Skriftligt prov för termin 7 enligt nya curriculum 12 januari 2006, kl. 08.oo 13.oo BERZELIISALEN OCH EKEN INSTRUKTION

Transkript

1 Skriftligt prov för termin 7 enligt nya curriculum 12 januari 2006, kl. 08.oo 13.oo BERZELIISALEN OCH EKEN Provet består av fyra (4) fall: Fall 1 7 delfrågor sid p Fall 2 8 delfrågor sid p Fall 3 8 delfrågor sid p Fall 4 10 delfrågor sid p Totalt provpoäng 104. INSTRUKTION Det här är en instruktion som Du får ha framme under hela provet. Den kod som står högst upp till höger ska Du i fortsättningen skriva på alla Dina provsidor. Provet ska ligga till vänster om Dig, upp och ned (med texten nedåt) under hela provtiden. När Du får tillstånd att börja skriva, river Du av det översta bladet och vänder det rätt. Besvara frågorna på sidan och lägg den i det tomma kuvertet till höger om Dig. Först nu får Du riva av nästa ark i provet till vänster om Dig och vända det rätt, SKRIVA DIN KOD, svara på frågorna och lägga i kuvertet. Var noga med att bara riva ett blad åt gången!!! Det är liktydigt med fusk att bläddra fram och tillbaka i provet. LYCKA TILL!

2 Nr Fråga 1 20 poäng Som underläkare på hudkliniken en sommar blir Du uppringd av en distriktsläkare som vill be om råd angående en 21 årig kvinna som sökte med flera dagars anamnes på utslag på händerna. Hon vaknar på morgonen med nya utslag som kliar först för att sedan efter något dygn vara lite smärtande. Främst på fingrarna, på enstaka ställen blåsor. Inga stående mediciner, enstaka Stesolid samt enstaka smörjningar med NSAID gel. Fråga 1. Vilka associationer får Du vad kan det röra sig om för diagnos? (Allmänläkaren funderade över erytema multiforme.) Resonera kring Dina tankar i olika riktningar (4p) 2

3 Nr Som underläkare på hudkliniken blir Du uppringd av en distriktsläkare som vill be om råd angående en 21 årig kvinna som sökte med flera dagars anamnes på utslag på händerna. Hon vaknar på morgonen med nya utslag som kliar först för att sedan efter något dygn vara lite smärtande. Främst på fingrarna, på enstaka ställen blåsor. Inga stående mediciner, enstaka Stesolid samt enstaka smörjningar med NSAID gel. Ett vanligt utslag på händer är eksem. Det brukar dock klia rätt mycket. Du undrar över tidigare anamnes och patientens jobb och fritid. Kan patienten ha fått ett läkemedelsutslag Stesolid låter rätt ofarlig men NSAID kan ge blåsor speciellt om det dessutom finns solexponering. Erytema multiforme orsakas av läkemedel eller infektion någon anamnes på att patienten är sjuk har Du inte fått. Du frågor specifikt över herpes munsår som Du vet ofta kan ge erytema multiforme utslag på händerna under sommarmånader. Det finns ju blåsdermatoser men pemfigus och pemfigoid drabbar främst äldre personer. Kan det vara porfyria cutanea tarda? Du ordnar tid för undersökning samma dag. När Du ser patienten Karin noterar Du direkt att hon inte är systemiskt sjuk. Inget munsår heller. Så här ser händerna ut: Image A. Fråga 2. Beskriv fynden (3p) Fråga 3. Ge Dina differentialdiagnoser (3p) 3

4 Nr Som underläkare på hudkliniken blir Du uppringd av en distriktsläkare som vill be om råd angående en 21 årig kvinna som sökte med flera dagars anamnes på utslag på händerna. Hon vaknar på morgonen med nya utslag som kliar först för att sedan efter något dygn vara lite smärtande. Främst på fingrarna, på enstaka ställen blåsor. Inga stående mediciner, enstaka Stesolid samt enstaka smörjningar med NSAID gel. Ett vanligt utslag på händer är eksem.det brukar kliar dock rätt mycket. Du undrar över tidigare anamnes och patientens jobb och fritid. Kan patienten ha fått ett läkemedelsutslag Stesolid låter rätt ofarlig men NSAID kan ge blåsor speciellt om det dessutom finns solexponering. Erytema multiforme orsakas av läkemedel eller infektion någon anamnes på att patienten är sjuk har Du inte fått. Du frågor specifikt över herpes munsår som Du vet kan ofta ge erytema multiforme utslag på händerna under sommarmånader. Det finns ju blåsdermatoser men pemfigus och pemfigoid drabbar främst äldre personer. Kan det vara porfyria cutanea tarda? Du ordnar för undersökning samma dag. När Du ser patienten Karin noterar Du direkt att hon inte är systemiskt sjuk. Inget munsår finns heller. På händerna främst på fingrarna ses bilateralt runda, sammanflytande erytematösa förändringar i cm format. Rodnaden är mest markant i kanterna. Ställvis finns en antydan blåsbildning. Centralt små erosioner och en liten tendens till fjällning. Någon klassisk erythema multiforme får Du inte intryck av. Att det bara finns en antydan till blåsbildning verkar utesluta blåsdermatoserna. Du tycker att eksem skulle kunna vara aktuellt även om något mera behövs för att förklara bilden. Du noterar ett område till på mediala sidan om hö handens ringfinger. Image B Fråga 4. Hur resonerar Du om diagnosen när Du har sett denna bild? Vilken utredning skulle Du företa? Hur skulle Du behandla patienten som nu tycker att det kliar rätt mycket och dessutom ger besvär genom att det vätskar sig? (3p) 4

