem. Differentialdiagnoser är seborroiskt eksem som kan ses på spädbarn och tonåringar, psoriasis, perioral dermatit som kan ses hos barn, speciellt vid användande av steroider i ansiktet och blöjeksem vilket ses hos blöjbarn. Ibland kan infestationer tex scabies eller en svampinfektion vara förvillande likt eksem.

23 Atopi och atopisk dermatit Atopi; definieras som en grupp av sjukdomar; astma, hösnuva,vårkonjunktivit och atopisk dermatit, vilka förekommer hos personer där dessa sjukdomar finns i familjen. Man har senare visat att dessa patienter OFTA har ett ökat IgE, men 20-40% av de patienter som dermatologerna diagnosticerar med atopiskt dermatit har normal IgE nivå. Atopisk dermatit kan sägas vara en kliande sjukdom med inflammatoriska förändringar företrädelsevis i flexor områden.

24 Prevalens och prognos Minst 20% av alla barn i Sverige har haft atopiskt eksem under kortare eller längre period innan 6 års ålder % av de patienter som träffar en dermatolog för sitt atopiska eksem under barndomen eller tonåren har eksem även som vuxna.

25 Bland vuxna finns prevalens siffror på 1-3%, troligen för lågt! Handeksemsprevalensen 5-10 %

26 Differentialdiagnoser.

27 Blöjdermatit; uttalad rodnad och vätskning perianaltgenitalt. Främsta orsaken är ocklusion vilket ger: Ammoniakbildning via bakterier Ökad bakterieväxt Candida Ökad irritation Ses oftare hos barn med heriditet för atopi/seborré

28 Psoriasis En relativt vanlig hudsjukdom som dock ses sällan bland spädbarn. Man ser två toppar för insjuknande, en i tonåren och en som vuxen. Rodnade välavgränsade förändringar ofta vid primär insjuknandet guttata. Stearinartad fjällning. Ofta insjuknar patienten i samband med en tonsillit.

29 Perioral dermatit: Fjällning, papler och rodnad runt mun/ näsvingar, ibland runt ögon. Drabbar vanligen yngre kvinnor Kan ses om barn får starka steroider i lokalbehandling runt munnen under längre tid.

30 Scabies, skabb Honan gräver gångar i stratum corneum och lägger ägg där. Smittar vid intimkontakt. Stark nattlig klåda, rivmärken mellan fingrar, handleder, bröst, runt midjan på penis. Hos små barn även under fötterna. Barn kan tom ha blåsbildning. Innan behandling måste djuret hittas och ses då lätt i mikroskop. Djuret sitter i änden av de gångar de gör i stratum corneum. Behandlas med Tenutex. (obs spädbarn även huvudet)

31

32 Tinea corporis, svamp Infiltrerade rodnade områden med aktiv randzon. Ter sig ringformade. Ibland djupare med tom pustler. Även infektioner i hårbotten ses, då oftast som vit tjock fjällning.

33 Tinea capitis, svamp i hårbotten

34 Keratosis pilaris Vanligt tillstånd. Hyperkeratos som ger ett taggigt utseende på främst armar och ben. Ses ofta hos atopiker. Autosomalt dominant ärftligt. Ev ge mjukgörande kräm annars ingen behandling.

35 Atopisk dermatit och immunologi Man ser ofta en ökad total IgE, men hos patienter med atopisk dermatit har 20-40% normala nivåer. Det T-cells medierade immunsvaret är påverkat hos dessa patienter. Man ser en minskning av antal och funktion hos vissa subpopulationer av T-celler. Detta medför att dessa patienter något lättare får virusinfektioner av typ herpes, mollusker och vårtor. Langerhans celler, monocyter/makrofager, T and B- celler, keratinocyter, eosinofila och mastceller är aktiverade av cytokiner från T-cellerna och hos de atopiska patienterna ses en obalans mot ett Th2 svar.