5 Nr Som underläkare på hudkliniken blir Du uppringd av en distriktsläkare som vill be om råd angående en 21 årig kvinna som sökte med flera dagars anamnes på utslag på händerna. Hon vaknar på morgonen med nya utslag som kliar först för att sedan efter något dygn vara lite smärtande. Främst på fingrarna, på enstaka ställen blåsor. Inga stående mediciner, enstaka Stesolid samt enstaka smörjningar med NSAID gel. Ett vanligt utslag på händer är eksem.det brukar kliar dock rätt mycket. Du undrar över tidigare anamnes och patientens jobb och fritid. Kan patienten ha fått ett läkemedelsutslag Stesolid låter rätt ofarlig men NSAID kan ge blåsor speciellt om det dessutom finns sol exponering. Erytema multiforme orsakas av läkemedel eller infektion någon anamnes på att patienten är sjuk har Du inte fått. Du frågor specifikt över herpes munsår som Du vet kan ofta ge erytema multiforme utslag på händerna under sommarmånader. Det finns ju blåsdermatoser men pemfigus och pemfigoid drabbar främst äldre personer. Kan det vara porfyria cutanea tarda? Du ordnar tid för undersökning samma dag. När Du ser patienten Karin noterar Du direkt att hon inte är systemiskt sjuk. Inget munsår finns heller. På händerna främst på fingrarna ses bilateralt runda, sammanflytande erytematösa förändringar i cm format. Rodnaden är mest markant i kanterna. Ställvis finns en antydan blåsbildning. Centralt små erosioner och en liten tendens till fjällning. Någon klassisk erythema multiforme får Du inte intryck av. Att det bara finns en antydan till blåsbildning verkar utesluta blåsdermatoserna. Du tycker att eksem skulle kunna vara aktuellt även om något mera behövs för att förklara bilden. Du noterar ett område till på mediala sidan om hö handens ringfinger. På hö ringfingret medialt vätskar sig utslaget från ytliga erosioner. Dessutom finns vesikler samt exkorierade områden med lite krustabildning. Du tycker att det ser ut som ett infekterat (impetiginiserat) eksem. Du tar en bakt odling. Eftersom det finns en tendens till blåsbildning funderar Du ännu mera över en sekundär infektion med en Staph aureus. Du instruerar om baddning med Alsol och helst kalium permanganat penslig eller baddning. Du skriver recept på Heracillin 750mg x2 i 10 dagar för att klara av infektionen samt Betnovat kräm 2 gånger dagligen för eksemet. Patienten får återbesök om en vecka samt instruktion om att höra av sig vid försämring. Odling visar riklig växt av Staphylococcus aureus R för penicillin G men S för oxacillin. När patienten kommer på återbesök är hon nöjd och huden ser ut så här, - i stort sett läkt: Image C Fråga 5. Kan ett eksem ha varit inkörsporten för bakterierna? Vad vill Du veta om Karin och hennes hud? Hon läser till sjuksköterska och är lite orolig i fall hon kommer att får utslag igen. I så fall, hur skulle man utreda det? (3p) 5

6 Nr Som underläkare på hudkliniken blir Du uppringd av en distriktsläkare som vill be om råd angående en 21 årig kvinna som sökte med flera dagars anamnes på utslag på händerna. Hon vaknar på morgonen med nya utslag som kliar först för att sedan efter något dygn vara lite smärtande. Främst på fingrarna, på enstaka ställen blåsor. Inga stående mediciner, enstaka Stesolid samt enstaka smörjningar med NSAID gel. Ett vanligt utslag på händer är eksem. Det brukar klia dock rätt mycket. Du undrar över tidigare anamnes och patientens jobb och fritid. Kan patienten ha fått ett läkemedelsutslag Stesolid låter rätt ofarlig men NSAID kan ge blåsor speciellt om det dessutom finns sol exponering. Erytema multiforme orsakas av läkemedel eller infektion någon anamnes på att patienten är sjuk har Du inte fått. Du frågor specifikt över herpes munsår som Du vet kan ofta ge erytema multiforme utslag på händerna under sommarmånader. Det finns ju blåsdermatoser men pemfigus och pemfigoid drabbar främst äldre personer. Kan det vara porfyria cutanea tarda? Du ordnar tid för undersökning samma dag. När Du ser patienten Karin noterar Du direkt att hon inte är systemiskt sjuk. Inget munsår finns heller. På händerna främst på fingrarna ses bilateralt runda, sammanflytande erytematösa förändringar i cm format. Rodnaden är mest markant i kanterna. Ställvis finns en antydan blåsbildning. Centralt små erosioner och en liten tendens till fjällning. Någon klassisk erythema multiforme får Du inte intryck av. Att det bara finns en antydan till blåsbildning verkar utesluta blåsdermatoserna. Du tycker att eksem skulle kunna vara aktuellt även om något mera behövs för att förklara bilden. Du noterar ett område till på mediala sidan om hö handens ringfinger. På hö ringfingret medialt vätskar sig utslaget från ytliga erosioner. Dessutom finns vesikler samt exkorierade områden med lite krustabildning. Du tycker att det ser ut som ett infekterat (impetiginiserat) eksem. Du tar en bakt odling. Eftersom det finns en tendens till blåsbildning funderar Du ännu mera över en sekundär infektion med en Staph aureus. Du instruerar om baddning med Alsol och helst kalium permanganat penslig eller baddning. Du skriver recept på Heracillin 750mg x2 i 10 dagar för att klara av infektionen samt Betnovat kräm 2 gånger dagligen för eksemet. Patienten får återbesök om en vecka samt instruktion om att höra av sig vid försämring. Odling visar riklig växt av Staphylococcus aureus R för penicillin G men S för oxacillin. När patienten kommer på återbesök är hon nöjd och huden ser fint ut frånsett några små områden med lite rodnad och fjällning. Karin hade böjveckseksem som barn men blev besvärsfri under tonåren. Hon har ingen hösnuva eller astma men har en syster som har det. Under praktikperioder har hon märkt att hon har fått små blåsor på insidan om fingrarna och att hon blivit narig om knogarna speciellt under vinterhalvåret. Hon rider och vet att hon blir lite sämre i händer då hon jobbat lite mera intensivt i stallet. Du föreslår standard epikutantest som utfaller negativt. Du bedömer att hon har ett irritant kontakteksem på basen av en atopi. Fråga 6. Instruera Karin om förhållningsregler/förebyggande i hennes situation. (3p) Fråga 7. Finns det någon särskild risk inom vården för en atopiker avseende typ I allergi? (1 p) 6

7 Nr Som underläkare på hudkliniken blir Du uppringd av en distriktsläkare som vill be om råd angående en 21 årig kvinna som sökte med flera dagars anamnes på utslag på händerna. Hon vaknar på morgonen med nya utslag som kliar först för att sedan efter något dygn vara lite smärtande. Främst på fingrarna, på enstaka ställen blåsor. Inga stående mediciner, enstaka Stesolid samt enstaka smörjningar med NSAID gel. Ett vanligt utslag på händer är eksem.det brukar kliar dock rätt mycket. Du undrar över tidigare anamnes och patientens jobb och fritid. Kan patienten ha fått ett läkemedelsutslag Stesolid låter rätt ofarlig men NSAID kan ge blåsor speciellt om det dessutom finns sol exponering. Erytema multiforme orsakas av läkemedel eller infektion någon anamnes på att patienten är sjuk har Du inte fått. Du frågor specifikt över herpes munsår som Du vet kan ofta ge erytema multiforme utslag på händerna under sommarmånader. Det finns ju blåsdermatoser men pemfigus och pemfigoid drabbar främst äldre personer. Kan det vara porfyria cutanea tarda? Du ordnar tid för undersökning samma dag. När Du ser patienten Karin noterar Du direkt att hon inte är systemiskt sjuk. Inget munsår finns heller. På händerna främst på fingrarna ses bilateralt runda, sammanflytande erytematösa förändringar i cm format. Rodnaden är mest markant i kanterna. Ställvis finns en antydan blåsbildning. Centralt små erosioner och en liten tendens till fjällning. Någon klassisk erythema multiforme får Du inte intryck av. Att det bara finns en antydan tillblåsbildning verkar utesluta blåsdermatoserna. Du tycker att eksem skulle kunna vara aktuellt även om något mera behövs för att förklara bilden. Du noterar ett område till på mediala sidan om hö handens ringfinger. På hö ringfingret medialt vätskar sig utslaget från ytliga erosioner. Dessutom finns vesikler samt exkorierade områden med lite krustabildning. Du tycker att det ser ut som ett infekterat (impetiginiserat) eksem. Du tar en bakt odling. Eftersom det finns en tendens till blåsbildning funderar Du ännu mera över en sekundär infektion med en Staph aureus. Du instruerar om baddning med Alsol och helst kalium permanganat penslig eller baddning. Du skriver recept på Heracillin 750mg x2 i 10 dagar för att klara av infektionen samt Betnovat kräm 2 gånger dagligen för eksemet. Patienten får återbesök om en vecka samt instruktion om att höra av sig vid försämring. Odling visar riklig växt av Staphylococcus aureus R för penicillin G men S för oxacillin. När patienten kommer på återbesök är hon nöjd och huden ser fint ut frånsett några små områden med lite rodnad och fjällning. Karin hade böjveckseksem som barn men blev besvärsfri under tonåren. Hon har ingen hösnuva eller astma men har en syster som har det. Under praktikperioder har hon märkt att hon har fått små blåsor på insidan om fingrarna och att hon blivit narig om knogarna speciellt under vinterhalvåret. Hon rider och vet att hon blir lite sämre i händer då hon jobbat lite mera intensivt i stallet. Du föreslår standard epikutantest som utfaller negativt. Du bedömer att hon har ett irritant kontakeksem på basen av en atopi. Karin har inte större risk att utveckla allergiskt kontakteksem än någon annan (snarare mindre risk tack vare en Th2 cytokin miljö hos atopiker). Hon har dock en ökad risk för Typ I allergi och borde uppmärksammas på att hon har en ökad risk för Latex allergi. Hon har stor risk för irritant kontakteksem. Vatten, tvål och andra för händerna påfrestande moment måste minimeras. Mjukgörare anses bra parfymerade varor och andra potentiella allergener borde undvikas. Vid eksem ska lokala kortikosteroider användas på intermittent bas. På fritiden föreligger det också risker för irritant kontakteksem. Vård av småbarn innebär riklig vattenkontakt och utgör en riskfaktor i hemmet såväl som på jobbet. Allt för rikligt Duschande borde undvikas. Tendensen till uttorkning och irritationseksem kommer förmodligen att vara livslång. 7

8 Nr Fråga 2 25 poäng 35-årige Magnus vaknar inte av väckarklockan en morgon. Sambon Lena får skaka honom där han sover sött på sitt vänstra öra. Magnus är mycket konfunderad vid frukostbordet. Lenas röst låter konstig och svag när han håller för vänsterörat. Han känner sig lite ostadig också. Du har säkert fått en vaxpropp säger Lena som är sjuksköterska. Gå till distriktssköterskan på lunchen så kan hon spola bort den.. Magnus är lärare på mellanstadiet och läser noga på Internet, innan han kontaktar distriktssköterskan. Han har flera frågor till henne innan han låter henne spola. Fråga 1 A. Öronvax, var bildas det, vad har det för funktion? B. Vilka risker finns med en öronspolning? C. När får man absolut inte spola örat? 5p 8

9 Nr 35-årige Magnus vaknar inte av väckarklockan en morgon. Sambon Lena får skaka honom där han sover sött på sitt vänstra öra. Magnus är mycket konfunderad vid frukostbordet. Lenas röst låter konstig och svag när han håller för vänsterörat. Han känner sig lite ostadig också. Du har säkert fått en vaxpropp säger Lena som är sjuksköterska. Gå till distriktssköterskan på lunchen så kan hon spola bort den.. Magnus är lärare på mellanstadiet och läser noga på Internet, innan han kontaktar distriktssköterskan. Han har flera frågor till henne innan han låter henne spola. Fråga 1 A. Öronvax, var bildas det, vad har det för funktion? B. Vilka risker finns med en öronspolning? C. När får man absolut inte spola örat? 5p Svar A. Öronvaxet bildas i yttre tredjedelen av hörselgången i anslutning till hår, apokrina körtlar. Vaxet följer med skivepitelsvågen från trumhinnan och inre delarna av hörselgången ut. Vaxet har en vattenavstötande effekt och är bakteriostatiskt och smuts fastnar i det. Således skyddar vaxet örat. Petar man i örat åker en del vax in i inre delarna av hörselgången och kan då inte fraktas ut. En vaxpropp byggs så småningom upp först när den sluter helt tätt i hörselgången påverkar den hörseln. B. Skador kan uppstå av själva sprutan både i hörselgång och på trumhinnan. Vattnet kan orsaka extern otit då man luckrar upp hudlagret och inte får det torrt efteråt. Om det är hål på trumhinnan eller tunna ärr kan man få in vatten i mellanörat som orsakar infektion och rinnande öra (exacerbation av kronisk otit). C. 1 Om patienten tidigare är opererad i örat. 2. Om man inte är säker på att patienten har en hel trumhinna bakom den skymmande vaxproppen Distriktssköterskan frågar honom noga om han haft bekymmer med öronen tidigare, vilket han inte haft, sen tittar hon med otoskop i örat. Hon ser vax som delvis skymmer trumhinnan men ingen egentlig vaxpropp. Hon spolar ändå för säkerhets skull. Magnus blir inte ett dugg bättre i örat, vilket han talar om för sköterskan. Du kanske har vatten innanför trumhinnan säger hon. Jag sätter upp dig för ett besök hos vår distriktsläkare om två veckor. Har det blivit bättre då, så kan Du avbeställa tiden. Efter två veckor har Magnus vant sig vid sin hörselnedsättning, möjligen har den blivit något bättre även om han även har lite nytillkommet tinnitus i örat. Yrseln gick bort första dagen. Han kommer till distriktsläkaren som inte ser något konstigt i örat med ett vanligt otoskop. Hon tar ett hörselprov Se bild 1 (nästa sida) Här får Du tillåtelse att ha sidorna på bordet samtidigt. 9