36 Obligatoriskt kriterium: En kliande hudsjukdom. Dessutom minst tre av följande kriterier: Anamnes på affektion av hudveck som arm- och knäveck, ventralt vid anklar eller på halsen (samt på kinderna hos barn under 10 år). Anamnes på astma eller hösnuva hos patienten (eller på atopisk sjukdom hos förstagradssläktning om patienten är under 4 år). Anamnes på generellt torr hud det senaste året. Aktuellt synligt eksem i böjveck (eller kind/panna och sträcksida av extremiteter hos barn under 4 år). Debut före 2 års ålder (kriteriet nyttjas inte om barnet är under 4 år). Williams et al; Brittiska arbetsgruppens diagnostiska kriterier för atopisk dermatit (12)

37 Att komma ihåg om atopisk hud Autonom dysfunktion-vit dermografism-förklarar delvis den torra och klådbenägna huden. En snabbare frisättning av histamin från mastcellerna, kanske beroende på ökad nivå av fosfodiesteras, ett enzym som bryter ner cyklisk AMP vilket kontrollerar frisättningen av denna mediator. Faktorer som kan trigga igång ett eksem : luftvägsallergen, mikroorganismer som Stafylococcus aureus, Malassezia, födoämnen kan irritera, svettning, klimat faktorer, stress, könshormoner. Stafylococcus aureus koloniserar lättare huden, bakterien kan verka som ett allergen, patogen och superantigen. Malassezia furfur kan starta IgE produktionen. Hudbarriären är sämre, lite annorlunda lipider i epidermis. TEWL är ökad 2-5 gånger hos en patient med eksemskov. Detta normaliseras då huden läker.

38 Atopiskt eksem ser olika ut i olika åldrar: Spädbarnsstadiet, år: Eksem i ansikte, utsidan av armar och ben Ibland ser man eksem på magen. Barndomsstadiet, år: Eksemfläckarna flyttar nu ofta till böjvecken, armveck, knä och handleder. Eksemhuden är ofta förtjockad. Tonårs-vuxenstadiet: Eksem i böjveck samt ofta på andra ställen, ansikte, hårbotten, hals. Handeksem är vanligt.

39

40 Eksemets åldrar Barndomsåren

41

42 Atopiska vinterfötter

43 Får lättare vaglar..

44

45 Klåda och torr hud! Genital pruritus-klåda, kan vara det enda symtomet för tillfället på en atopisk bakgrund.patienten kan söka på STD mottagning med torr hud, lite tendens till sprickbildning, och framför allt klåda.

46 Nagelförändringar efter långvariga eksemskov

47 Eksemets åldrar Atopiskt eksem på äldre dar

48 Asteatotiskt eksem, vanligare hos atopiker

49 Generaliserad klåda!!!!

50 Eksemets åldrar Atopiskt eksem en kronisk sjukdom? Eller snarare, man föds med en atopisk grundkonstitution, har en tendens att få eksem och får det av och till men framför allt, har torr hud och får lättare klåda!

51 VAD KAN VI HJÄLPA BARN MED EKSEM MED????

52 KUNSKAP Kunskap om vad som är eksem Kunskap om hur man behandlar eksem Kunskap om hur man behandlar torr hud Kunskap om riskfaktorer Hur känner jag igen när jag har eksem? Vad skall jag göra? Vad skall jag göra? Finns det något jag skall undvika?

53 Vad erbjuder vi för behandling? Basbehandling är att patienten alltid skall ha en mjuk och inte torr hud dvs mycket mjukgörare!! Det finns tecken som tyder på att detta även förbättrar barriärfunktionen! Basbehandlingen i övrigt är fortfarande lokala steroider, beroende på hur mycket eksem patienten har, ålder och lokalisation användes olika grupper.