10 10

11 Nr 35-årige Magnus vaknar inte av väckarklockan en morgon. Sambon Lena får skaka honom där han sover sött på sitt vänstra öra. Magnus är mycket konfunderad vid frukostbordet. Lenas röst låter konstig och svag när han håller för vänsterörat. Han känner sig lite ostadig också. Du har säkert fått en vaxpropp säger Lena som är sjuksköterska. Gå till distriktssköterskan på lunchen så kan hon spola bort den.. Magnus är lärare på mellanstadiet och läser noga på Internet, innan han kontaktar distriktssköterskan. Han har flera frågor till henne innan han låter henne spola. Fråga 1 A. Öronvax, var bildas det, vad har det för funktion? B. Vilka risker finns med en öronspolning? C. När får man absolut inte spola örat? 5p A. Öronvaxet bildas i yttre tredjedelen av hörselgången i anslutning till hår, apokrina körtlar. Vaxet följer med skivepitelsvågen från trumhinnan och inre delarna av hörselgången ut. Vaxet har en vattenavstötande effekt och är bakteriostatiskt och smuts fastnar i det. Således skyddar vaxet örat. Petar man i örat åker en del vax in i inre delarna av hörselgången och kan då inte fraktas ut. En vaxpropp byggs så småningom upp först när den sluter helt tätt i hörselgången påverkar den hörseln. B. Skador kan uppstå av själva sprutan både i hörselgång och på trumhinnan. Vattnet kan orsaka extern otit då man luckrar upp hudlagret och inte får det torrt efteråt. Om det är hål på trumhinnan eller tunna ärr kan man få in vatten i mellanörat som orsakar infektion och rinnande öra (exacerbation av kronisk otit). C. 1 Om patienten tidigare är opererad i örat. 2. Om man inte är säker på att patienten har en hel trumhinna bakom den skymmande vaxproppen Distriktssköterskan frågar honom noga om han haft bekymmer med öronen tidigare, vilket han inte haft, sen tittar hon med otoskop i örat. Hon ser vax som delvis skymmer trumhinnan men ingen egentlig vaxpropp. Hon spolar ändå för säkerhets skull. Magnus blir inte ett Dugg bättre i örat, vilket han talar om för sköterskan. Du kanske har vatten innanför trumhinnan säger hon. Jag sätter upp dig för ett besök hos vår distriktsläkare om två veckor. Har det blivit bättre då, så kan Du avbeställa tiden. Efter två veckor har Magnus vant sig vid sin hörselnedsättning, möjligen har den blivit något bättre även om han även har lite nytillkommet tinnitus i örat. Yrseln gick bort första dagen. Han kommer till distriktsläkaren som inte ser något konstigt i örat med ett vanligt otoskop. Hon tar ett hörselprov Se bild 1 (nästa sida) Fråga 2. Beskriv audiogrammet! Vilka ytterligare undersökningar bör distriktsläkaren göra för att kunna ställa diagnos? Beskriv hur de går till. 5p 11

12 Nr 35-årige Magnus vaknar inte av väckarklockan en morgon. Sambon Lena får skaka honom där han sover sött på sitt vänstra öra. Magnus är mycket konfunderad vid frukostbordet. Lenas röst låter konstig och svag när han håller för vänsterörat. Han känner sig lite ostadig också. Du har säkert fått en vaxpropp säger Lena som är sjuksköterska. Gå till distriktssköterskan på lunchen så kan hon spola bort den.. Magnus är lärare på mellanstadiet och läser noga på Internet, innan han kontaktar distriktssköterskan. Han har flera frågor till henne innan han låter henne spola. Fråga 1 A. Öronvax, var bildas det, vad har det för funktion? B. Vilka risker finns med en öronspolning? C. När får man absolut inte spola örat? 5p A. Öronvaxet bildas i yttre tredjedelen av hörselgången i anslutning till hår, apokrina körtlar. Vaxet följer med skivepitelsvågen från trumhinnan och inre delarna av hörselgången ut. Vaxet har en vattenavstötande effekt och är bakteriostatiskt och smuts fastnar i det. Således skyddar vaxet örat. Petar man i örat åker en del vax in i inre delarna av hörselgången och kan då inte fraktas ut. En vaxpropp byggs så småningom upp först när den sluter helt tätt i hörselgången påverkar den hörseln. B. Skador kan uppstå av själva sprutan både i hörselgång och på trumhinnan. Vattnet kan orsaka extern otit då man luckrar upp hudlagret och inte får det torrt efteråt. Om det är hål på trumhinnan eller tunna ärr kan man få in vatten i mellanörat som orsakar infektion och rinnande öra (exacerbation av kronisk otit). C. 1 Om patienten tidigare är opererad i örat. 2. Om man inte är säker på att patienten har en hel trumhinna bakom den skymmande vaxproppen Distriktssköterskan frågar honom noga om han haft bekymmer med öronen tidigare, vilket han inte haft, sen tittar hon med otoskop i örat. Hon ser vax som delvis skymmer trumhinnan men ingen egentlig vaxpropp. Hon spolar ändå för säkerhets skull. Magnus blir inte ett Dugg bättre i örat, vilket han talar om för sköterskan. Du kanske har vatten innanför trumhinnan säger hon. Jag sätter upp dig för ett besök hos vår distriktsläkare om två veckor. Har det blivit bättre då, så kan Du avbeställa tiden. Efter två veckor har Magnus vant sig vid sin hörselnedsättning, möjligen har den blivit något bättre även om han även har lite nytillkommet tinnitus i örat. Yrseln gick bort första dagen. Han kommer till distriktsläkaren som inte ser något konstigt i örat med ett vanligt otoskop. Hon tar ett hörselprov Se bild 1 (nästa sida) Fråga 2. Beskriv audiogrammet! Vilka ytterligare undersökningar bör distriktsläkaren göra för att kunna ställa diagnos? Beskriv hur de går till. 5p Svar: Du finner en hörselnedsättning på max 65db vid 1000Hz i höger öra med tonmedelvärde för frekvenserna Hz på 50 db. Med stämgafflar skulle man kunna avgöra om det är ett ledningshinder eller en sensorineural hörselnedsättning. Med benledningsmikrofon kan man också få svar. Weber: Stämgaffel 256Hz mitt på huvudet. Ljudet hörs i det sjuka örat om ledningshinder finns och i det friska örat om det är en sensorineural hörselnedsättning. Rinne: Stämgaffeln hörs bättre/längre bakom örat än vid hörselgångens mynning vid ledningshinder, sämre eller inte alls vid sensorineural hörselnedsättning. ( Rinne negativt ). Att studera trumhinnans rörelse genom att använda Sieglés tratt och/eller att göra impedansmätning vore också möjligheter för att ställa diagnosen vätska bakom trumhinnan Distriktsläkaren har inga stämgafflar och inte heller benledningsmikrofon. Hon försöker använda Sieglés tratt men ser ingen rörelse av trumhinnan. Hon drar därför följande slutsats: Ja det var rejält med vätska här bakom! Du får avsvällande och sen skall Du försöka blåsa upp luft i öronen. Magnus droppar näsdroppar och blåser Valsalva utan svårighet, men det har ingen effekt på hans hörsel. Han ringer doktorn efter två veckor och undrar vad han skall göra. Läkaren minns då från sin egen ÖNH-kurs att ensidig otosalpingit hos vuxna kan vara ett farligt tecken så hon föreslår remiss till ÖNH. Fråga 3. Vad är det för farligheter Distriktsläkaren tänker på och vad skriver hon på remissen? 2p 12