54 Behandling av atopiskt eksem Information från läkemedelsverket Behandlingsrekommendationer 2005, senast granskad Ring J et al ; European Dermatology Forum (EDF); European Academy of Dermatology and Venereology (EADV); European Federation of Allergy (EFA); European Task Force on Atopic Dermatitis (ETFAD); European Society of Pediatric Dermatology (ESPD); Global Allergy and Asthma European Network (GA2LEN) Guidelines for treatment of atopic eczema (atopic dermatitis) Part 1. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2012, 26: Green C, et sl. Clinical and cost-effectiveness of once-daily versus more frequent use of same potency topical corticosteroids for atopic eczema: a systematic review and economic evaluation. Heakth Technol assess 2004;8:1-120.

55 Hur kan då en bas behandling se ut for en typisk atopiker? Under höst och vinter regelbunden användning av mjukgörare, MINST i gång per dag och i perioder då eksemet blossar upp lokala steroider. Vanligen behandlar man 1-2ggr/dag tills eksemet läkt och sedan en nedtrappning/underhållsbehandling några gånger per vecka tills huden är helt stabil. Under sommar perioden kan man ofta klara sig utan lokala steroider och enbart använda mjukgörare.

56 Kom ihåg! Mycket mjukgörare, gärna fetare! Försök att använda kortisonkrämer rätt, tillräckligt stark kräm för det område som behandlas och att använda krämen till eksemet läkt ut! Därefter underhållsbehandling! Försök att inte göra patienter och föräldrar rädda för kortisonkräm!

57 Tilläggsbehandling-vid behovs behandling! UV-B ljusbehandling. Patienten går då ca 3 ggr/vecka i 8-10 veckor. Vid stark klåda kan man addera till UVA ljus. Calcineurininhibitorer; (I Sverige finns 2 registrerade, tacrolimus, Protopic, and pimecrolimus,elidel). Dessa användes ungefär på samma sätt som en grupp I- II steroid och med bäst effekt för tex ögonlockseksem.

58

59 Systemisk behandling Antihistaminer är ofta av litet värde. Antibiotika skall ges vid sekundär infektion. Vid mycket svår atopi kan systemisk behandling med tex cyclosporin i låg dos för vuxna vara aktuellt. Perorala steroider kan ges vid plötsliga svåra uppblossningar. Alltid med nedtrappning med lokal preparat.

60 Komplikationer

61 Perianal streptocock dermatit Atopiska barn kan få problem med klåda perianalt, viktigt att undersöka att området inte är ilsket rött och nästan vätskande. Då bör man överväga en streptocock infektion. Odla! Antibiotika Har stor tendens att recidivera ev behandla längre tid och odla familjemedlemmar, byt handdukar etc.

62 Impetigo Impetigiserat eksem. Sekundär infekterat eksem, stafylococcer eller streptococcer eller båda. Gula krustor på röd botten. Odla! Lokalbehandling med microcid. Byt lakan. Eksembehandling samt antibiotika. Vid recidiv överväg odla familjemedlemmar, bärare?

63 Eczema Herpeticum Pga skadad barriär får atopiker lättare även virus infektioner tex herpes. Ilsket rött, blåsor/vätskade eroderade områden. Remissfall! Antiviral terapi

64 Moluscum contagiosum, mollusker Vanligt hos barn, speciellt vid atopi. Virus infektion. Knappnålsstora hudfärgade papler som tillväxer och ibland har en liten innavling centralt. Smittar via kontakt.

65 Andra viktiga åtgärder vid omhändertagande av patienter med atopisk dermatit Eksem skola, för att informera patienten och föräldrarna. Viktigt för att göra individen självständig och trygg med sina behandlingar. Ofta handlar många misslyckade behandlingar om bristande compliance, steroidrädsla etc. Eksem skolan är också viktig för information om yrkesval, prognos etc. Information om yrkesval bör ges speciellt till de unga atopiker som fortfarande har eksem och speciellt om de har handeksem redan i unga år. För patienter med terapiresistent eksem är det viktigt att överväga kontaktallergi och skicka patienten för epikutantesting.