13 Nr 2. Om man inte är säker på att patienten har en hel trumhinna bakom den skymmande vaxproppen Distriktssköterskan frågar honom noga om han haft bekymmer med öronen tidigare, vilket han inte haft, sen tittar hon med otoskop i örat. Hon ser vax som delvis skymmer trumhinnan men ingen egentlig vaxpropp. Hon spolar ändå för säkerhets skull. Magnus blir inte ett Dugg bättre i örat, vilket han talar om för sköterskan. Du kanske har vatten innanför trumhinnan säger hon. Jag sätter upp dig för ett besök hos vår distriktsläkare om två veckor. Har det blivit bättre då, så kan Du avbeställa tiden. Efter två veckor har Magnus vant sig vid sin hörselnedsättning, möjligen har den blivit något bättre även om han även har lite nytillkommet tinnitus i örat. Yrseln gick bort första dagen. Han kommer till distriktsläkaren som inte ser något konstigt i örat med ett vanligt otoskop. Hon tar ett hörselprov Se bild 1 (nästa sida) Fråga 2. Beskriv audiogrammet! Vilka ytterligare undersökningar bör distriktsläkaren göra för att kunna ställa diagnos? Beskriv hur de går till. 5p Svar: Du finner en hörselnedsättning på max 65db vid 1000Hz i höger öra med tonmedelvärde för frekvenserna Hz på 50 db. Med stämgafflar skulle man kunna avgöra om det är ett ledningshinder eller en sensorineural hörselnedsättning. Med benledningsmikrofon kan man också få svar. Weber: Stämgaffel 256Hz mitt på huvudet. Ljudet hörs i det sjuka örat om ledningshinder finns och i det friska örat om det är en sensorineural hörselnedsättning. Rinne: Stämgaffeln hörs bättre/längre bakom örat än vid hörselgångens mynning vid ledningshinder, sämre eller inte alls vid sensorineural hörselnedsättning. ( Rinne negativt ). Att studera trumhinnans rörelse genom att använda Sieglés tratt och/ eller att göra impedansmätning vore också möjligheter för att ställa diagnosen vätska bakom trumhinnan Distriktsläkaren har inga stämgafflar och inte heller benledningsmikrofon. Hon försöker använda Sieglés tratt men ser ingen rörelse av trumhinnan. Hon drar därför följande slutsats: Ja det var rejält med vätska här bakom! Du får avsvällande och sen skall Du försöka blåsa upp luft i öronen. Magnus droppar näsdroppar och blåser Valsalva utan svårighet, men det har ingen effekt på hans hörsel. Han ringer doktorn efter två veckor och undrar vad han skall göra. Läkaren minns då från sin egen ÖNH-kurs att ensidig otosalpingit hos vuxna kan vara ett farligt tecken så hon föreslår remiss till ÖNH. Fråga 3. Vad är det för farligheter Distriktsläkaren tänker på och vad skriver hon på remissen? 2p Svar: Ensidig otosalpingit hos vuxna kan orsakas av tumörer i epipharynx, Remiss: 35 årig man med fyra veckors anamnes på högersidig hörselnedsättning. Inga förkylningssymtom men jag kan inte inspektera epifarynx ordentligt. Otosalpingit? Tacksam uteslutning av epifarynxtumör, lymfom eller annan malignitet? Eftersom läkaren skrivit malignitet på remissen får Magnus komma till ÖNH inom en vecka. Under den här veckan börjar han dock tycka att hörseln blivit något bättre trots att han slutar med Valsalva och näsdroppar.. På status hittar ÖNH-läkaren ingenting dvs normala förhållanden i öron och epipharynx.. Nytt audiogram tas med luft och benledning. Se bild 2, (nästa sida) Fråga 4. Hur tolkar Du audiogrammet? 3p Här får Du tillåtelse att ha sidorna på bordet samtidigt. 13

14 14

15 Nr Fråga 2. Beskriv audiogrammet! Vilka ytterligare undersökningar bör distriktsläkaren göra för att kunna ställa diagnos? Beskriv hur de går till. 5p Svar: Du finner en hörselnedsättning på max 65db vid 1000Hz i höger öra med tonmedelvärde för frekvenserna Hz på 50 db. Med stämgafflar skulle man kunna avgöra om det är ett ledningshinder eller en sensorineural hörselnedsättning. Med benledningsmikrofon kan man också få svar. Weber: Stämgaffel 256Hz mitt på huvudet. Ljudet hörs i det sjuka örat om ledningshinder finns och i det friska örat om det är en sensorineural hörselnedsättning. Rinne: Stämgaffeln hörs bättre/längre bakom örat än vid hörselgångens mynning vid ledningshinder, sämre eller inte alls vid sensorineural hörselnedsättning. ( Rinne negativt ). Att studera trumhinnans rörelse genom att använda Sieglés tratt och/ eller att göra impedansmätning vore också möjligheter för att ställa diagnosen vätska bakom trumhinnan Distriktsläkaren har inga stämgafflar och inte heller benledningsmikrofon. Hon försöker använda Sieglés tratt men ser ingen rörelse av trumhinnan. Hon drar därför följande slutsats: Ja det var rejält med vätska här bakom! Du får avsvällande och sen skall Du försöka blåsa upp luft i öronen. Magnus droppar näsdroppar och blåser Valsalva utan svårighet, men det har ingen effekt på hans hörsel. Han ringer doktorn efter två veckor och undrar vad han skall göra. Läkaren minns då från sin egen ÖNH-kurs att ensidig otosalpingit hos vuxna kan vara ett farligt tecken så hon föreslår remiss till ÖNH. Fråga 3. Vad är det för farligheter Distriktsläkaren tänker på och vad skriver hon på remissen? 2p Svar: Ensidig otosalpingit hos vuxna kan orsakas av tumörer i epipharynx, Remiss: 35 årig man med fyra veckors anamnes på högersidig hörselnedsättning. Inga förkylningssymtom men jag kan inte inspektera epifarynx ordentligt. Otosalpingit? Tacksam uteslutning av epifarynxtumör, lymfom eller annan malignitet? Eftersom läkaren skrivit malignitet på remissen får Magnus komma till ÖNH inom en vecka. Under den här veckan börjar han dock tycka att hörseln blivit något bättre trots att han slutar med Valsalva och näsdroppar.. På status hittar ÖNH-läkaren ingenting dvs normala förhållanden i öron och epipharynx.. Nytt audiogram tas med luft och benledning. Se bild 2, (nästa sida) Fråga 4 Hur tolkar Du audiogrammet? 3p Svar. Magnus har en sensorineural hörselnedsättning mellan Hz (det så kallade mellanregistret). Hans tonmedelvärde är nu 35dB. Benledning lika med luftledning visar att det inte finns något ledninghinder dvs han har ingen otosalpingit eller annan trumhinne/mellanöreskada. Fråga 5. Vilken diagnos är det troligast att Magnus har och vilka olika hypoteser finns det för orsaken till denna sjukdom? 4p 15

16 Nr Fråga 2. Beskriv audiogrammet! Vilka ytterligare undersökningar bör distriktsläkaren göra för att kunna ställa diagnos? Beskriv hur de går till. 5p Svar: Du finner en hörselnedsättning på max 65db vid 1000Hz i höger öra med tonmedelvärde för frekvenserna Hz på 50 db. Med stämgafflar skulle man kunna avgöra om det är ett ledningshinder eller en sensorineural hörselnedsättning. Med benledningsmikrofon kan man också få svar. Weber: Stämgaffel 256Hz mitt på huvudet. Ljudet hörs i det sjuka örat om ledningshinder finns och i det friska örat om det är en sensorineural hörselnedsättning. Rinne: Stämgaffeln hörs bättre/längre bakom örat än vid hörselgångens mynning vid ledningshinder, sämre eller inte alls vid sensorineural hörselnedsättning. ( Rinne negativt ). Att studera trumhinnans rörelse genom att använda Sieglés tratt och/ eller att göra impedansmätning vore också möjligheter för att ställa diagnosen vätska bakom trumhinnan Distriktsläkaren har inga stämgafflar och inte heller benledningsmikrofon. Hon försöker använda Sieglés tratt men ser ingen rörelse av trumhinnan. Hon drar därför följande slutsats: Ja det var rejält med vätska här bakom! Du får avsvällande och sen skall Du försöka blåsa upp luft i öronen. Magnus droppar näsdroppar och blåser Valsalva utan svårighet, men det har ingen effekt på hans hörsel. Han ringer doktorn efter två veckor och undrar vad han skall göra. Läkaren minns då från sin egen ÖNH-kurs att ensidig otosalpingit hos vuxna kan vara ett farligt tecken så hon föreslår remiss till ÖNH. Fråga 3. Vad är det för farligheter Distriktsläkaren tänker på och vad skriver hon på remissen? 2p Svar: Ensidig otosalpingit hos vuxna kan orsakas av tumörer i epipharynx, Remiss: 35 årig man med fyra veckors anamnes på högersidig hörselnedsättning. Inga förkylningssymtom men jag kan inte inspektera epifarynx ordentligt. Otosalpingit? Tacksam uteslutning av epifarynxtumör, lymfom eller annan malignitet? Eftersom läkaren skrivit malignitet på remissen får Magnus komma till ÖNH inom en vecka. Under den här veckan börjar han dock tycka att hörseln blivit något bättre trots att han slutar med Valsalva och näsdroppar.. På status hittar ÖNH-läkaren ingenting dvs normala förhållanden i öron och epipharynx.. Nytt audiogram tas med luft och benledning. Se bild 2, (nästa sida) Fråga 4 Hur tolkar Du audiogrammet? 3p Svar 4. Magnus har en sensorineural hörselnedsättning mellan Hz (det så kallade mellanregistret). Hans tonmedelvärde är nu 35dB. Benledning lika med luftledning visar att det inte finns något ledninghinder dvs han har ingen otosalpingit eller annan trumhinne/mellanöreskada. Fråga 5. Vilken diagnos är det troligast att Magnus har och vilka olika hypoteser finns det för orsaken till denna sjukdom? 4p Svar: Magnus har en Plötslig Sensorineural Hörselnedsättning eller Plötslig dövhet som sjukdomen kallas, vilket är en skada i cochlean av okänd genes. Fyra huvudhypoteser om orsaken ligger till grund för olika behandlingsalternativ. 1. Den vaskulära teorin-det är stopp till blodflödet på något sätt, vilket orsakar syrebrist i snäckan (Terapi: blodförtunnande, flödesökande, hyperbar syrgas) 2. Virusteorin (ssk herpesvirus) Terapi Antiviral medicinering i kombination med kortikosteroider 3. Autoimmunteorin. Autoimmunsjukdom med möjligt engagemang av blodkärlen. Terapi:Kortikosteroider och om man får effekt även cytostatika. 4. Membranruptur av runda fönstret. Operation med tätning av eventuella hål. I Sverige idag behandlas ungefär hälften av patienterna med Plötslig Sensorineural Hörselnedsättning med kortikosteroider och hälften får ingen behandling alls. Fråga 6. En viktig differentialdiagnos måste uteslutas. Vilka metoder kan användas för detta? 3p 16

17 Nr Fråga 2. Beskriv audiogrammet! Vilka ytterligare undersökningar bör distriktsläkaren göra för att kunna ställa diagnos? Beskriv hur de går till. 5p Svar: Du finner en hörselnedsättning på max 65db vid 1000Hz i höger öra med tonmedelvärde för frekvenserna Hz på 50 db. Med stämgafflar skulle man kunna avgöra om det är ett ledningshinder eller en sensorineural hörselnedsättning. Med benledningsmikrofon kan man också få svar. Weber: Stämgaffel 256Hz mitt på huvudet. Ljudet hörs i det sjuka örat om ledningshinder finns och i det friska örat om det är en sensorineural hörselnedsättning. Rinne: Stämgaffeln hörs bättre/längre bakom örat än vid hörselgångens mynning vid ledningshinder, sämre eller inte alls vid sensorineural hörselnedsättning. ( Rinne negativt ). Att studera trumhinnans rörelse genom att använda Sieglés tratt och/ eller att göra impedansmätning vore också möjligheter för att ställa diagnosen vätska bakom trumhinnan Distriktsläkaren har inga stämgafflar och inte heller benledningsmikrofon. Hon försöker använda Sieglés tratt men ser ingen rörelse av trumhinnan. Hon drar därför följande slutsats: Ja det var rejält med vätska här bakom! Du får avsvällande och sen skall Du försöka blåsa upp luft i öronen. Magnus droppar näsdroppar och blåser Valsalva utan svårighet, men det har ingen effekt på hans hörsel. Han ringer doktorn efter två veckor och undrar vad han skall göra. Läkaren minns då från sin egen ÖNH-kurs att ensidig otosalpingit hos vuxna kan vara ett farligt tecken så hon föreslår remiss till ÖNH. Fråga 3. Vad är det för farligheter Distriktsläkaren tänker på och vad skriver hon på remissen? 2p Svar: Ensidig otosalpingit hos vuxna kan orsakas av tumörer i epipharynx, Remiss: 35 årig man med fyra veckors anamnes på högersidig hörselnedsättning. Inga förkylningssymtom men jag kan inte inspektera epifarynx ordentligt. Otosalpingit? Tacksam uteslutning av epifarynxtumör, lymfom eller annan malignitet? Eftersom läkaren skrivit malignitet på remissen får Magnus komma till ÖNH inom en vecka. Under den här veckan börjar han dock tycka att hörseln blivit något bättre trots att han slutar med Valsalva och näsdroppar.. På status hittar ÖNH-läkaren ingenting dvs normala förhållanden i öron och epipharynx.. Nytt audiogram tas med luft och benledning. Se bild 2, (nästa sida) Fråga 4 Hur tolkar Du audiogrammet? 3p Svar 4. Magnus har en sensorineural hörselnedsättning mellan Hz (det så kallade mellanregistret). Hans tonmedelvärde är nu 35dB. Benledning lika med luftledning visar att det inte finns något ledninghinder dvs han har ingen otosalpingit eller annan trumhinne/mellanöreskada. Fråga 5. Vilken diagnos är det troligast att Magnus har och vilka olika hypoteser finns det för orsaken till denna sjukdom? 4p Svar: Magnus har en Plötslig Sensorineural Hörselnedsättning eller Plötslig dövhet som sjukdomen kallas, vilket är en skada i cochlean av okänd genes. Fyra huvudhypoteser om orsaken ligger till grund för olika behandlingsalternativ. 5. Den vaskulära teorin-det är stopp till blodflödet på något sätt, vilket orsakar syrebrist i snäckan (Terapi: blodförtunnande, flödesökande, hyperbar syrgas) 6. Virusteorin (ssk herpesvirus) Terapi Antiviral medicinering i kombination med kortikosteroider 7. Autoimmunteorin. Autoimmunsjukdom med möjligt engagemang av blodkärlen. Terapi:Kortikosteroider och om man får effekt även cytostatika. 8. Membranruptur av runda fönstret. Operation med tätning av eventuella hål. I Sverige idag behandlas ungefär hälften av patienterna med Plötslig Sensorineural Hörselnedsättning med kortikosteroider och hälften får ingen behandling alls. Fråga 6. En viktig differentialdiagnos måste uteslutas. Vilka metoder kan användas för detta? 3p Svar. Akusticusneurinom. Med MR enklast om man har det, annars CT. Hjärnstamsaudiometri kan utesluta men om den är patologisk måste man ändå göra MR. Fråga 7. Kommer Magnus hörsel att bli återställd? Vilken behandling skulle Du föreslå? Motivera Ditt svar. 3p 17