66 TORR HUD, lite fakta och forskning

67

68 TORR HUD vad är det? Objektivt; torr, fjällande hud som lätt fissurerar speciellt vintertid. På 1950 talet kom tanken att det hela handlade om brist på fukt. Mycket energi har härefter lagts på att studera hur stratum corneum utmognar, dels hos personer med normal hud och dels torr för att finna skillnaderna.

69 Torr hud kan ses på som ett tillstånd där det finns en dysfunktion i någon av de funktioner som skapar och upprätthåller Stratum Corneums vattenbevarande funktion.

70 För att upprätthålla sin funktion måste Stratum Corneum (SC) bevara fuktigheten dvs > 10% -(30% ) vatten. Förloras vätskan så blir SC skört och svagt. Funktionen bevaras via intercellulära lamellära lipider(1) och natural moisturizing factor (NMF)(2).

71 Intercellulära lamellära lipider (1) Lipidlagret är vattenavstötande till skillnad från korneocyterna som i sig kan ses på som hydrofila. Neutrala lipider (kolesterol) och fettsyror ) samt ceramider dominerar lipidfasen, och är ansvariga för den vattenavstötande effekten. Lipiderna är i gelfas dvs kristallina. Lipiderna kommer fram för allt från utstötningen av lamellära kroppar. Hos friska är förhållandet mellan ceramid/kolesterol/fria fettsyror ca 1:1:1 (om molekylvikten inbegripes)

72 The Natural moisturizing factor NMF(2) NMF är en blandning av låg molekylära vattenlösliga föreningar som finns i corneocyten. Dessa föreningar har förmågan att binda vatten. NMF består av aminosyror och deras nedbrytningsprodukter ex pyrrolidone karboxylsyra, urocanic acid samt mjölksyra, urea, citrat och socker. Dessa produkter utgör 20-30% av corneocytens torrvikt. De är alla hygroskopiska!!! Således håller de vatten i corneocyten och gör därmed också keratinfilamenten mer elastiska.

73 NMF-hur kommer det till? Det vet man inte helt men man vet att vad gäller aminosyrorna och deras nedbrytnings produkter härrör dessa från ett enda högmolekylärt, histidinrikt protein PROFILAGGRIN ( det som finns i keratohyalina granuli i övre epidermis) som genom proteolytisk nedbrytning i cellen skapar olika Filaggriner, dessa brytes ganska snabbt ned ytterligare bland annat till Pyrrolidone karboxylsyra och urocanic acid( UV absorberande o påv T-cellerna)

74 Profilaggrin (insoluble deposit within keratohyalin) Dephosphorylation and limited proteolysis Vatten förhindrar nedbrytn! Mkt viktigt för att ej öka osmosen i lägre delar av SC /jfr spädbarn/occlusion Filaggrin ( in normal skin detected only in innermost layers of SC) (soluble) Free amino acids 1) Interaction with keratin to prevent premature proteolysis 2) Delimination by the enzyme peptidyl deiminase to reduce keratin binding affinity 3) Complete proteolysis triggered by dehydration Histidine histidinase UCA Glutamine non-enzymatic cyclization PCA

75 Hos patienter med iktyos och atopisk dermatit finns saknas förmåga att skapa Profilaggrin/finns mutationer i generna. DVS en oförmåga att skapa NMF! I torr hud finns också en minskad NMF nivå. Man tror att om huden utsättes för upprepad tvåltvätt så tvättar man bort NMF som ju i sig är mkt lösliga. När det gäller generna för produktion av profilaggrin vet man att mutationer finns hos ca 10% av den europeiska befolkningen och man vet att om mutationen finns ökar också risken för allvarligare astma hos atopiker och även en riskökning för astma hos icke atopiker. Ref; Dry skin and moisturizers, chemistry and function, ed M Lodén and H Maibach Filaggrin and the great epidermal barrier grief, JA Mc Grath, Australas J Dermatol 2008; Filaggrin in atopic dermatitis. GM O Reagan et al. J Allergy Clin Immunol 2008 The filaggrin story; new insights into skin-barrier function and disease. McGrath and Uitto; Trends Mol Med. 2008;20-7.

76 Damm och kvalster. På våra breddgrader är kvalster ett problem i hemmiljön. Tidigare studier har visat att hos kvalsterallergiska så kan exponering för kvalster ge eksem uppblossning Man har dock inte kunnat visa att kvalsterskydd (madrassskydd) ger minskad risk för atopiskt eksem, istället där dessa använts har man tom sett mer atopiskt eksem Man kan inte rekommendera att profylaktiskt minska exponeringen med de data vi har idag. Gehring et al. Allergy 2012, 67. Garritsen F et al. Br J Derm 2013, 168 Arroyave W et al. Ann Allergy Asthma et Immunol 2014,112

77 Pälsdjur? Måste de ut? Det finns inga klara belägg att tidig exponering för pälsdjur innebär ökad risk att utveckla eksem. Tidigare exponering för djur var associerat med lägre risk för eksem, vilket kan bero på att man i riskfamiljer haft ett undvikade beteende dvs inte eg en skyddande effekt Langan et al. The role of furry pets in eczema: a systemic review. Arch dermatol 2007,143

78 Dieter.Brainfood.Eczema food Att man äter fisk under graviditeten och att barnet äter mycket fisk då mat introduceras har i en del studier visat minskat risk för eksem. Fler studier är dock nödvändiga Det finns belägg för att hos högrisk barn är det bättre med hydrolyserad mjölk ersättning jämfört med standard mjölkersättning ( där komjölksproteinet brutits ned) Läs tex: What's new in atopic eczema? An analysis of systematic reviews published in Shams K, Grindlay DJ, Williams HC.

79 Amning.. Varken bra eller dåligt med tanke på atopiskt eksem.evidensen i studier har varit svår att visa.( Mammor med allergiska besvär i familjen vill göra som det tror är bäst). Man har inte sett minskad risk för eksem om man förlänger amningen (mer än 3 mån). Vilken roll spelar tidig introduktion av fast föda för eksemutveckling? Detta har studerats i flera större cohortstudier. Någon koppling mellan tidpunkten för introduktion av fast föda och eksemutveckling finns inte i de flesta av dessa studier Bindslev-Jensen C. Standardization of double-blind,placebocontrolled food challenges. Allergy. 2001; 56 Suppl 67: 75-7.

80 MEN MATALLERGI?!?! Födoämnens roll kontroversiell. Hos späd-och småbarn kan enligt klinisk erfarenhet födoämnen vara en utlösande faktor medan betydelsen hos vuxna är mycket liten eller saknas. Det är framförallt komjölk och ägg som orsakar allergi och eksem hos de små barnen. Cochrane review nyligen redovisas att mjölk- resp-äggfri diet till oselekterade individer med AD är utan vetenskapligt stöd.

81 Däremot kan det till äggallergiska barn med misstänkt äggallergi och positiv specifik IgE -test för ägg vara av värde att undvika ägg (1). Det finns inget stöd för att ge generella råd angående eliminationskost till barn med atopisk dermatit (2). Värdering av födans betydelse för patientens eksem kan vara svår, och i tveksamma fall eller då omfattande korrigering av kosten övervägs kan det finnas skäl att utföra dubbelblind placebo-kontrollerad födoämnesprovokation (3). Om allergi påvisats och viktiga livsmedel ska uteslutas ur barnets kost bör dietist kopplas in. 1. Bath-Hextall F, Delamere F, Williams H.l Dietary exclusions for established atopic eczema. Cochrane Database Syst Rev 2008; 4: CD Ip S, Chung M, Raman G et al. Breastfeeding and maternal and infant health outcomes in developed countries.evid Rep Technol Assess 2007; 153: Bindslev-Jensen C. Standardization of double-blind,placebocontrolled food challenges. Allergy. 2001; 56 Suppl 67: 75-7.