18 Nr Fråga 2. Beskriv audiogrammet! Vilka ytterligare undersökningar bör distriktsläkaren göra för att kunna ställa diagnos? Beskriv hur de går till. 5p Svar: Du finner en hörselnedsättning på max 65db vid 1000Hz i höger öra med tonmedelvärde för frekvenserna Hz på 50 db. Med stämgafflar skulle man kunna avgöra om det är ett ledningshinder eller en sensorineural hörselnedsättning. Med benledningsmikrofon kan man också få svar. Weber: Stämgaffel 256Hz mitt på huvudet. Ljudet hörs i det sjuka örat om ledningshinder finns och i det friska örat om det är en sensorineural hörselnedsättning. Rinne: Stämgaffeln hörs bättre/längre bakom örat än vid hörselgångens mynning vid ledningshinder, sämre eller inte alls vid sensorineural hörselnedsättning. ( Rinne negativt ). Att studera trumhinnans rörelse genom att använda Sieglés tratt och/ eller att göra impedansmätning vore också möjligheter för att ställa diagnosen vätska bakom trumhinnan Distriktsläkaren har inga stämgafflar och inte heller benledningsmikrofon. Hon försöker använda Sieglés tratt men ser ingen rörelse av trumhinnan. Hon drar därför följande slutsats: Ja det var rejält med vätska här bakom! Du får avsvällande och sen skall Du försöka blåsa upp luft i öronen. Magnus droppar näsdroppar och blåser Valsalva utan svårighet, men det har ingen effekt på hans hörsel. Han ringer doktorn efter två veckor och undrar vad han skall göra. Läkaren minns då från sin egen ÖNH-kurs att ensidig otosalpingit hos vuxna kan vara ett farligt tecken så hon föreslår remiss till ÖNH. Fråga 3. Vad är det för farligheter Distriktsläkaren tänker på och vad skriver hon på remissen? 2p Svar: Ensidig otosalpingit hos vuxna kan orsakas av tumörer i epipharynx, Remiss: 35 årig man med fyra veckors anamnes på högersidig hörselnedsättning. Inga förkylningssymtom men jag kan inte inspektera epifarynx ordentligt. Otosalpingit? Tacksam uteslutning av epifarynxtumör, lymfom eller annan malignitet? Eftersom läkaren skrivit malignitet på remissen får Magnus komma till ÖNH inom en vecka. Under den här veckan börjar han dock tycka att hörseln blivit något bättre trots att han slutar med Valsalva och näsdroppar.. På status hittar ÖNH-läkaren ingenting dvs normala förhållanden i öron och epipharynx.. Nytt audiogram tas med luft och benledning. Se bild 2, (nästa sida) Fråga 4 Hur tolkar Du audiogrammet? 3p Svar 4. Magnus har en sensorineural hörselnedsättning mellan Hz (det så kallade mellanregistret). Hans tonmedelvärde är nu 35dB. Benledning lika med luftledning visar att det inte finns något ledninghinder dvs han har ingen otosalpingit eller annan trumhinne/mellanöreskada. Fråga 5. Vilken diagnos är det troligast att Magnus har och vilka olika hypoteser finns det för orsaken till denna sjukdom? 4p Svar: Magnus har en Plötslig Sensorineural Hörselnedsättning eller Plötslig dövhet som sjukdomen kallas, vilket är en skada i cochlean av okänd genes. Fyra huvudhypoteser om orsaken ligger till grund för olika behandlingsalternativ. 9. Den vaskulära teorin-det är stopp till blodflödet på något sätt, vilket orsakar syrebrist i snäckan (Terapi: blodförtunnande, flödesökande, hyperbar syrgas) 10. Virusteorin (ssk herpesvirus) Terapi Antiviral medicinering i kombination med kortikosteroider 11. Autoimmunteorin. Autoimmunsjukdom med möjligt engagemang av blodkärlen. Terapi:Kortikosteroider och om man får effekt även cytostatika. 12. Membranruptur av runda fönstret. Operation med tätning av eventuella hål. I Sverige idag behandlas ungefär hälften av patienterna med Plötslig Sensorineural Hörselnedsättning med kortikosteroider och hälften får ingen behandling alls. Fråga 6. En viktig differentialdiagnos måste uteslutas. Vilka metoder kan användas för detta? 3p Svar. Akusticusneurinom. Med MR enklast om man har det, annars CT. Hjärnstamsaudiometri kan utesluta men om den är patologisk måste man ändå göra MR Fråga 7. Kommer Magnus hörsel att bli återställd? Vilken behandling skulle Du föreslå? Motivera Ditt svar. 3p Svar. En tredjedel blir helt bra, en tredjedel förbättrade och en tredjedel får kvarstående besvärlig hörselnedsättning. Empiriskt vet man att de flesta yngre som har sin hörselnedsättning i mellanregistret, som Magnus har, blir helt bra. Han hade ju dessutom redan förbättrats en hel del. Att börja behandla efter 1 månad är inte indicerat, särskilt inte på någon som spontant förbättrats. Han blir troligen helt återställd utan någon ytterligare åtgärd. Fråga 8. Mb Meniere är en annan sjukdom som också ger hörselnedsättning, yrsel och tinnitus. Diskutera dessa symtom utifrån Magnus sjukhistoria och argumentera varför Magnus inte har mb Meniere, 4p 18

19 Nr Svar. Hörselnedsättningen vid MbMeniere har sin största hörselförlust i basen, med en uppåtgående kurva. Magnus hade sitt minimum i mitten av audiogrammets frekvenser. Yrseln är det mest dominerande vid Mb Meniere med häftiga attacker på upp till några timmars varaktighet. Magnus hade enbart lite ostadighet första dagen. Tinnitus är ofta mycket starkt vid Mb Meniere, särskilt före yrselattackerna. Hos Magnus varierade det och blev aldrig väldigt besvärande. Hos Meinerepatienter finns ofta en tryckkänsla i örat vilket Magnus inte hade. 19

20 Nr Fråga 3 30 poäng Du är medicinjour på Hudiksvalls lasarett och en eftermiddag inkommer Birgitta 69 år med några dagars anamnes på hög feber, frossa och andningskorrelerad bröstsmärta basalt höger sida. Hon är rel. opåverkad och kan redogöra för sin sjukhistoria. Birgitta har kräkts upprepade gånger och har lite hosta, men förnekar symptom från tarm eller urinvägar. Ur status: Diskreta rassel basalt bilat på lungorna, lätt Dunköm hö flank, normalt bltr. Fråga 1: Du misstänker förstås sepsis utgången från ett par alternativa organ vilka? Motivera Ditt svar (2p) 20

21 Nr Du är medicinjour på Hudiksvalls lasarett och en eftermiddag inkommer Birgitta 69 år med några dagars anamnes på hög feber, frossa och andningskorrelerad bröstsmärta basalt höger sida. Hon är rel opåverkad och kan redogöra för sin sjukhistoria. Birgitta har kräkts upprepade gånger och har lite hosta, men förnekar symptom från tarm eller urinvägar. Ur status: Diskreta rassel basalt bilat på lungorna, lätt Dunköm hö flank, normalt bltr. Fråga 1: Du misstänker förstås sepsis utgången från ett par alternativa organ vilka? Motivera ditt svar Svar 1: alt 1: Lungor dvs (pleura)-pneumoni pga andningskorrelerad bröstsmärta och rassel vid lungauskultation, alt 2: Pyelonefrit dvs urosepsis pga Dunkömhet höger flank. Du får svar på blodprover som visar CRP 250, leukocytos, lätt sänkta trombocyter. Fråga 2: a Vilka två åtgärder vidtar Du för att bekräfta/utesluta misstanken om pneumoni respektive pyelonefrit/urosepsis? (2p). b. Hur tolkar Du svaret på sänkta trombocyter? (2p) 21

22 Nr Du är medicinjour på Hudiksvalls lasarett och en eftermiddag inkommer Birgitta 69 år med några dagars anamnes på hög feber, frossa och andningskorrelerad bröstsmärta basalt höger sida. Hon är rel opåverkad och kan redogöra för sin sjukhistoria. Birgitta har kräkts upprepade gånger och har lite hosta, men förnekar symptom från tarm eller urinvägar. Ur status: Diskreta rassel basalt bilat på lungorna, lätt Dunköm hö flank, normalt bltr. Fråga 1: Du misstänker förstås sepsis utgången från ett par alternativa organ vilka? Motivera ditt svar Svar Fråga 1: alt 1: Lungor dvs (pleura)-pneumoni pga andningskorrelerad bröstsmärta och rassel vid lungauskultation, alt 2: Pyelonefrit dvs urosepsis pga Dunkömhet höger flank. Du får svar på blodprover som visar CRP 250, leukocytos, lätt sänkta trombocyter. Fråga 2: a Vilka två åtgärder vidtar Du för att bekräfta/utesluta misstanken om pneumoni respektive pyelonefrit/urosepsis? (2p). b. Hur tolkar Du svaret på sänkta trombocyter? (2p) Svar Fråga: 2 a. Pulmrtg, urinstatus + Nitur. b. Sannolikt tecken på DIC (dissiminerad intravasal koagulation) med trombocytkonsumtion Lungrtg är normal men urinstatus patologiskt med kraftig leukocyturi och positivt Nitur. Du undersöker patienten på nytt och hon är då kraftigt Dunköm höger flank. Det har nu gått fyra timmar sedan patienten kom till akutmottagningen och den erfarna sköterskan som Du jobbar med undrar om Du skall göra alla undersökningar på patienten innan Du skall ordinera antibiotika som ändå alltid blir Zinacef enligt sköterskan. Fråga 3: a. Vad svarar Du sköterskan? 1p. b. Vad blir Din antibiotikaordination och vilka potentiella etiologiska agens täcker Du med den behandlingen? 3p. c. Ange preparatet/ens verkningsmekanism samt om man uppnår dosberoende eller icke dosberoende avdödning? 3p. 22

23 Nr Du är medicinjour på Hudiksvalls lasarett och en eftermiddag inkommer Birgitta 69 år med några dagars anamnes på hög feber, frossa och andningskorrelerad bröstsmärta basalt höger sida. Hon är rel opåverkad och kan redogöra för sin sjukhistoria. Birgitta har kräkts upprepade gånger och har lite hosta, men förnekar symptom från tarm eller urinvägar. Ur status: Diskreta rassel basalt bilat på lungorna, lätt Dunköm hö flank, normalt bltr. Fråga 1:Du misstänker förstås sepsis utgången från ett par alternativa organ vilka? Motivera ditt svar Svar Fråga 1: alt 1: Lungor dvs (pleura)-pneumoni pga andningskorrelerad bröstsmärta och rassel vid lungauskultation, alt 2: Pyelonefrit dvs urosepsis pga Dunkömhet höger flank. Du får svar på blodprover som visar CRP 250, leukocytos, lätt sänkta trombocyter. Fråga 2: a Vilka två åtgärder vidtar Du för att bekräfta/utesluta misstanken om pneumoni respektive pyelonefrit/urosepsis? (2p). b. Hur tolkar Du svaret på sänkta trombocyter? (2p) Svar Fråga 2 a. Pulmrtg, urinstatus + Nitur. b. Sannolikt tecken på DIC (dissiminerad intravasal koagulation) med trombocytkonsumtion Lungrtg är normal men urinstatus patologiskt med kraftig leukocyturi och positivt Nitur. Du undersöker patienten pånytt och hon är då kraftigt Dunköm höger flank. Det har nu gått fyra timmar sedan patienten kom till akutmottagningen och den erfarna sköterskan som Du jobbar med undrar om Du skall göra alla undersökningar på patienten innan Du skall ordinera antibiotika som ändå alltid blir Zinacef enligt sköterskan. Fråga 3: a. Vad svarar Du sköterskan? 2p. b. Vad blir Din antibiotikaordination och vilka och vilka potentiella etiologiska agens täcker Du med den behandlingen? 3p. c. Ange preparatet/ens verkningsmekanism samt om man man uppnår dosberoende eller icke dosberoende avdödning? 3p. Svar: Fråga 3 a: Ursäkta, om det tagit tid men Du har rätt i att snabb korrekt antibiotika är viktigt för att förhindra septisk shock som har hög mortalitet. b,c. Claforan (cefotaxim) 2 g i startdos (E. coli, Klebsiella, inbindning till penicillin bindande proteiner ger lys, icke dosberoende avdödning) + 1 skott (engångsdos) aminoglykosiden Nebcina (tobramycin) (E.coli, Klebsiella, proteinsynteshämmare, dosberoende avdödning). Du har nu fått svar på kreatinin som är kraftigt förhöjt 818 umol/l, men normala elektrolyter. Enl. gammal journal habituellt kreatinin på 180. Patienten inlägges på vanlig vårdavdelning och ordineras cefotaxim 2g x liter Ringer- acetat under resten av dygnet och nytt elektrolytstatus på morgonen. Fråga 4. Vilken åtgärd vidtar Du med tanke på det höga kreatininet och statusfyndet i hö flank? Varför är det bråttom? Motivera! 2p. 23